安倍カレンダー、「黄金の3年間」に意外な空白

ねじれ国会を解消し、自民党内にも有力な挑戦者が見当たらない首相の安倍晋三。2016年の参院選まで大型国政選挙の予定はなく、安定政権を享受できるかもしれない。ただ、「黄金の3年間」を見渡すと、政権運営カレンダーに意外な空白ができかねない。14年の通常国会だ。

■ずれ込む憲法9条解釈の変更
「集団的自衛権の行使について、私が今、結論づけているわけでは全くない。専門家の議論を待ちたい。与党でも議論が行われる。行使するには、担保する法律もなければならない」
22日の衆院予算委員会。安倍は憲法9条が集団的自衛権の行使を禁じている、とする従来の政府解釈の見直しと、それに伴う自衛隊法など安全保障法制の抜本見直しに意欲をにじませた。ただ、当面は有識者でつくる「安全保障の法的基盤の再構築に関する懇談会」の報告書を待つ姿勢も強調。解釈変更や法整備の工程表は示さなかった。
会期が12月6日までの今国会で、首相官邸は外務、防衛両省を統括し、安保戦略を主導するための国家安全保障会議(日本版NSC)設置法案の成立を急ぐ。今、集団的自衛権を巡る憲法解釈の変更を持ち出せば、法案審議が紛糾しかねないと警戒する。安倍側近は「安保法制懇の報告書提出は今国会終了後。いつにするかは決めていない」と越年にも含みを持たせる。
連立を組む公明党は「平和の党」が看板で、集団的自衛権の行使に慎重姿勢を崩さない。
報告書を受けて内閣として憲法解釈を変更し、安保法制見直しへ進むには、与党関係をきしませる調整を迫られる。安倍の意欲は強いが、官邸からも「14年1月召集の通常国会で法整備までできればいいが、そう円滑に運べるかどうかは分からない」とじっくり構える声が漏れる。

環太平洋経済連携協定(TPP)交渉も先行き不透明だ。
安倍は24日の参院予算委で「日本も今や交渉の中核を担っている。年内妥結に向け積極的な役割を果たしていきたい」と力を込めた。関税撤廃など複数の分野で交渉は難航。「年内妥結」自体も見通しづらいが、国内政治への跳ね返りの本番はいずれにしろ、交渉の妥結後に訪れる。
コメ市場を部分開放した多国間貿易交渉のウルグアイ・ラウンドを振り返ろう。
各国が協定に署名したのは1994年4月。政府・与党は95年1月の協定発効をにらみ、94年10月に事業費6兆100億円の国内農業対策を決めた。11~12月で協定と関連法案の国会承認・成立手続きを取り、94年度補正予算で対策の初年度分を計上した。政局のヤマ場は農業対策作りと国会だった。
TPPでも、農産物の関税撤廃などの合意を国際協定として発効させるまでに、各国とも国内承認手続きに相当の期間を求めるのは確実だ。
「年内妥結」にこぎつけても、14年の通常国会で直ちにTPP協定の承認や国内対策の予算措置に動く流れは想定しにくい。交渉が14年前半までかかればなおさら、胸突き八丁は秋以降にずれ込む。

■14年に臨む旗印が見えない
政権を懸けた政策の旗印を掲げ、国会で与野党攻防を乗り切って立法し、実現する……。この「決める政治」の積み重ねが、時の首相の求心力にもつながる。
近年、前首相の野田佳彦が政治生命を懸けた12年の消費税国会や、元首相の小泉純一郎が「劇場政治」の最終幕を演じた05年の郵政国会は政治史に残る。

14年の通常国会が「安保国会」や「TPP国会」になりづらいとすると、小泉以来の強い政権基盤を得た安倍はどんな政治の物語を紡ぐのか。旗印と工程表がまだ見えない。足元の今国会もちぐはぐだ。25日の衆院本会議で先頭を切って審議入りしたのはNSC設置法案。安倍は「成長戦略実行国会」にすると宣言したはずだが、表紙をめくると違う物語が始まっている。
政権運営は常に遠い先の着地点を見据えてそこからカレンダーを逆算し、組み立てるものだ。いま、与野党議員が意識するゴールは16年7月の参院改選議員の任期満了だ。ここで実施する参院選まで国政選挙の予定はない。同年12月が任期切れの衆院も併せて衆参同日選挙となる可能性があるとみられている。

その前年の15年9月には安倍の3年間の任期満了に伴う自民党総裁選が控える。その手前の4月に統一地方選挙もある。政権運営が厳しくなれば、ジリ貧を避けたい安倍が衆院解散・総選挙カードを早めに切る展開もありうる。つまり、15年以降の安倍は次々巡ってくる「選挙」を乗り切り、長期続投を勝ち取る政略に傾斜せざるを得ない。政策もそれに縛られてくる。

■「成長戦略国会」は仕切り直し?
14年はどうか。
4月に消費税率が8%になる。景気後退リスクも抱えて12月には、法定されている15年10月からの消費税率10%を15年度予算案に計上するか否かの判断も迫られる。安保法制見直しやTPP対応で上半期の通常国会を素通りしていくと、秋の臨時国会から年末にかけて懸案処理が集中。高支持率の「貯金」を取り崩しながらしのぐ険しい道のりになりかねない。
永田町の一寸先は闇。
安倍にとって国政選挙まで間があり、権力基盤が最も安定しているのは今かもしれないのだ。小粒な法案が目立ち、不完全燃焼しそうな今の「成長戦略実行国会」。次の通常国会で仕切り直すなら、岩盤規制の改革などで年内に目玉商品を用意しないと間に合わない。政府・自民党がコメの減反見直しなどに突貫工事で動き始めたのは、そんな危機感の表れともいえる。=敬称略

【日経新聞】



確かに一つ一つ分析するとそう簡単に3年間安倍政権安泰とはいかないかもしれません。
そしてその鍵を握るは経済成長ではないでしょうか。
by kura0412 | 2013-10-29 18:07 | 政治 | Comments(0)

「高血圧治療ガイドライン2014」最終案公表,欧米を踏襲せず
わが国の疾病構造を反映

第36回日本高血圧学会総会(10月24~26日,大阪市)の最終日に,「高血圧治療ガイドライン2014」〔作成委員長:島本和明氏(札幌医科大学学長)〕の最終案(JSH2014,以下「最終案」)が公表された。
今年(2013年)8月に同学会が公開した原案へのパブリックコメントについても十分検討した上で,最終案に盛り込んだ。最終案では,海外で糖尿病合併高血圧の降圧目標値が緩和される中にあって,わが国では脳卒中発症リスクの観点から厳格な目標値が維持されるなどの独自性を示した他,合併症がない高血圧患者における第一選択薬からβ遮断薬を除外し,あくまで心疾患合併患者への積極的適応に位置付けるなどの方向性を打ち出した。

初診時の高血圧管理計画を「高血圧」に特化
今回,高血圧の診断として,既報の通り(関連記事)診察室血圧と家庭血圧の間に診断の差がある場合,家庭血圧による診断を優先するという。
血圧値の分類として,現行のガイドライン(GL)では「至適血圧」「正常血圧」「正常高値血圧」が記載されているが,今回これらをさらに「正常域血圧」として分類する。
リスクの層別化では,従来のカラム表示を踏襲するが,「正常高値血圧」(130~139/85~89mmHg)は削除し,初診時の高血圧管理計画を「高血圧」(診察室血圧140/90mmHg~,家庭血圧135/85mmHg~)に特化させた。

高齢者の降圧目標は「前期」「後期」別に設定
また,降圧対象の分類や降圧目標値が一部変更され,下記のようになる予定だ。
若年・中年患者,前期高齢患者:診察室血圧140/90mmHg未満,家庭血圧135/85mmHg未満
後期高齢患者:同150/90mmHg未満(忍容性があれば140/90mmHg未満),145/85mmHg未満(忍容性があれば135/85mmHg未満)
糖尿病患者:同130/80mmHg未満,125/75mmHg未満
蛋白尿陽性の慢性腎臓病(CKD)患者:同130/80mmHg未満,125/75mmHg未満(目安)
脳血管障害患者,冠動脈疾患患者:同140/90mmHg未満,135/85mmHg未満(目安)

若年・中年患者は,130/85mmHg未満から診察室血圧140/90mmHg未満,家庭血圧135/85mmHg未満に緩和された。

これまで高齢者はひとくくりにされていたが,今回は老年医学上の分類から高齢者を前期(65~74歳)と後期(75歳以上)に分け,それぞれに応じた降圧目標値を挙げている。
後期高齢患者では,忍容性があれば(1)の前期高齢患者と同様の降圧を目指すが,なければ合併症があっても(2)の降圧目標値となる。

糖尿病合併例の降圧目標は130/80mmHg未満に維持
厳格に降圧しても心疾患や総死亡などの有意な抑制が得られなかったACCORD-BP試験(N Engl J Med 2010; 362: 1575-1585)の高血圧患者のサブグループ解析や,糖尿病および耐糖能異常(IGT)を対象とした13試験のメタ解析(Circulation 2011; 123: 2799-2810)の成績を受け,世界のGLでは糖尿病合併患者の降圧目標値が緩和されつつある。

一方,わが国では糖尿病合併患者の降圧目標値は診察室血圧130/80mmHg未満に維持された(家庭血圧は125/75mmHg未満)。
前述の成績では,脳卒中リスクの有意な低下および低下傾向が認められており,脳卒中の発症が欧米の1.5~2倍というわが国の特徴が考慮された。
島本氏およびGLの当該部分の執筆を担当する伊藤裕氏(慶應義塾大学腎臓内分泌代謝内科教授)は,「欧米人と疾病構造が違うわが国が欧米のGLを踏襲する必要はない」「脳卒中の発症率が高い国として,独自のGLをつくるべきではないかというのが今回の立場だ」と述べ,糖尿病合併患者の降圧目標を厳格にした理由を明かした。

脳血管障害・心疾患合併例ではより厳格な値も提示
CKD合併患者の降圧目標については,蛋白尿陽性例(尿アルブミン/クレアチニン比0.15mg/gCr)のみ記載された。
尿蛋白は心血管疾患(CVD)と末期腎不全(ESRD)と関連することから,蛋白尿陽性例では診察室血圧130/80mmHg未満,家庭血圧125/75mmHg未満(目安)に据え置かれた。

脳血管障害合併例の降圧目標値は,診察室血圧140/90mmHg未満,家庭血圧135/85mmHg未満(目安)だが,SPS3試験,わが国のBAT研究の成績から,ラクナ梗塞,抗血栓薬服用者では可能であればさらに低い130/80mmHg未満を目指す。
しかし,いずれの成績も有意差は得られなかったため,今回は「降圧目標値」ではなく,あくまで「目指す」値にとどまった。
また心疾患合併例についても,降圧目標値は診察室血圧140/90mmHg未満,家庭血圧135/85mmHg未満(目安)となるが,降圧のエビデンスは不十分ながらも心筋梗塞既往例,糖尿病やCKDなど,心血管イベントのリスクが重積した患者では130/80mmHg未満を目指すとした。

一般的な高血圧に対する第一選択薬からβ遮断薬を除外
心疾患合併例におけるβ遮断薬投与の重要性は,豊富なエビデンスからも明らかであり,同薬はそのような合併症(積極的適応)がある場合に用いられる主要降圧薬である。
しかし,第一選択薬が「積極的適応がない場合の高血圧に使用すべきもの」と定義された今回,β遮断薬は一般的な高血圧に投与する第一選択薬から除外された。
その理由について当該部分の執筆を担当する島田和幸氏(新小山市民病院院長)は,ASCOT-BPLA試験,LIFE試験を含むメタ解析やわが国のCOPE試験などの大規模臨床試験におけるβ遮断薬の糖代謝障害,臓器障害・中心血圧低下の効果減弱などの成績を総合的に判断。その上で,同薬の除外を決めたと説明した。
β遮断薬は,あくまで主要降圧薬として心疾患合併例に対し積極的に投与する。

保険診療に合わせ配合剤は第一選択薬を見送り
近年,降圧薬同士の配合剤の承認が増えており,当初第一選択薬への位置付けが検討されていた。しかし,同薬は保険診療上,第一選択薬として認められていない他,降圧の用量調整ができず安全性への懸念が残ることから,保険診療に沿う形で今回は見送った。

「授乳が可能と考えられる降圧薬」を提示
わが国では,この10年間で35~40歳の高齢妊娠は4人に1人となった。妊娠高血圧症候群のリスク増加が危惧される中,「女性の章」では妊娠20週未満の第一選択薬として中枢作動薬メチルドパ,血管拡張薬ヒドララジン,αβ遮断薬ラベタロールの3剤が,20週以降ではこれにCa拮抗薬ニフェジピンを加えた4剤が示された。
妊娠中のACE阻害薬の催奇性は否定的な報告もあるが,安全性の上で「原則禁忌」とし,β遮断薬やCa拮抗薬を投与する場合は患者へのインフォームドコンセントを行い,医師の責任の下で使用する。

従来,降圧薬服用例では授乳の中止が望ましいとされていたが,今回「授乳が可能と考えられる降圧薬」として,以下の10成分が提示される予定だ。
Ca拮抗薬:ニフェジピン(アダラート),ニカルジピン(ペルジピン),アムロジピン(ノルバスク,アムロジン),ジルチアゼム(ヘルベッサー)
αβ遮断薬:ラベタロール(トランデート)
β遮断薬:プロプラノロール(インデラル)
中枢作動薬:メチルドパ(アルドメット)
血管拡張薬:ヒドララジン(アプレゾリン)
ACE阻害薬:カプトプリル(カプトリル),エナラプリル(レニベース)
※ カッコ内は商品名

「年内いっぱい議論を」
最終案に対する議論は,公開の場としては同学会総会が最後となった。しかし島本氏は,年内いっぱい議論を行い,GLの評価ツールであるAGREE Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research&Evaluation Ⅱ)の評価項目の1つで,現在の評価が83%とされている「提示の明確さ」を90%台に持っていきたいとの意向を示した。
実地医家のための透明性の高いGLづくりを目指したJSH2014は,2014年4月1日の公開を予定しており,英語版も同時に公開される。

【MT pro】



恐らくこの学会の指針が保険でもスタンダードになるものと思います。
疾患の定義が専門学会でのリードで定められています。変化しているう蝕の定義の変更も可能なはずです。
by kura0412 | 2013-10-29 15:16 | 歯科 | Comments(0)

口腔衛生異常の累積は高血圧罹患リスクと関連、吹田研究より

歯周病、歯肉出血、歯数減少、咬合機能低下といった口腔衛生異常の累積は高血圧と関連しており、異常が累積した例では高血圧罹患リスクが高くなることが明らかになった。
10月26日まで大阪で開催されていた日本高血圧学会(JSH2013)で、国立循環器病研究センター高血圧・腎臓科の岩嶋義雄氏が発表した。

歯周病および歯数と高血圧の関連を示唆する報告はあるが、口腔衛生異常と高血圧罹患の関連を包括的に検討した報告はない。このため、岩嶋氏らは、同センター予防健診部と大阪大学大学院顎口腔機能再建学講座との共同で、都市部一般住民を対象とするコホート研究である吹田研究の参加者を対象に、口腔衛生と高血圧罹患の関連について検討した。
今回の対象は、1989年9月から1994年3月に国立循環器病研究センターで健康診断を受診して2年ごとに検診を受けている吹田市在住の一般住民6485人(登録時30~79歳)のうち、心血管系疾患の既往がなく、2008年6月から2012年3月に同センターで歯科検診を受診した1643人とした(男性713人、女性930人)。
血圧値を早朝空腹安静座位5分後に自動血圧計で2回測定し、平均値が収縮期140mmHg以上かつ/または拡張期90mmHg以上、あるいは降圧薬を内服中であれば高血圧と診断した。

口腔機能の評価は歯科医師が行い、歯周病の評価にはCPITN(地域歯周疾患処置必要度指数)を、咬合機能の診断・評価にはEichnerインデックスを用いた。歯肉・口腔内出血はテープ法で診断し、歯数も計測した。
その上で、中等度以上の歯周病(CPITNステージ3以上)、歯肉出血(歯肉・口腔内出血あり)、歯数減少(男性18個以下、女性21個以下)、咬合機能低下(Eichner分類でBまたはC)があれば、口腔衛生異常の罹患ありとした。
また、歯科口腔衛生に影響を与えると思われる生活習慣(喫煙、飲酒、果物・砂糖入り飲料の摂取、運動、睡眠時間)についても、自己記入式の問診票を用いて調査した。

対象の男女別での高血圧罹患率はそれぞれ51.6%、44.1%であった。生活習慣については、高血圧の男性の方が高血圧でない男性よりも「砂糖入り飲料の摂取量が多い」割合が有意に高く、高血圧の女性の方が高血圧でない女性よりも睡眠時間が有意に長かったが、他の項目には差がなかった。
口腔衛生異常の罹患数と高血圧リスクの関連については、歯周病のCPITNステージ分類に歯肉出血の評価が含まれるため、「歯周病+歯数+咬合機能」「出血+歯数+咬合機能」の2つのモデルを用いて検討した。

まず歯周病、歯数、咬合機能の罹患数と高血圧リスクの関連について多重ロジスティック回帰分析で評価したところ、男性では有意な関連が認められなかったが、女性では罹患数0の群に比べて罹患数3の群での高血圧罹患のオッズ比が1.69(95%信頼区間:1.04‐2.76、P=0.033)と有意に高かった。
出血、歯数、咬合機能の罹患数と高血圧リスクの関連の検討では、男女ともに、罹患数0の群に比べて罹患数3の群での高血圧罹患のオッズ比が有意に高く、オッズ比は男性で2.06(95%CI:1.08‐4.05、P=0.028)、女性で1.78(95%CI:1.04‐3.07、P=0.035)だった。
続いて、降圧薬を服用していない1148人で口腔衛生異常の罹患数と収縮期血圧の関連を検討したところ、歯周病、歯数、咬合機能の罹患数と収縮期血圧の間には女性のみで、出血、歯数、咬合機能の罹患数と収縮期血圧の間には男女ともに、罹患数が多いほど収縮期血圧が高いという有意な関連性が認められた(いずれもP<0.05)。

これらの結果から岩嶋氏は、「累積した口腔衛生の異常は高血圧罹患と関連していた。一方、口腔衛生異常と高血圧罹患の関連は男女で異なる可能性が示唆された」と結論した。
なお、本研究は横断研究であるため、口腔衛生異常と高血圧の関連の機序は明らかではないが、歯周病に伴う炎症、咬合機能低下に伴う栄養状態や呼吸循環の変化が関係している可能性があると岩嶋氏は推測している。

【日経メディカルオンライン】



この報告が医科の学会での発表に意味があります。糖尿病だけでなく高血圧にも関与となると歯周病への注目が更に増してきそうです。
by kura0412 | 2013-10-29 10:00 | 歯科 | Comments(0)