2018年 03月 05日 ( 1 )

歯科における終末期のおける医療・ケアとは

終末期医療GLの改訂版、3月上旬にも公表へ
本人の意思を推定できない場合の「代わる者」とは
厚生労働省は、いわゆる終末期医療ガイドライン(GL)に当たる「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するGL」の改訂版を、早ければ3月上旬にも公表する。2月23日、同GLの改訂作業を進めてきた「人生の最終段階における医療の普及・啓発の在り方に関する検討会」(座長:樋口範雄 ・武蔵野大学法学部教授)が、改訂内容をおおむね了承。同日の会合で出た意見を踏まえた文言修正などを座長に一任した。

同GLは、2018年度診療報酬改定で「地域包括ケア病棟入院料1」2738点(現行比180点増)の算定要件に位置づけられるなど、病院経営にも影響する。同入院料の算定要件としては、GLについて「当該保険医療機関において、厚生労働省『人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン』等の内容を踏まえ、看取りに対する指針を定めていること」となっている。
同GL改訂に向けた柱は、▽死に向かう最終段階で本人が意思決定できない場合を想定し、具体的な医療の内容やケアについて前もって話しておくプロセス「アドバンス・ケア・プランニング」(ACP)の重要性を指摘▽最終段階で本人の意思が確認できない場合に備え、本人の意思を推定する者を前もって定めておく必要性に言及――の2つ。
現在の医療は「ケア」を含んでいるとの観点から、GLの名称にも「ケア」を加え、「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するGL」に変える方針だ。

「明記した方がありがたい」全日病常任理事・木村委員
同日の会合では、厚労省が1月17日の会合で出た意見を踏まえてまとめたGL改訂版の案に基づき意見交換した。委員からは、“本人の意思を推定する者”に関する意見が複数出た。日本医師会副会長の松原謙二氏は、家族以外の人も担えると明確にするよう要望。GL改訂版の案で「本人は特定の家族等を自らの意思を推定する者として前もって定めておくことが望ましい」と記している部分について、「本人は特定の家族や“信頼できる者”等」にしてはどうかと提案した。
一方、全日本病院協会常任理事の木村厚委員は、“本人の意思を推定する者”について、成年後見人制度とは違うと、はっきりさせるべきと主張。「『医療代理人』などとはっきり決め、(GL)にも明記した方がいいのではないか」と述べた。

(m3.com)



今回の改定ではこの議論を織り込んでいるようようです。議論の中に入らなくても終末期を踏まえた医療・ケアを歯科でも考える時代となっています。
by kura0412 | 2018-03-05 16:38 | 医療政策全般 | Comments(0)


コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言


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ミラーを片手に歯科医師の本音

回想

本紙閉刊に伴いこのコラムも今回で最後となります。平成10年9月から19年間、筆が進まない時もありましたが、締め切りを遅らせることもなく、また大きなトラブルもなく終えることにある意味安堵しております。ただその中で一度だけで校正まで終えながら書き直したことがありました。それはあの「日歯連事件」と称された事件が勃発した時でした。
あの時は一人の開業医でしかない私が、社会事件になるほどの大事件に対して実名で書くことに躊躇しましたが、事件に対していろいろな観点から憤りを感じ、もし問題となれば歯科医師を辞める覚悟をもって書きました。この事件によって日本の歯科界に大きな変化があったことは多くの先生方が感じられたことです。今思えばその内容は別として、あの時書き綴っておいたことが、その後連載を続けられた源になっていたかもしれません。
然るに風化しつつあるあの事件の本質は何だったのか。その手法に対しては司法判断が下った結果が示されていますが、事件の根本には、現在も続く歯科医療に対する公的評価の低さを何とか打開しようと考え方がありました。この点を誰もが分かっているのに言葉に出ていません。但し結果的には中医協委員が1名減員、事件後の懲罰的な18年度改定となり、歯科界の思いとは反対の流れを作ってしまいました。特に改定では、それまでの改定時で、技術料を引き下げながら作った僅かな財源を「かかりつけ歯科医」初再診料に振り分けながらも、「かかりつけ歯科医」を一気に消し去られたことによって、保険点数全体が縮小したと共に、時代の流れである「かかりつけ歯科医」という名称、概念をも否定されることになってしまいました。そして事件によって植え付けられた歯科界の負のイメージは現在も引きずっています。
日本の歯科界は今、大きな分岐点に差し掛かかり、新しい息吹が入る機運も高まっています。但し、この負のイメージを引きずったままでは大きな壁が存在します。あの事件は終わったのでなく、まだ背負っており、それを回顧することで歯科界の課題を改めて見出すことが必要です。
残念ながら現在、日歯、日歯連盟共に入会者、特に若い先生の入会が減少しています。事件の影響、また、入会することへの利点を見出せず、医療環境向上寄与への期待が薄らいでいるからです。個人で個々の臨床現場での対応出来ても、政策を変えるには一つの塊にでなければパワーが発揮できないだけに、この問題は歯科界発展の最大の課題です。その為には、過去の問題となった出来事を背景も含めて改めて見直し、そして新しい目標を示す。それも抽象的でなく、具体的な分かりやすい政策を提示することで歯科界の展望が分かることで推進力の働きとなります。
最後に、本コラムを続けなければ会うことの出来なかった全国の先生方と交流できたことは、私の歯科医師人生としての財産となりました。そして、好き気ままに綴ることを甘受して頂き、連載を許して頂いた歯科時報新社・吉田泰行社長に感謝を述べ終わります。ありがとうございました。

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