2017年 08月 09日 ( 2 )

一般診療所の歯科は

医師会vs財務省、診療報酬でバトルが本格化
医療費の抑制と財源確保は待ったなし

2年に1度の診療報酬改定を来年に控え、財務省と医師会の間でジャブの応酬が早くも始まっている。
きっかけは、財務省の財政制度等審議会(財政審)が5月に出した建議だ。消費者物価や賃金の伸びに比べて、診療報酬の本体部分、いわゆる医師などへの報酬部分の伸びが高すぎるとグラフで示したのだ。ちなみにグラフは1995年を起点としている。

「医療機関の報酬は高止まり」と財務省
これに日本医師会の横倉義武会長がすぐさま噛みついた。5月末の記者会見で「2007年に財政審が出した建議では、1998年を起点として診療報酬本体と賃金・物価を比較しており、指数の起点に一貫性がまったくない。財政審のグラフはかなり恣意的であり、この資料の取扱いはたいへん遺憾だ」などと猛反発した。
横倉会長は東洋経済の取材に、「40兆円の医療費のうち、人件費の割合は2000年に50%だったが、2012年は46%まで下がっている。医療に携わる300万人の人件費をしっかり確保していかなければならない」と訴える。
一方、財務省の担当者は「技術料(診療報酬本体)も実態を踏まえて決めているが、民間の賃金が下落していった1990年代後半以降、保険料などで賄われる医療機関の報酬水準が上乗せ・高止まりしてきた実態は否定できない。健康保険料が年々引き上げられ、国民負担が増えている以上、診療報酬本体について厳しく対応していく必要がある」と問題提起する。
診療報酬改定のたびに繰り広げられる、恒例のやりとりとも言えるが、増大する医療費の抑制とその財源確保は待ったなしだ。「また財務省と医師会の応酬が始まった」と傍観してばかりもいられない。
2014年11月の自民党の会議に厚生労働省が出した資料によると、医療機関の費用に占める人件費の割合は、2000年度の50.2%から、2012年度には46.4%まで徐々に下がっている。さらに、公立病院に限ったデータだが、医師の人件費は全体の約13%で、看護師、准看護師の比率のほうが高い。
医療費全体は伸び続けており、比率が下がっても人件費の金額自体はそれほど減っていないが、「医療機関の従事者数が増えており、給与単価はむしろ下がっている」(日本医師会)という。

医師給与の時系列統計がない
では、医師の給与は本当に低いのだろうか。
実は、医師の給与を時系列で追った統計データはほとんど存在せず、実態はよくわからない。わずかに厚生労働省の「賃金構造基本統計調査」があるくらいだ。
それによると、医師の年間給与(決まって支給する給与×12カ月に賞与を加えて算出)は年によって大きく増減しており、ここ数年はどちらかというと回復基調にある。類似の医療・介護の職種と比べても、医師の給与水準自体高い。看護師の2倍以上、保育士や福祉施設介護員の3~4倍の水準で、トレンドも保育士や福祉施設介護員の給与はどちらかというと低下基調にあるのと対照的だ。
ちなみに、診療報酬改定の基礎資料となり、厚生労働省が2年に1度公表している「医療経済実態調査」によると、2014年度において医療法人勤務の医師の年収は1544万円、個人が営む一般診療所の医師は1185万円。病院長の給料は、医療法人が開設している病院の場合は2930万円、医療法人が開設者の一般診療所の場合は3941万円だ。ただし、この調査は時系列で追えるように作成されておらず、傾向として医師給与が増えているのか、減っているのかわからない。
横倉会長は「本体がマイナス改定なら必要な医療提供ができなくなる。多くの医療機関の利益率は2%あるかないかで、赤字病院が増え、過疎地域を含めて倒産する医療機関がそうとう出てくる」と小泉政権時代のような"医療崩壊"を懸念する。

今年6月19日には岐阜市の大手医療機関が87億円の負債を抱えて民事再生法の適用を申請した。帝国データバンクによると、2000年以降の病院の倒産(負債総額50億円以上)は9件しかなく、今回は4番目に大きいという。「倒産件数は本業以外の粉飾など放漫経営が原因となって2007年にピークをつけた。リーマンショック後の金融円滑化法が医療法人にも適用され、倒産件数は落ち着いていたが、去年から30億円以上の大型倒産が目立っている」(同社情報部)。
医師会側は「2014年の診療報酬改定が消費増税分の補填を除けば実質1.26%のマイナス改定だったことや、多額の設備投資をした医療機関に対し、消費増税分の診療報酬による補填が十分でなく、経営悪化につながった」と分析している。
2015年秋に公表された直近の医療経済実態調査によると、一般病院(医療法人)の利益率は2.4~2.6%で推移しているが、一般診療所の損益差額(利益率)は15~16%前後にのぼっている(2013~14年度)。
財務省は「診療科や地域の偏在により、必要な地域・分野で医師の確保が難しく、医療提供が困難な事例があるといわれるが、医療全体の財源である(診療報酬)本体の改定率とは別の話。そもそも医療崩壊とは何を指すのか、整理が必要ではないか」(担当者)と指摘している。

議論を深めるためのデータが不足している
医師の人件費は高いのか。また、医療機関の経営は安定しているのか。こうしてみると、議論の前提に必要なアクセスしやすいデータが少なく、医療財政をめぐる議論が深まらない一因になっている。
膨らむ一方の医療費の財源を今後どうやって賄っていくのか。財源は消費税なのか、それとも現役世代が中心になって負担している保険料をさらに引き上げるのか。財源がないなら医療費を抑制する施策が必要だが、それについてのコンセンサスも見取図も今のところ存在しない。
たとえば、医師会の横倉会長は「(財源確保のため)国は必要な税をとるべき。2019年10月には予定通り消費税率を引き上げるべきで、消費税のみならず、所得税の課税限度額も下げるべきだ」と話す。しかし、具体的な数字を示しての財源確保の議論を行なっているわけではない。
来年は診療報酬と同時に介護報酬も改定される、いわゆる同時改定の年で、その増減は、歳出の相当割合を占める社会保障費のゆくえを占う試金石となる。診療報酬本体は2008年以降、5回連続でプラス改定が続いてきたが、2018年度改定ははたしてどうなるのか。「本音は本体プラス改定」(横倉会長)とする医師会と財務省のつば迫り合いは始まったばかりだ。

(東洋経済ONLINE)



ここにある一般診療所の利益が院長の所得です。但し、その中にはもろもろの経費献上できな分、また引退後の老後の貯えも加わります。歯科の場合は、病院勤務、法人化が進む医科と異なり、圧倒的にこの一般診療所です。
診療報酬アップにはここからの誤解を説明しなければなりません。
by kura0412 | 2017-08-09 14:27 | 医療政策全般 | Comments(0)

医療費、膨張に歯止め 16年度は14年ぶり減少
薬価下げなど寄与

2016年度の医療費が14年ぶりに減少に転じたようだ。
投与が急増したC型肝炎の高額薬の使用が減少したことや、薬の公定価格(薬価)を全般に引き下げたことが効いた。ただ75歳以上の後期高齢者を中心に医療費は増加が続いており、増勢基調に変化はない。高齢者の患者窓口負担見直しや医療の効率化も併せて進める必要がある。

厚生労働省は9月に概算医療費を公表する。
月次データによると16年度の医療費は今年2月までで約37兆6千億円(前年同期比0.2%減)。診療報酬明細書の審査支払機関のデータを使って、年度最後となる今年3月の医療費を推計したところ前年同月を2%前後下回った。16年度を通してみると15年度の41.5兆円から41兆円台前半に数千億円減ったようだ。
医療費は病気やケガの治療のために1年間に医療機関に支払われたお金の総額を指す。患者の窓口負担でカバーできるのは全体のおよそ1割ほどで、健康保険などからの給付が5割を占める。さらに残り4割を国と地方の公費(税)で賄っており、医療費増が財政悪化や国民負担増に直結している。
医療費はこの15年間で10兆円以上も増えた。高齢化、医療機器や技術の高度化に加え、新薬の登場などで医療費全体の2割を占める薬剤費(調剤医療費)が大きく伸びたためだ。16年度に全体の医療費にブレーキがかかった理由の一つが薬代の引き下げで、薬価全体でみた下げ幅は1.2%だった。
特に効いたのがC型肝炎の薬だ。
15年度の医療費は前の年度と比べて4%近く増加し、過去5年で最も伸びが大きかった。押し上げに寄与したのがC型肝炎治療薬「ハーボニー」と「ソバルディ」だ。調査会社アイ・エム・エス・ジャパンによると、15年度の売上高はそれぞれ2693億円、1509億円。国内医療用医薬品売り上げの1位と2位を占める双璧だ。
もっともこれらの薬は完治が見込まれるため糖尿病薬のように長い年月にわたって投与の必要がなく、16年度になると前年度の反動で投薬量が減った。さらに16年度は国が導入した、年間販売額が極めて大きい品目の価格を引き下げる仕組みの対象となり昨年4月から薬価が約3割下がった。
超高額と薬効が脚光を浴びたがん免疫薬「オプジーボ」も年度途中で薬価が下げられた。厚労省内では「高額薬価の引き下げは医療費抑制に効く」(幹部)との声が漏れる。

他の政策効果を指摘する声もある。
16年4月から患者が服用する薬を同じ薬剤師がすべて管理する「かかりつけ薬剤師制度」が導入された。複数の病院から似た薬を処方されていた場合は一部の薬の服用について中止するよう指導しており、その結果として薬剤費が抑えられた可能性がある。
同時期には処方された薬の名称や用法、用量が記載された「お薬手帳」を持参すると薬代が安くなる仕組みも導入された。薬価を中心とした医療費の抑制策の効果が出た形だ。
高額薬剤の使用抑制を巡っては救命や患者の権利保護の観点から慎重な意見がある一方、放置すれば保険財政を圧迫し公費支出や保険料負担が急増するとの不安も強く、国は薬価制度の見直しに乗り出している。「2年ごとの改定から毎年改定への変更」「費用対効果の薬価への反映」などを柱とした抜本改革の議論が厚労省を中心に進んでいる。

ただ薬価見直しだけで医療費の伸びを抑えるのは難しい。仮に16年度の医療費がマイナスになっても、17年度以降は再びプラス基調に戻る可能性が大きい。薬価以外にも必要な手立てを講じる必要がある。
医療費の約6割は65歳以上の高齢者が使っており、75歳以上だけでみると全体の4割弱だ。16年度は医療費全体が減少に転じたのに75歳以上の高齢者の医療費は2月時点で1.3%増えた。75歳以上の医療費の窓口負担は現役時代並みの所得がある人を除き1割にとどまり、医療費が増えた分の多くはサラリーマンら現役世代へのしわ寄せが強まっている。

(日経新聞)



9月に公表されるデータが新聞に抜かれています。審議会でのデータもちょくちょく日経新聞には事前に補導されています。
まぁ。W改定の前でのこのデータは少しは医療費抑制圧力に影響はあるかもしれません。
by kura0412 | 2017-08-09 08:43 | 医療政策全般 | Comments(0)