2016年 04月 05日 ( 1 )

『地域医療構想が先、診療報酬が後』

地域医療構想が先、診療報酬が後- 宮嵜雅則・厚労省保険局医療課長に聞く◆Vol.3
経済誘導は機能分化ゆがめる恐れ

――地域包括ケア病棟入院料については、包括点数の範囲から、手術と麻酔が除外されました。この狙いと現状の届出数をどう受け止められているのか、お聞きかせください。

届出数が多いか少ないかを言うのは難しい問題。届出数を増やすかどうかという視点からの議論は、今回はしていません。現在、地域医療構想の策定が各地域で進められています。各地域でさまざまな構想が出てきた時に、地域包括ケア病棟入院料の届出数もにらみながら、2018年度の改定で対応することになると思っています。
その一方で、届出数の問題とは別に、地域包括ケア病棟入院料をせっかく前回改定で新設したものの、本来期待されている役割を発揮できているかという問題があります。急性期後の患者さんを受け入れるなど、当初想定した役割を果たしている病院はもちろんあります。しかし、例えば、整形外科疾患が多いといった患者さんの疾患や、行われている診療行為が偏っていたり、在宅で急変した患者さんを診る役割も期待されていますが、その割には手術などの実施数はかなり少ない病院もありました。これらが議論のきっかけとなり、手術や麻酔は包括外にした方がいいという結論になりました。

――診療報酬体系と病床機能報告制度を連動させることについては、どうお考えですか。

地域医療構想を踏まえて、各地域でそれぞれの医療機関が役割分担と連携を進めていく際に、診療報酬にはそれを支えていく役割が求められると思っています。確かに、「診療報酬で評価して、少ない医療機能を増やした方がいい」と言う方もいます。診療報酬には、経済誘導という政策的な側面があるのも事実ですが、地域医療構想については今まさに議論している最中なので、診療報酬によって議論がゆがめてはいけません。したがって、今回は、診療報酬と病床機能報告制度を連動させるような改定は行っていないつもりです。
今年の終わりぐらいには、各地域の地域医療構想が出揃ってくると思います。それを受けて、2018年度改定でどう対応するのかが大きな流れになります。

――従来とは異なり、地域医療構想の策定がまず先にある。

はい。
例えば、「地域包括ケア病棟を増やすべき」と言って、高い点数を付ければ、全国に広がるかもしれません。しかし、増えすぎて、各地域の地域医療構想や病院の役割分担と連携がうまく行かなくなるのは、本意ではありません。数は議論の俎上には載せず、あくまで地域包括ケア病棟が本来の役割を果たしているかという視点から今回は検討したわけです。

――DPCは次回の2018年度改定で調整係数をなくす方針です。

今回の改定では、調整係数の75%を置き変えています。新しい指数を、機能評価係数IIに入れたりしていますが、激変緩和措置の対象となる病院は出てくるでしょう。次回改定で調整係数の置き換えを75%から、一気に100%まで進めることができるかは本当に難しい問題で、今後の2年間、相当丁寧に議論しなければいけないと考えています。
次回改定で調整係数を完全に廃止する場合、従来の激変緩和措置は使えなくなります。他にいい指数あるいは置き換え方法が見いだせればいいですが、「赤字になる病院はそのままつぶれてください」と言うわけにはいきません。

――DPCのI群、II群、III群分けの基本的な考え方は、大きく変わるものではない。
I群の大学病院本院についても、精神病床を持たない病院の指数を下げるなど、若干見直していますが、I群は大学病院本院という考え方は、基本的には変わらないと思います。
まだ議論があるのは、II群の在り方だと思います。その選定要件についてI群の病院の外れ値を除外した最低値を用いることとしていますが、「I群の出来によって、II群の基準が変わるのはおかしい」という意見もあり、引き続き議論が必要です。

――DPCは「1日当たり」の定額制ですが、「1入院当たり」の定額制への変更についてどうお考えですか。

個人的な考えですが、恐らく近い将来は入らないと思います。DPCは非常に日本的というか、中庸的な発想の点数です。出来高制と(1入院当たりの)DRG-PPSの中間と言えます。
DPCは、出来高制ではなく、「1日当たり」の包括ですが、入院期間を加味した3段階の設定になっているなど、「1入院当たり」の包括制よりも、きめ細かく評価しています。DPCの制度の見直しはあっても、DRG-PPSまで一気に、という話にはなかなかならないと思います。

【m3.com】



この地域医療構想の中で歯科は全く蚊帳の外です。
by kura0412 | 2016-04-05 08:42 | 医療政策全般 | Comments(0)


コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言


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ミラーを片手に歯科医師の本音

回想

本紙閉刊に伴いこのコラムも今回で最後となります。平成10年9月から19年間、筆が進まない時もありましたが、締め切りを遅らせることもなく、また大きなトラブルもなく終えることにある意味安堵しております。ただその中で一度だけで校正まで終えながら書き直したことがありました。それはあの「日歯連事件」と称された事件が勃発した時でした。
あの時は一人の開業医でしかない私が、社会事件になるほどの大事件に対して実名で書くことに躊躇しましたが、事件に対していろいろな観点から憤りを感じ、もし問題となれば歯科医師を辞める覚悟をもって書きました。この事件によって日本の歯科界に大きな変化があったことは多くの先生方が感じられたことです。今思えばその内容は別として、あの時書き綴っておいたことが、その後連載を続けられた源になっていたかもしれません。
然るに風化しつつあるあの事件の本質は何だったのか。その手法に対しては司法判断が下った結果が示されていますが、事件の根本には、現在も続く歯科医療に対する公的評価の低さを何とか打開しようと考え方がありました。この点を誰もが分かっているのに言葉に出ていません。但し結果的には中医協委員が1名減員、事件後の懲罰的な18年度改定となり、歯科界の思いとは反対の流れを作ってしまいました。特に改定では、それまでの改定時で、技術料を引き下げながら作った僅かな財源を「かかりつけ歯科医」初再診料に振り分けながらも、「かかりつけ歯科医」を一気に消し去られたことによって、保険点数全体が縮小したと共に、時代の流れである「かかりつけ歯科医」という名称、概念をも否定されることになってしまいました。そして事件によって植え付けられた歯科界の負のイメージは現在も引きずっています。
日本の歯科界は今、大きな分岐点に差し掛かかり、新しい息吹が入る機運も高まっています。但し、この負のイメージを引きずったままでは大きな壁が存在します。あの事件は終わったのでなく、まだ背負っており、それを回顧することで歯科界の課題を改めて見出すことが必要です。
残念ながら現在、日歯、日歯連盟共に入会者、特に若い先生の入会が減少しています。事件の影響、また、入会することへの利点を見出せず、医療環境向上寄与への期待が薄らいでいるからです。個人で個々の臨床現場での対応出来ても、政策を変えるには一つの塊にでなければパワーが発揮できないだけに、この問題は歯科界発展の最大の課題です。その為には、過去の問題となった出来事を背景も含めて改めて見直し、そして新しい目標を示す。それも抽象的でなく、具体的な分かりやすい政策を提示することで歯科界の展望が分かることで推進力の働きとなります。
最後に、本コラムを続けなければ会うことの出来なかった全国の先生方と交流できたことは、私の歯科医師人生としての財産となりました。そして、好き気ままに綴ることを甘受して頂き、連載を許して頂いた歯科時報新社・吉田泰行社長に感謝を述べ終わります。ありがとうございました。

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