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医師を同じ尺度で議論して良いものでしょうか

医療現場に働き方改革の波
勤務医の残業、平均年850時間超 サービス低下も 安心守れるか

命を救うためなら長時間労働は当たり前。そんな医師の世界に働き方改革が及んでいる。今国会に提出予定の働き方改革法案では医師にも時間外労働の上限を設ける。働き過ぎ防止は大切だが、医師の残業削減に取り組む病院では、外来診療の削減などサービスの低下も見られる。安心できる医療体制と医師の働き方改革は両立できるのか。

当直医がみとる
「なぜ主治医が最期に立ち会ってくれなかったのか」。聖路加国際病院(東京・中央)に亡くなった患者の家族から手紙が届いた。終末期で、容体の急変時に主治医は非番。当直医がみとった。
夜でも主治医を呼び出していたのを2016年、当直医が対応するよう改めた。主治医の残業削減のためだ。処置に落ち度はなかったが「主治医と最期を」との家族の願いはかなわなかった。
同病院は16年6月、労働基準監督署の立ち入り調査を受けた。医師の残業時間が長すぎるとの指摘を受け、主治医制の見直しのほか、17年6月には土曜の外来診療を34科から14科に減らした。
医師1人当たりの平均残業時間は月100時間弱から40時間前後に半減。ただ福井次矢院長の顔は暗い。「サービス低下で迷惑をかけている」

働き方改革法案の一つ、労基法改正案の目玉は時間外労働への上限規制導入だ。
事実上青天井なのを年720時間以内とする。法案通り成立すると施行は19年4月。医師は5年の猶予期間があるが、24年4月以降は上限規制が適用される。
厚生労働省によると病院常勤医は週平均56時間28分働く。所定労働を週40時間で換算すると、時間外労働は年850時間超。労基署の定期監督結果では、医療保健業の労働時間違反率は16年で36%と全体平均の21%を上回り、多くの病院が対策を迫られる。
「運営難に陥る病院が続出し妊婦の4分の1が出産場所を失う」。日本産婦人科医会常務理事の中井章人医師は訴える。
法案を順守した場合の影響を試算した。産婦人科医が不足し、約千カ所ある母子医療センターと一般病院の半数が維持できなくなる。「出産はいつ起こるか分からず、労働時間管理が難しい。慎重に進めないと医療崩壊につながる」
聖路加国際病院の福井院長は縦割り行政にも疑問を抱く。
医師法は医師に診療を拒んではいけない「応召義務」を定める。残業時間の上限を設けた場合、診療すれば労働超過で労基法違反となり、患者の求めを断れば医師法違反になる事態も生じうる。「行政に問うても明確な返答がない」
厚労省の有識者検討会は2月、緊急取り組み策をまとめた。柱の一つは業務移管だ。医師の業務の一部を他の医療職に任せる。専門教育を修了した「診療看護師」などが担い手候補だ。

過剰な権利意識
東京ベイ・浦安市川医療センター(千葉県浦安市)は医師の負担軽減のため6人の診療看護師を置く。その一人、重冨杏子さんは「患者への投薬の用量を決められるなど裁量が大きい」と話す。
課題は大学院で2年学ぶ必要があるなど、養成に時間がかかること。育成コストと時間を考慮すると急増は見込めない。
サービス低下を覚悟で診療体制を見直しても、患者や家族の事情が壁になる例も出ている。
「手術や病状の説明は原則、平日8時30分~17時に限ります」。諏訪赤十字病院(長野県諏訪市)は17年12月、注意書きを張り出した。患者や家族の都合で医師が夜間や土日に時間を割くのをやめた。だが夜間や土日の説明は今も約3割残る。
近郊は高齢世帯が増え、子供と離れて暮らす患者も多い。老いた親が心配でも遠方に住む子供は仕事で平日昼間に来院できない。そんな地域特性から原則を貫けない。
病院が医師を増やせば問題は解決する。ただ病院経営は医療保険制度の上に成り立っており、コスト増はいずれ保険料を払う国民に跳ね返る。
緊急性のない救急外来の利用は控え、総合病院とかかりつけ医を使い分ける。いついかなるときも医療は受けられるもの――。過剰な権利意識を私たちが見直すことが解決の糸口かもしれない。

(日経新聞)



医師を同じ尺度で議論して良いものでしょうか。また、開業医は蚊帳の外です。
by kura0412 | 2018-03-30 09:11 | 医療政策全般 | Comments(0)

Fラン歯学部

Fラン歯・薬学部バカ高学費でも食えない

卒業後に国家試験を取得すれば十分に安定した収入が見込まれる歯学部・薬学部の学生。ところが、昨今は“定員割れ校”や“Fラン校”の存在が指摘され、高い学費を投入したにもかかわらず国家試験に合格できない学生も多い。「歯科医師、薬剤師の数が過剰でいずれ食べていけなくなる者が出るリスクもある」と医師の筒井冨美氏は語る。獣医学部を含む医療系ライセンス学部の将来展望やいかに――。

30倍の人気 加計学園・獣医学部の学生の「暗雲」
3月に入り、2018年の医療系国家試験の合格発表があった。
●医師国家試験の合格率は90.1%、学校別合格率は77~99%
●歯科医師国家試験の合格率は64.5%、学校別合格率は24~95%
●獣医師国家試験の合格率は88.3%、学校別新卒者合格率は94~100%
(薬剤師国家試験の発表は3月27日)

2018年2月、大騒動の末に認可された、岡山理科大学獣医学部(愛媛県今治市)の初年度一般入試が行われた。いわゆるモリカケ騒動の加計学園のほうである。「利権まみれの田舎の私大」「どうせFランでしょ」といった下馬評をよそに、推薦入試が約30倍、一般入試が21.5倍という超人気ぶりだった。
マンガ『動物のお医者さん』の大ヒットや、近年の資格取得の実学志向を反映して、獣医学科の人気は高く、国公立大学だとセンター試験の得点率が80%以上でないと合格できない難関である(センター試験全体の平均は例年60%強、医学部は85%程度と言われる)。
私大でも6年間で1200万~1500万円という高額の学費にもかかわらず偏差値60以上のまま高止まりしており、岡山理科大獣医学部の入試偏差値も同レベルになると予想されている。
獣医学部は30年以上の間、政策的によって毎年の国内総定員を930名に固定されてきた。文部科学省も農林水産省も長らく「獣医の中でも家畜臨床や公衆衛生分野は人手不足が深刻だが、都市部の小動物臨床(いわゆるペット用動物病院)は余っている」として「総数は足りている」「偏在しているだけなので定員増は不必要」という判断で、学生数を抑制していた。獣医師界も定員抑制政策に協力しており、獣医学部の新設についても2010年に日本獣医師会として公式に反対声明を出している。

▼「偏差値60」でも高待遇の職はない可能性大
しかし、加計学園獣医学部の入試倍率を見る限り、少なくとも獣医師を目指す若者にとって930名は少なすぎであり、受験生にとっては朗報だったと言えよう。とはいえ、難関入試を突破したからと言って、卒業後も前途洋々かというとそうではない。
愛媛県に開設されたのは「獣医学部のない四国に新設すれば、四国の獣医が増えるから」と説明されているが、「地方に医大を作っても、医者の待遇が悪ければ卒業後に(都市部へ)去ってしまう」ことは、医学部(医師)ですでに証明されている。地方の獣医師不足も同様であり、偏差値60以上の難関大修士を卒業して国家資格を持った若者がわざわざ赴任したくなるような待遇の仕事が不足したままなのである。
せっかく獣医師免許を持っているのに、ITや商社など好待遇の他分野に就職するケースも目立つ(特に東京大学の学生)。また、犬猫の飼育頭数は日本の15歳未満の人口を優に超え、都市部のペットクリニックは大変盛業中である。動物眼科専門クリニックや、犬の心臓手術を行う病院からフリーランス獣医麻酔科医まで、近年めざましい発展を遂げており、若い獣医師を惹きつけることは想像に難くない。
四国の家畜臨床や公衆衛生の関係者は、獣医学部が新設されたことに安住せず、若手獣医師が長期的に就職したくなる「待遇」を、是非とも今後6年間のうちに整備していただきたいと思う。

総学費1億でも歯科医師国家試験に不合格のFラン【歯学部】
医学部の人気ぶりとそれに伴う受験の難化はすでに広く知られている(中流家庭でも余裕「医学部入学」の奥の手)。ここでは、主に歯学部、特に私大歯学部について述べる。
日本歯科医師会は2014年の時点で「歯科医師需給問題の経緯と今後への見解」を公表し、「新規歯科医師数は年1500人程度が上限」と主張している。だが2017年度の歯学部の定員総数は約2500人だ。すでに過剰感があり、「5人に1人は年収300万以下」といった報道も多い。
こうした歯科医師過剰問題を受けて、文部科学省は歯学部定員をピーク時の約3400人から現在の2500人に減らしたが、削減したのは主に国公立大であり、総学費2000万~4000万円の私立歯科大における定員削減は大学経営に直結するために進まなかった。
そこで厚生労働省は“出口調整”することにした。すなわち国家試験を難化させることで過剰問題に対応したのだ。歯科医師国家試験は2003年の合格率91.4%をピークに難化の一途をたどり、ここ数年間の合格率は63~65%で推移している。

▼Fラン歯大 1年次は「ノートのとり方」から学ぶ
国家試験合格率は公表され、大学の格付けや人気に直結するため、どの私立歯科大学も必死で合格率の数字を上げる対策をしている。例えば、明らかに合格しそうにない学生を留年・休学・卒業保留などの手段で母数から排除するのだ。その結果、「浪人、留年、卒業保留、国家試験浪人を繰り返して、計1億円近くの学費を使ったのに無職のまま三十路に突入」するような悲惨なケースが、下位私大では多数発生している。
しかも、歯科大の場合、卒業したものの国家試験に合格できない学生が選択できる別の進路が極めて少なく、社会の眼も厳しい。
現在も複数校存在する国家試験合格率4割未満と囁かれる「定員割れ校」「Fラン歯大」は、「初年度1000万円+毎年500万円」の学費を払えば(事実上)誰でも入学できるといわれる。1年次のカリキュラムは「一次方程式」「ノートの採り方」のような授業で始まり、ストレートで6年制になれる確率は半分、最終学年を1回で終了できる確率はさらに半分なのだそうだ。たとえば、国家試験合格率24%のある歯大は、「入学定員96名、新卒受験者25名、合格者9名」という結果だったが、受験者が一定数いるからか今のところ閉校の動きはない。

薬剤師過剰なのに粗製乱造で凋落する私大薬学部【薬学部】
薬学部は、同じくライセンス系の6年制学部なのに、なかなか新設されない獣医学部と異なり、あちこちに増え続けている。特に私立薬学部は、2003年からの6年間で29校から57校と、ほとんど倍増した。また、2006年から4年制から6年制になったこともあり、私立薬科大の総学費は900万~1400万円と高騰している。
その結果、薬学部の中には「定員割れ校」「Fラン薬科大」「薬剤師国家試験合格率4割未満」「6年間ストレート合格率2割未満」と囁かれる学校が出現している。
しかしながら文科省はさらに薬学部を増やすつもりらしく、2018年4月には山口東京理科大学薬学部が開設予定であり、2019年には岐阜医療科学大薬学部が、2021年には和歌山県立医大薬学部が開設準備中である。
医師不足や医師集団辞職のニュースは今なお見かけるが、薬剤師不足を訴えるニュースは少ない。しかし、「総数は足りている、偏在しているだけ」という医学部や獣医学部で繰り返された行政の言い訳は、なぜか薬学部に関してはなかった。
厚労省は「医者を増やし過ぎると医療費が増加する」と警告するが、「薬剤師を増やし過ぎるのも医療費を増やす」という主張はしない。調剤費の総額(医療費に占める割合)は、2000年の2.8兆円(9.5%)から2016年の7.5兆円(18%)と、急増しているのにもかかわらず……である。
現在も、薬剤師の求人そのものは非常に活況である。医療用医薬品(いわゆる処方箋薬)は、薬剤師による対面販売が法律で義務化されているからである。また、厚労省は医薬分業を推進しており、薬局の数は増加の一途で、今やコンビニの店舗数よりも多くなり、それらが全て薬剤師を必要としているからである。
対面販売は、「薬剤師が対面で薬の説明をしてくれる」「複数の病院からもらった薬を、かかりつけ薬局で過剰投薬にならないようチェックする」「薬害を予防する」といったメリットが公にはアピールされている。
しかし「説明がかえって鬱陶しい」「(体調が悪く、薬局までの)移動がしんどい、昔みたいに病院で薬をもらいたい」「調剤って単なる袋詰め」「そもそも薬害は院外薬局だから防止できるものではない」といった反論も少なくない。

▼やっと薬剤師免許を取得しても、職を得られない可能性
薬剤師求人の活況とは、本質的な不足というよりも、医薬分業や通信販売禁止などの規制によって人為的に需要過多になっている要因が大きい。2018年の診療報酬改定では、特に大規模薬局に厳しい調剤報酬の引き下げが行われ、現在のような大手薬局チェーンの盛業が長くないことが示唆された。今後、オンライン説明や薬品ネット通販が解禁されることになれば、その需給バランスが一気に崩れることが予想できる。
つまり、せっかく高額な学費を払い薬学部で学び、薬剤師免許を取得しても、職を得られなかったり追われたりして、食っていけない者が大量生産される可能性があるということだ。もっと言えば、粗製乱造の薬学部に合格したものの、卒業できず、親が捻出するお金はドブに捨てられたのも同然となることさえある。
獣医学部一校で、あんなにうるさい野党やマスコミも、今後の破綻が懸念されるFラン薬科大や歯科大についての責任を追及する動きはなさそうだ。

「次に大量閉校するのは薬科大ではないか」
獣医学部は入試段階では大人気だが、合格後の就職先は公務員獣医師など比較的安定はしているものの高収入とは言い難い。
私立歯科大は人気凋落を反映してか、全体的な学費値下げや奨学金制度を設けて挽回をはかる動きが目立つ。職人的な仕事が多いので、ITに置き換わるリスクは内科医師よりも少ないだろう。国家試験を突破できる基礎学力があり手先が器用な学生には、世間で思われているよりも将来は明るいかもしれない。
薬科大はすでに過剰の兆しがあるにもかかわらず、さらなる新設が控えている。合格後の待遇は今のところ安定しているが、医療のIT化や社会保障費の見直しが進めば、近い将来に調剤費も大ナタが振るわれるだろう。
医療系ではないが、2000年代のピーク時に74校あった法科大学院はその後、半数近くが閉校した。次に大量閉校するのは薬科大ではないかと、筆者は推測している。好きで選ぶならばよいが、単に「安定して給料もよさそう」という理由での薬科大進学は、今後はあまりお勧めできないのが筆者の見解である。

(PRESIDENT ONLINE)



他の学部は別として歯学部に関してはこのような話を聞くことがあります。数字だけの語呂合わせ?の感じもしています。
by kura0412 | 2018-03-27 08:45 | 歯科 | Comments(0)

リビングウィル」、ACP

終末期医療あり方提言 厚労省会議、情報サイト開設など

厚生労働省の有識者会議は23日、終末期の医療のあり方について、延命治療を受けるかどうかなどを患者や家族、医師らが繰り返し話し合うことが重要とした報告書を大筋で了承した。国に対して情報サイトの開設を提言。企業には社員の退職時などに啓発を行うよう求めた。
厚労省の2017年度の調査では、終末期に望む医療をまとめる「事前指示書」の作成率は8.1%にとどまった。報告書では家族らが話し合うことが「生活に浸透することが必要」と強調した。
報告書は国に対して情報サイトの開設のほか、患者が家族や医師らと事前に繰り返し話し合う「アドバンス・ケア・プランニング(ACP)」の国民になじみやすい名称の検討を提言した。
民間企業・団体に対しては、社員が介護休業を取得したり退職したりする際に、親と終末期の過ごし方を話し合うことの重要性を説明するセミナーの開催などを求めた。

(日経新聞)



終末期については、リビングウィル、ACP(アドバンス・ケア・プランニング)など聞きなれない言葉が出始めてきていますが、終末期の方針決定の中に歯科医師が入らないで良いのでしょうか?
by kura0412 | 2018-03-26 15:39 | 歯科医療政策 | Comments(0)

歯学部にも臨床実習の新たな規定も?

医学生の臨床実習を明示 大学ごとのばらつき解消
厚労省、研修医の質高める狙い

厚生労働省は医学部の学生が臨床実習の際にできる「医行為」の内容を見直す。
学部段階で経験することが望ましい診察、治療などの内容を明示し、実習への導入を促して質の高い医師の養成につなげる。現状では実習メニューなどが大学によって異なり、研修医が独り立ちするまでに時間がかかる一因になっていると指摘されていた。

医行為は、医師の医学的判断や技術なしに行うと人体に危害を及ぼす恐れのある行為。厚労省は3月末までに各大学の臨床実習の内容などを調査して課題を洗い出し、具体的にどんな医行為を実習中に経験させるのが適当か検討する。
医学生は6年間の学部教育で講義や臨床実習などを受け、国家試験で医師免許の取得をめざす。取得後は大学病院などで研修医として臨床研修などを受ける仕組みで、医学部にいる間に基本的な医療技術や経験を身に付けることが求められる。
とくに医師不足が深刻な地方の医療機関は、地域間の医師の偏在が大きくなる中、研修医を即戦力として活用している。
ただ、学部での臨床実習の内容は明確に定められていないため大学によって期間などにばらつきがある。医学生が実習中に患者を傷つけた場合には賠償責任などが発生する。このため臨床実習で医行為をほとんどさせず、見学にとどめる医学部もあるという。
十分な臨床経験を積んでいないと、卒業後の臨床研修で指導医が改めて一から教育する必要があり、ただちに医療現場の戦力となることが難しい。こうした課題を踏まえ、同省は医学部で経験すべき医行為を明確に定めることにした。

具体的には、臨床実習で許される医行為を例示した旧厚生省の検討委員会の最終報告書を改訂する。1991年にまとめられた「前川リポート」と呼ばれる報告書で、医学生が行う医行為を「実施が許容されるもの」「状況によって許容されるもの」「介助または見学にとどめるもの」の3つに分類。見直しでは、こうした表現を再検討する。
「許容される」を「実施すべき」「実施が望ましい」などと改め、臨床実習への導入を促すと同時に、実習内容の共通化をめざす。厚労省の担当者は「医学生の医行為を明確化して臨床実習の充実につなげ、医師の質向上などにつなげたい」と話している。

(日経新聞)




国試の合格発表があり64.5%とおこと。新たに2039名の歯科医師が誕生しました。聞くところ最近は実習を減らして予備校化している大学もあるとのこと。当然歯学部においてもこの記事のように病院実習の新たな規定が定まれるかはずです。研修制度と相まって、どんな動きになるのでしょうか。
by kura0412 | 2018-03-20 11:20 | 歯科医療政策 | Comments(0)

官庁の雄・財務省解体も考えられる大事件に

森友問題「理財局の単独犯行」では説明がつかない3つの疑問

野党やメディアが連日大々的に森友問題を追及し続けていますが、野党の政治家や識者の発言、さらには報道ぶりを見ていると、霞が関で20年働いた経験からはちょっとズレているというか、大事な論点を見逃してしまっているのではないかと感じます。そこで今回は、元官僚の経験から感じている本質的な疑問を通じて、森友問題の真相を考えてみたいと思います。

野党やメディアの追求は表層的すぎないか
野党やメディアは、朝日新聞が決裁文書の改ざん疑惑を報じて以降、特に財務省が改ざんを認めた後は、“誰が、なぜ、公文書の改ざんを行ったのか”という点を追及し続けています。
もちろん、この点について追及することは大事です。“誰が”については、財務省の公式見解では佐川氏を筆頭に理財局の官僚がやったとなっていますが、もし大臣官房(=財務省の中枢)も関与していたら財務省という組織全体の責任になりますし、また万が一にも麻生大臣か官邸が了解していたとしたら、政治の責任に直結します。
また、“なぜ”については、財務省の公式見解では“佐川氏の国会答弁に平仄を合わせるために改ざんが行われた”となっていますが、もし政治への忖度などそれ以外の要素が大きかったら、責任の所在も当然変わってきます。
ちなみに、“誰が”という点に関して、“官僚は真面目だし自分の判断で公文書を改ざんできるような度胸はない、従って政治家が関与したはずだ”という趣旨の発言をしている政治家や元官僚がいますが、これは間違っていると思います。むしろ逆で、自己保身と組織防衛が行動原理の官僚は、バレないと思えば何でもやります。かつ、一定期間いるだけの大臣(=政治家)に、組織にとって致命傷となりかねないヤバいことを話すはずがありません。そうした官僚の行動は、小泉政権で大臣秘書官を務めていた頃に何度も見てきました。
それはともかく、“誰が”“なぜ”を追及することはもちろん大事ですが、それだけで疑惑の真相を本当に解明できるでしょうか。私は、自分自身が20年官僚として霞が関で働き、特に金融担当大臣秘書官として財務官僚の凄さを目の当たりにしてきた経験から、以下の3つの本質的な疑問を解明することが不可欠であり、それなしには疑惑の全貌は明らかにならないのではないかと考えています。

森友問題を巡る3つの本質的な疑問
一つ目の疑問は、私自身が改ざん前の決裁文書に目を通した際に感じたことですが、なぜ決裁文書を改ざんせずにそのまま公開しなかったのか、なぜあれほどまでに大規模な改ざんをしたのか、ということです。
改ざん前のオリジナルの決裁文書のままでも、疑惑を裏付けるような決定的な内容があったとはとても思えませんので、改ざんせずに公表したとしても、財務官僚の優秀な頭脳(=理屈や言い逃れを考える能力)をもってすれば、十分に国会審議やメディアの追及を切り抜けられたはずです。
麻生大臣は、佐川氏の国会答弁に平仄を合わせるためと説明していますが、仮にそうだとしても、文書を見る限り300ヵ所近くという異常な分量を削除しなくても十分に対応できたはずであることを考えると、なぜそのような過剰反応をする必要があったのか、まったく理解できません。

次に、この一つ目の疑問の延長として湧き上がってくる二つ目の疑問は、そもそもなぜ佐川氏は事実と違う国会答弁をしたのかということです。仮に事実に基づく答弁をすることとした場合でも、やましいことは何もなかったと答弁することは十分にできたはずだからです。

そして、三つ目の疑問は、これもそもそも論になりますが、財務省は日本で最高の頭脳が集まった場所であり、かつ他の省庁とまったく異なり、一糸乱れぬ統制が取れた軍隊のような組織であるにもかかわらず、なぜ“完全犯罪”(=完璧な答弁を用意する、改ざんするなら元の文書を物理的にもデータ的にも完全に消去するなど)ができなかったのか、ということです。その延長としては、なぜ組織防衛と自己保身に長けた軍隊組織なのに、情報が外部(朝日新聞)に流出したのかという点も気になります。

「理財局がやった」では3つの疑問は解消されない
この3つの疑問に答える一つの仮説は、財務省の公式見解である“理財局単独犯”説です。
確かに、大臣官房も含め財務省の組織全体で対応していたら、もっと賢い対応をしたのではないかと推測できます。一部の識者が主張しているように、国会対応のドタバタの中で、佐川氏が決裁文書の内容や詳しい経緯などを十分に把握せずに答弁してしまい、後になってそれに平仄を合わせるために決裁文書を改ざんした、という可能性は十分にあり得ます。
ただ、この仮説が本当に真実かと考えてみると、個人的には疑わしいと感じざるを得ません。
そもそも佐川氏の国会答弁は、基本的には理財局で作成されているとはいえ、その内容が持つ政治的な意味の大きさを考えると、少なくとも部分的には大臣官房もチェックしているはずです。それだけ考えても、本当に理財局の暴走と言えるのかは疑問なのです。

次に、佐川氏が勉強不足で事実と違う答弁をしたという主張も、一見もっともらしいですが、やはり疑問です。というのは、官僚ならば国会答弁の重みは分かっているので、スタッフ総出で連日徹夜してでも穴のない答弁を用意するのが普通だからです。
さらに言えば、もし理財局だけですべて行われていたとして、佐川氏の答弁と平仄を合わせるだけのために過剰すぎる改ざんをする必要があったのかと考えると、まったく納得が行きません。
このように考えると、理財局の暴走という公式見解は、部分的には正しいとしても、それが全面的な真実ではない可能性もあるのではないでしょうか。私は独自に情報を収集した上で、3つの疑問について自分なりの別の仮説を立てており、それが真実ではないかと思っています。まだ物証がないのでそれを披露することは差し控えますが…。

“森友祭り”ではなく真摯な“真相の解明”が必要
いずれにしても、読者の方にぜひご理解いただきたいのは、森友問題の真相を本当に明らかにしようと思ったら、“誰が、なぜ改ざんしたのか”という表面的な事象の解明にとどまらず、上記の3つの本質的な疑問点も解明することが不可欠だということです。
そう考えると、野党やメディアの追及のやり方はちょっとズレているのではないかと思います。例えば、野党は昭恵氏の証人喚問を求めていますが、これは真相の解明にはまったく意味がありません。それならば、佐川氏のみならず、事実と違う答弁の作成や決裁文書の改ざんに関与した理財局や近畿財務局の職員を証人喚問した方がよっぽど有益です。
本件を政局につなげたい野党の気持ちも分からないではないですが、今回の問題が本当に深刻であるからこそ、野党もメディアも、“森友祭り”ではなく“森友問題の真相の解明”に真摯に取り組むべきだと思います。

ちなみに、麻生大臣の対応もズレていると思います。
会見中の態度の大きさはまあしょうがないとして、理財局の官僚がやったからトップの大臣の責任は免れるというのは、永田町と霞が関では通用しても世間一般では通用しません。
最近で言えば、神戸製鋼の不祥事はトップの預かり知らぬところで行われていましたが、トップは引責辞任しています。それを政治責任と言うかどうかはともかく、トップが責任を取らない組織は世間から信頼されません。民間では当たり前のことが通用しないようでは、行政や政治が国民から信頼されるはずないのではないでしょうか。

(岸 博幸・DAIAMOND ONLINE)




財務省書き換えは、森友への忖度どうこうの問題ではなく、官庁の雄である財務省解体へと進展する可能性が出てきました。
by kura0412 | 2018-03-16 14:13 | 政治 | Comments(0)

財務省は官邸と経産省に「反撃」を始める

森友問題・佐川氏辞任で財務省は官邸と経産省に「反撃」を始める

3月9日、森友問題発覚時に財務省理財局長を務めていた佐川宣寿国税庁長官が辞任した。これで「財務省は森友問題で窮地に立たされた」といった見方があるようだ。しかし、本当にそうなのであろうか。元官僚であった筆者からすれば、財務省はむしろ身軽になったように見える。

佐川国税庁長官の辞任は“詰め腹”を切らされたというわけではない
3月9日、森友問題発覚時に財務省理財局長を務め、その後国税庁長官に昇任した佐川宣寿氏が長官の職を辞任した。
その理由として(1)理財局長時代の国会対応において丁寧さを欠いていおり混乱をもたらしたこと、(2)行政文書の管理について多くの指摘を受けたこと、(3)いわゆる「決裁文書」についての担当局長であったところ管理不行届きがあったこと、の3点が挙げられている。
あくまでも佐川氏本人からの申し出を受けての辞職であり、懲戒免職処分ではない。なお、国家公務員の辞職は任命権者である大臣の承認が必要であり、外局の長たる国税庁長官の任免については閣議を経る必要がある(筆者も総務省退職時には「辞職を承認する」との大臣名の辞令をもらって辞職している。ちなみにその時の総務大臣は麻生太郎氏であった)。
また、佐川氏は単に辞職だけではなく、3ヵ月の減給という懲戒処分も受けている。しかし、これは在職者を前提とした処分であり、辞職とは別のもの。したがって佐川氏には退職金はしっかり支給される。
要するに今回の辞職はあくまでも“本人の意思”によるものであって、減給処分についても「辞職したい」とする理由が理由だから、それを聞いてしまっては何かせざるをえないので減給といったところであり、引責のような彩りを添えてはいるが、実際には引責辞任ではない。
つまり森友問題やいわゆる「決裁文書」を巡って“詰め腹”を切らされたというわけではない、ということである。

財務省は佐川長官辞任で身軽になり官邸や経産省に反転攻勢!?
さて、今回の佐川氏の辞任によって「財務省は森友問題で窮地に立たされた」といった見方があるようだ。
しかし、筆者からすれば、何度も国会への招致を求められるもこれを拒否していた佐川国税庁長官を、“自らの辞任”という形で財務省から切り離し、ある意味で逃がして、財務省は身軽になったように見える。
では、その身軽になった財務省、これから何をすることが想定されるかといえば、一言でいえば反転攻勢であり、その矛先は野党ではなく、官邸であろう。
森友問題、安倍総理や昭恵夫人と、森友学園理事長の籠池氏との関係や、「総理の御意向」を忖度した国有財産の大幅値引きといったことが当初問題の核心とされてきた。しかし国会質疑での答弁者が国有財産管理を所管する財務省理財局長になると、野党からの追及の集中砲火は必然的に理財局長に集まるようになり、いつの間にか森友問題は“財務省の虚偽答弁疑惑問題”にすり替えられてしまった。
その答弁を中心的に担当したのが佐川氏であり、定期的かつ通常の人事異動であるにもかかわらず、理財局長から国税庁長官への昇任は安倍官邸を守った“ご褒美人事”とされてしまった(佐川氏を含め、直近の国税庁長官は4代続けて理財局長からの昇任であり、過去にも理財局長からという例は見られ、そうしたことからすれば特例的な人事でもなんでもないと言える)。
かくして財務省は野党のみならず“世論の批判”の標的にまでなってしまったわけであるが、この状態が続けば、森友問題は財務省の現場、つまり近畿財務局の担当職員による不正であると結論付けることができ、そうした担当職員や関係幹部職員に責任を取らせれば問題を収束させることが可能となる。
しかし、そうなれば財務省にとっては組織を揺るがす一大事であり、地位の低下、影響力の低下は避けられない。
しかも、それを望むのは他でもない官邸であり、その背後にいる経済産業省であろう。これまでも財務省と経済産業省は消費税増税をはじめとするさまざまな政策で対立してきた。
無駄な歳出の削減や税制の適正化を志向する財務省に対し、経済産業省はあの手この手で対抗、政務秘書官をはじめとする官邸の主要ポストや、安倍政権の重要政策を担当する内閣官房や内閣府のポストに経済産業省からの出向者等を次々と送り込んできた。重要ポストを奪われたのは財務省に限られない。また、安倍昭恵夫人付という不思議なポストにも経産省は出向者を送り込み、森友学園等との中継ぎ役を担っていた疑惑が持たれたことは記憶に新しい。

安倍政権の重要政策の中身を書いているのも経済産業省出身者である。
要するに経済産業省は官邸を使って自分たちの政策を実現、というより各府省に押し付けてきたわけであるが、それは経済産業省と官邸、安倍政権が一蓮托生であることを意味する。
従って、現官邸に矛先が向かうように仕向けられれば、経済産業省をその地位から引きずり降ろすことができる。
森友問題をめぐる反転攻勢はその絶好の機会というわけである。

財務省に理解のある麻生大臣は是が非でも守らなければならない
財務省はこれまで、国有財産の売却価格を大幅値引きした証拠となる文書、改ざんの疑いが持たれている国有財産の売却を決定した決裁文書の原本の公開を、存否不明として事実上拒んできた。
ところが、佐川氏辞任の翌日、3月10日になって、文書の書き換えを認める方針を固めたとの報道や、決裁文書の原本の写しを提供することが可能との報道が出るに至った。そして、3月12日には文書の書き換えを認めた。
これは、さんざんこの問題で野党や世論の関心を引っ張るとともに安倍政権のイメージを低下させた上で、適切なタイミングで全ての真実を公表することで一気に安倍政権に“これまでにないダメージ”を与えようという意図があってのことのように思われる。
つまり、ずっと“秘密兵器”を抱え、隠しておいて、今まさに発射ボタンを押そうということである。
しかしそうなれば、麻生大臣の進退にも直結してくるのではないかとの懸念は、当然財務省に生まれてくる。
なんといっても大臣、特に財務省に理解のある麻生大臣は、こちらも財務省と一蓮托生であり、麻生大臣の引責辞任ということにでもなれば、かえって自分たちの首を締めることにつながりかねない。
従って、財務省としては是が非でも麻生大臣を守らなければならない。そのためには、調べてみたら官邸の強い意向があり、現場の担当職員は半ば強制的にそれを汲んだ対応をせざるをえなかった、麻生大臣もあずかり知らぬことであった、といったように結論づける必要がある。
そこに至らせるための全省を挙げての調査であり、ノラリクラリの対応での時間稼ぎであったのではないかと考えられる。
もちろん、そうはいっても、財務省は「無傷でまったくお咎めなし」ということでは、国民が納得感を得られないばかりか要らぬ反感を買うことになりかねない。強い意向や強制があったとはいえ、「不適切な行為であった」として、一定の幹部職員等に対して戒告、厳重注意といった処分は行われることが予想されるが、財務省の屋台骨を揺るがすほどのものにはならないだろう。

一方、野党のみならず与党内からも財務省の対応を非難する声は上がっている。
そしてそれは、その段階では財務省の対応を巡って野党側が国会審議に応じることを拒否し、国会が空転したことによるものであるが、第2次安倍政権になって以降、官邸で決められたことを有無を言わさず押し付けられてきた自民党側としては、与党である以上直接的な批判はしにくいものの、絶好の反論の機会と捉えたとしてもおかしくはない。

「モリ・カケ疑惑」への対応を受けて昨年の自民党内は「ぐちゃぐちゃ」
そもそも、昨年のいわゆる「モリ・カケ疑惑」への対応を受けて安倍政権の支持率が急落して以降、自民党内は「ぐちゃぐちゃ」と言われるような状況になり、昨年の衆院選を経てもまだその状況は程度の差こそあれ続いてきたようであり、まさに「昨年の状況の再来」といったところにまで行く可能性はある。
加えて、ポスト安倍を見据えた派閥間の撃ち合いも断続的に続いており、不規則に出てくる閣僚や与党議員のスキャンダルはまさにその象徴である。そうなると、財務省批判に形を借りた官邸批判のみならず、伸張する麻生派への絶好の対抗策としての財務省批判といったものも出てくる。
この段階での佐川氏の国税庁長官辞任は、こうした動きをもすり抜ける、絶妙なタイミングを狙った、まさに「時宜」にかなったものであったように思われる。

以上、筆者の得ている情報等に基づく推論であるが、森友問題を巡る状況は霞が関内の対立と与党内の小競り合いが絡み合ったものであり、野党はそこに乗っかっているか振り回されているといったところである。政権に対する大きな打撃になり、今後の重要政策の在り方も変わってくるものと予想され、今後の進捗はいろいろな意味で要注意である。

(室伏謙一・DAIMOND ONLINE)



この問題は官僚制度の縄張り争いも複雑に絡み合っているように感じます。野党はそれに乗じて攻勢をかけていますが、官僚対政治との対立ならば何か落とし穴があるかもしれません。
by kura0412 | 2018-03-13 10:17 | 政治 | Comments(0)

官僚制度がどう変化するか

財務省「政と官」の進退 予算と税が絡む既視感

学校法人「森友学園」への国有地売却を巡る決裁文書の書き換え問題は、副総理・財務相の麻生太郎や財務省幹部の進退・処分に波及してきた。どこか既視感が漂う。1990年代、前身の大蔵省で蔵相と事務次官がほぼ同時に引責辞任した事例が2つある。1つは首相退陣までセットだった。どちらも引き金は官僚の不祥事。予算や税法の国会審議と密接に絡んで、政と官は一蓮托生(いちれんたくしょう)で進退の決断を迫られた。

■佐川氏の後任、決めぬ理由
2018年度予算案が衆院を通過したのは2月28日だった。憲法の定めで、参院が議決しなくても30日後には自然成立するので、17年度内成立が確定した。朝日新聞が文書書き換え問題を初報したのは3月2日付朝刊。これが衆院通過の前なら、野党の攻勢で予算審議が停滞して衆院採決のメドも立たなくなり、首相の安倍晋三自身が一気に進退窮まっていた可能性すらあった。
予算成立への道筋は際どくついた。だが、所得税増税などを盛り込んだ18年度税制改正法案も参院で審議中。法案に自然成立はないので野党の協力が必須だ。麻生は9日、辞任させた国税庁長官の佐川宣寿の後任を発令せず、国税庁次長の藤井健志を「長官心得」とした。問題の全容解明に加え、予算と税法の成立までは財務省幹部人事を動かさず、現体制で乗り切りたい思惑が透けて見えた。
文書書き換えに財務本省の関与が判明し、麻生や事務次官の福田淳一ら幹部の責任論にも火がつく。ただ、仮に予算や税法を担当する幹部まで処分や異動を強いられれば、両者の参院審議が続行不能になりかねない。逆に今国会で財務省提出の案件はこの2つが最後。両者さえ成立すれば、初夏が通例の幹部人事の前倒しも物理的には可能だが、野党は徹底抗戦の構えだ。政権基盤も懸けた判断が迫る。

(日経新聞)



この問題の発端は地検か財務省のいずれかのリークだろうと思います。h果たして政局にどのような影響があるのか。間違いないのは、財務省全体へ影響が及ぼことは間違いありません。そして官僚の雄である財務省の結果は官僚制度全体へにも波及します。政局よりも官僚制度への影響を注視したいと思います。
by kura0412 | 2018-03-13 08:52 | 政治 | Comments(0)

自費リハビリ

豊田通商グループ、自費リハビリ事業に参入
オーダーメード型リハビリへ、専用施設を開所

200万人以上いるとされる“リハビリ難民”――。保険が適用される医療リハビリや介護リハビリには日数・回数制限などがあるため、十分なリハビリを受けられない患者のことだ。こうした患者の声に応えるべく、豊田通商のグループ会社が保険外の自費リハビリ事業への参入を発表した。必要とする人に、十分な質と量のリハビリを提供することを狙う。
「保険制度の枠にとらわれず、個々人の状況に応じて、必要な日数・時間・回数・方法の“オーダーメード型リハビリ”を提供することに価値がある」。自費リハビリ事業に参入した豊通オールライフ 代表取締役の吉田誠氏は、こう語る。サービス拠点の第1号となるのが、2018年2月26日に東京都世田谷区尾山台にオープンした「AViC THE PHYSIO STUDIO」(エービック ザ・フィジオ・スタジオ)だ。今後3年間で、都内を中心に7店舗まで増やし、売上高7億円程度を目指す。

「なりたい自分」の実現を支援
今回の自費リハビリ事業が対象とする利用者は、主に回復期病院退院後の脳卒中、整形疾患、婦人科系疾患などの患者だという。回復期病院では1日3時間まで、最長で180日(高次脳機能障害)まで医療リハビリが適用される。一方で、デイサービスの介護リハビリでは期間制限はないものの、1日1~2時間、週2~3回程度で、しかも集団リハビリが主体となる。「立ち座りができる、単に歩けるようになるというだけではなく、趣味のゴルフができるまで回復したい、職場復帰したいなど、『なりたい自分』を実現しようとする人を支援する」(豊通オールライフ 取締役の亀井健男氏)。
サービス料は個々のプログラム設定で異なるが、週2回、24回利用(12週間)で24万円程度を標準としている。通常の公的医療保険のリハビリを保険外で支払うのと同水準だという。

成果を視覚化する
今回提供するリハビリサービスの特徴は3つあるという。
(1)エビデンスに基づいたサービスの提供、
(2)患者の価値観を重視した意思決定・コミュニケーション、
(3)成果の見える化と地域医療連携、である。

(1)については、「エビデンスが確認されているリハビリ機器を利用し、妥当性の担保された評価基準を採用している」(AViC マネージャー・理学療法士の藤本修平氏)。例えば、リハビリ機器には運動しながら脳を使う2重課題方式のエルゴメーター、いわゆるコグニバイクをはじめ、身体を吊して体重を軽くした状態で歩行練習を行う免荷装置付トレッドミル、上肢・手指の機能を短時間で評価可能なボックス&ブロックテストなど、約40種類の評価測定器具を採用している。
(2)については、患者と医療者が協働して意思決定を行う「Shared decision making」を取り入れ、サービス利用患者の価値観に基づいて目標設定を行う。「達成度合いを利用者自身で把握し、その達成要因や未達成要因などをセラピストとすり合わせていく」(藤本氏)。
(3)については、40種類に及ぶリハビリ・評価測定器具の成果を視覚的に利用者へフィードバックする。例えば、レーダーチャートなどで前回リハ後との成果比較や最大1年間の経時的変化を追跡できるグラフなどで見える化する。また、そのデータを利用者だけでなく治療継続または通院している医療機関にもフィードバックしていく。

こうした成果の見える化ツールや意思決定支援ツールとして、「ケアサポーター」と呼ぶ利用者情報管理・共有システムを開発した。利用者基本情報のフェイスシートをはじめ、トレーニング結果、目標達成率・達成要因などを記録管理するツールだ。今後、ウエアラブル端末なども用い、リハビリ中のデータ収集なども同ツールで行っていくという。

(日経デジタルヘルス)



医療に比べ縛りが少ない分、介護では進むかもしれません。
by kura0412 | 2018-03-08 15:07 | 介護 | Comments(0)

歯科における終末期のおける医療・ケアとは

終末期医療GLの改訂版、3月上旬にも公表へ
本人の意思を推定できない場合の「代わる者」とは
厚生労働省は、いわゆる終末期医療ガイドライン(GL)に当たる「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するGL」の改訂版を、早ければ3月上旬にも公表する。2月23日、同GLの改訂作業を進めてきた「人生の最終段階における医療の普及・啓発の在り方に関する検討会」(座長:樋口範雄 ・武蔵野大学法学部教授)が、改訂内容をおおむね了承。同日の会合で出た意見を踏まえた文言修正などを座長に一任した。

同GLは、2018年度診療報酬改定で「地域包括ケア病棟入院料1」2738点(現行比180点増)の算定要件に位置づけられるなど、病院経営にも影響する。同入院料の算定要件としては、GLについて「当該保険医療機関において、厚生労働省『人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン』等の内容を踏まえ、看取りに対する指針を定めていること」となっている。
同GL改訂に向けた柱は、▽死に向かう最終段階で本人が意思決定できない場合を想定し、具体的な医療の内容やケアについて前もって話しておくプロセス「アドバンス・ケア・プランニング」(ACP)の重要性を指摘▽最終段階で本人の意思が確認できない場合に備え、本人の意思を推定する者を前もって定めておく必要性に言及――の2つ。
現在の医療は「ケア」を含んでいるとの観点から、GLの名称にも「ケア」を加え、「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するGL」に変える方針だ。

「明記した方がありがたい」全日病常任理事・木村委員
同日の会合では、厚労省が1月17日の会合で出た意見を踏まえてまとめたGL改訂版の案に基づき意見交換した。委員からは、“本人の意思を推定する者”に関する意見が複数出た。日本医師会副会長の松原謙二氏は、家族以外の人も担えると明確にするよう要望。GL改訂版の案で「本人は特定の家族等を自らの意思を推定する者として前もって定めておくことが望ましい」と記している部分について、「本人は特定の家族や“信頼できる者”等」にしてはどうかと提案した。
一方、全日本病院協会常任理事の木村厚委員は、“本人の意思を推定する者”について、成年後見人制度とは違うと、はっきりさせるべきと主張。「『医療代理人』などとはっきり決め、(GL)にも明記した方がいいのではないか」と述べた。

(m3.com)



今回の改定ではこの議論を織り込んでいるようようです。議論の中に入らなくても終末期を踏まえた医療・ケアを歯科でも考える時代となっています。
by kura0412 | 2018-03-05 16:38 | 医療政策全般 | Comments(0)

3日前に指導されても

改定に伴う集団指導の通知が届きました。私の地域の日程は3月30日です。実施は3日後です。
事前にある程度の情報は入るものの、今回は要件の縛りが多いと聞きますので、この指導をもって実際の対応を考えなければなりません。他の官庁ではこのようなスケジュールはまず考えられません。この問題に対して、われわれも慣れっこになっています。その準備で改定がずれ込むのも困りますが・・・
by kura0412 | 2018-03-02 16:32 | コラム | Comments(0)


コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言


by kura0412

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ミラーを片手に歯科医師の本音

回想

本紙閉刊に伴いこのコラムも今回で最後となります。平成10年9月から19年間、筆が進まない時もありましたが、締め切りを遅らせることもなく、また大きなトラブルもなく終えることにある意味安堵しております。ただその中で一度だけで校正まで終えながら書き直したことがありました。それはあの「日歯連事件」と称された事件が勃発した時でした。
あの時は一人の開業医でしかない私が、社会事件になるほどの大事件に対して実名で書くことに躊躇しましたが、事件に対していろいろな観点から憤りを感じ、もし問題となれば歯科医師を辞める覚悟をもって書きました。この事件によって日本の歯科界に大きな変化があったことは多くの先生方が感じられたことです。今思えばその内容は別として、あの時書き綴っておいたことが、その後連載を続けられた源になっていたかもしれません。
然るに風化しつつあるあの事件の本質は何だったのか。その手法に対しては司法判断が下った結果が示されていますが、事件の根本には、現在も続く歯科医療に対する公的評価の低さを何とか打開しようと考え方がありました。この点を誰もが分かっているのに言葉に出ていません。但し結果的には中医協委員が1名減員、事件後の懲罰的な18年度改定となり、歯科界の思いとは反対の流れを作ってしまいました。特に改定では、それまでの改定時で、技術料を引き下げながら作った僅かな財源を「かかりつけ歯科医」初再診料に振り分けながらも、「かかりつけ歯科医」を一気に消し去られたことによって、保険点数全体が縮小したと共に、時代の流れである「かかりつけ歯科医」という名称、概念をも否定されることになってしまいました。そして事件によって植え付けられた歯科界の負のイメージは現在も引きずっています。
日本の歯科界は今、大きな分岐点に差し掛かかり、新しい息吹が入る機運も高まっています。但し、この負のイメージを引きずったままでは大きな壁が存在します。あの事件は終わったのでなく、まだ背負っており、それを回顧することで歯科界の課題を改めて見出すことが必要です。
残念ながら現在、日歯、日歯連盟共に入会者、特に若い先生の入会が減少しています。事件の影響、また、入会することへの利点を見出せず、医療環境向上寄与への期待が薄らいでいるからです。個人で個々の臨床現場での対応出来ても、政策を変えるには一つの塊にでなければパワーが発揮できないだけに、この問題は歯科界発展の最大の課題です。その為には、過去の問題となった出来事を背景も含めて改めて見直し、そして新しい目標を示す。それも抽象的でなく、具体的な分かりやすい政策を提示することで歯科界の展望が分かることで推進力の働きとなります。
最後に、本コラムを続けなければ会うことの出来なかった全国の先生方と交流できたことは、私の歯科医師人生としての財産となりました。そして、好き気ままに綴ることを甘受して頂き、連載を許して頂いた歯科時報新社・吉田泰行社長に感謝を述べ終わります。ありがとうございました。

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