整理する、流れを作る絶好の機会として捉え

(毎日新聞より)
混合診療:拡充へ 未承認薬を積極適用--厚労省が再編案
 厚生労働省は15日、混合診療を例外的に認めている特定療養費制度を廃止し、「保険外併用療養費制度」に再編する案をまとめた。10月から、混合診療対象の医療技術は、今後保険対象とするかを検討する「評価療養」と、保険導入を前提としない「選定療養」に大別するが、治験中の未承認薬をさらに積極的に評価療養へ編入することなどにより混合診療の拡充を図る方針だ。

 厚労省は規制緩和の要望を受け、治験中の抗がん剤などを順次、混合診療の対象にしてきた。しかし、対象に未承認薬から差額ベッドまでが混在しているため、先に成立した医療制度改革関連法に特定療養費制度の再編を盛り込んでいた。

 厚労省は同法成立を受けて再編の具体案づくりに着手。混合診療対象を(1)医療技術(2)医薬品・医療機器(3)快適・利便性(4)医療機関の選択(5)医療行為の選択--の5分野に分け、(1)(2)は評価療養に、(3)(4)(5)は選定療養とすることにした。

 「医療技術」は、先進医療を想定。「医薬品・医療機器」は未承認薬や承認医薬品を承認項目以外に使う「適応外使用」などが対象になる。「快適・利便性」には差額ベッドや予約診察、「医療機関の選択」には紹介状のない大病院での初診料、「医療行為の選択」には180日超の入院を含める。日本医師会などからは「(5分野の)区分を具体化しないとなし崩しになる」と警戒の声も出ている。




日医は今回の議論で混合診療の考えをきちっと整理すると共に、未承認薬の利用を促し、その保険導入を利便できる道筋をつけようとしている様子です。
歯科もこのこの機会を逃すことなく。に今後の公的保険の位置づけをしっかり方向付けできる流れを作らなければなりません。
by kura0412 | 2006-08-17 11:55 | 歯科 | Comments(15)
Commented by 半身不随 at 2006-08-17 16:22 x
ご指摘のとおり、歯科も今後の公的保険の位置づけをしっかり方向付けることが大切です。しかし、「保険外併用療養費制度」などの議論の前に、今一度歯科医療について基本から考察する必要もありそうです。
下記の、中林宣男・医科歯科大学名誉教授が「歯と口の健康を守ろう会」HPに掲載された「インプラントで歯科医学を救えるか」は示唆に富むものです。
・口腔内の修復物やクラウン・ブリッジの脱落が頻繁に起こっているため、患者の歯科医療に対する不信感は大きい。充填に始まり、結局歯を失うことになってしまうが、その解決策がインプラントでは情け無い。
・エナメル質を失った象牙質が口腔内で脱灰されやすいことを理解せず、エナメル質を削去し、接着で修復物の脱落を阻止しようとして歯科界をリードしてきた先人達の責任は重大であろう。寸法精度を追求したクラウンが脱落するのは自然であることを認識して欲しい。
<続く>
Commented by 半身不随 at 2006-08-17 16:23 x
・二次う蝕による修復物の脱落の原因を科学で理解せず、インプラントに走ることは、ブリッジの脱落以上に患者の健康に障害を与える可能性が高い。眼内レンズの挿入手術とは清潔度に大きな違いがある歯科診療所でのインプラント手術は、感染の危険をはらんでいる。
・歯科医師の皆さんで、患者、歯科材料、歯科医師教育(大学)、歯の性質、歯科医師免許のあり方、歯科の健康保制度などどこにあるか考えて欲しい。
Commented by no name at 2006-08-17 23:04 x
日歯広報の「会意」見ると、評価療養はこれからも専門家会議で、新しい項目を入れていくと書いてあるけど、専門家会議って?中医協の中にそんなのありましたっけ?もう一方の選定療養の方は、何処で決まるのでしょうか?取敢えず、全てはこれからと言う事ですかネ???
Commented by no name at 2006-08-18 01:19 x
「高度先進医療」として施設要件を満たす大学病院等で実施される「インプラント義歯」等の11 医療技術※ は、全て『評価療養』として指定されましたので、お知らせいたします。

※ 現在、歯科関係で承認されている高度先進医療は次のとおり。
①インプラント義歯、②顎顔面補綴、③顎関節症の補綴学的治療、④歯周組織再生誘導法、⑤接着ブリッジによる欠損補綴ならびに動揺歯固定、⑥光学印象採得による陶材歯冠修復法、⑦X線透視下非観血的唾石摘出術、⑧レーザー応用による齲蝕除去・スケーリングの無痛療法、⑨顎関節鏡下レーザー手術併用による円板縫合固定術、⑩顎関節脱臼内視鏡下手術、⑪耳鼻咽喉領域の機能障害を伴った顎関節症に対する中耳伝音系を指標した顎位決定法


『施設要件を満たす大学病院等で実施される「インプラント義歯」等の11 医療技術』って言う事は、大学病院級の施設基準を満たさなければ算定できないと言うことなのかな?いつの間に決まったのでしょう。
Commented by kura0412 at 2006-08-18 12:12
今回の決定は波風立てないで、とりあえずの処置というのが狙いのようです。
Commented by 半身不随 at 2006-08-18 23:06 x
WAM NETによると「先進医療は、新しい医療技術の出現や医療に対するニーズの多様化に対応して、先進的な医療技術と一般の保険診療の調整を図るため厚生労働省が定めた制度です。高度先進医療を行う病院は、高度な技術を持つ医療スタッフと、質・量ともに十分な施設・設備が必要です。高度先進医療を取り扱うのは、専門家や関係審議会でこうした条件を満たしていると認められた病院に限られます。高度先進医療の実施を承認された病院を検索することができます。」とあります。(10月からは変わりますが)
10月から、先進医療は将来的な保険導入のための評価を行うものとして、保険診療との併用を認め、実施保険医療機関から定期的に報告を求めるとあり、今の歯科医学会から「歯科の11 医療技術」が保険導入の条件を満たすような報告が容易に出来るとは考えられません。続く
Commented by 半身不随 at 2006-08-18 23:07 x
なお、“no name”さんご指摘の日歯広報大久保会長・会意にある「評価療養は申請があれば専門家会議で審査し、随時取り入れていくことになる」ですが、告示では「先進医療ごとに別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合する病院又は診療所において行われるものに限る」とされています。即ち、これまでの「特定療養費(選定療養)」とは異なり、「先進医療専門家会議」で「先進医療」ごとに定めた基準を満たした医療機関が届出をして実施することになります。これは、高度先進医療で行われておりましたが、高度先進医療が高度なものに限られ取扱う医療機関も大学病院等に限られていたのに対して、「先進医療」は数千の医療機関が対象であり、保険制度に対する影響は格段に大きく、機能評価とも連動して医療機関のランク付けに利用される危険性もあるといいます。中林先生のご指摘が危惧される所以です。
7月25日の毎日新聞「中医協:医師の技量で診療報酬に差 次期改定へ提案目指す」との報道とも関連がありそうですが、日歯の対応は如何に!
Commented by no name at 2006-08-19 23:05 x
半身不随先生(こう書くと、恐ろしげな響きが・・・)、お答え有難うゴザイマス。18日付けの厚労省HPに「高度先進医療」の新しいファイルがアップされまして、朧気ながら流れを理解しました。今回は、完全な日歯のフライングですネ。高度先進医療なら、大学病院など限られた施設に限定されるが、評価療養となると、数も格段に増え、施設基準の問題も大きくなるでしょう。論議を尽くさず、突っ走るのはとても危険だと思うのですが。
Commented by 半身不随 at 2006-08-20 00:30 x

昨年11月の先進医療専門家会議(議題:先進医療の科学的評価 9月受付分について)では、折角歯科分野の先進医療が新たに届けられましたが、残念な結果となっております。
歯科界という狭い世界の常識が、公の場では通用しないのは中医協などでも同様です。情報・知識・経験不足などが危惧されます。

委員長「整理番号13番こちらの方は書類が不備ということで、再届出という形で事務的に対応してございます。」
整理番号13番「歯科用小照射X線CT及び歯科用実体顕微鏡を用いた根尖周囲外科手術のための検査」
適応症:難治性の慢性根尖性歯周炎
先進医療費用(自己負担)4万8千円(1回)
特定療養費(保険給付)3万2千円(通院7日間)

no name 先生、半身不随は「歯科医に自由診療と保険診療の二枚鑑札を許して、社会保険を半身不随に追い込んだ」 (昭和51年6月武見日医会長)からです。決して、今の歯科界・歯科医師会を揶揄したものではありません。
Commented by 半身不随 at 2006-08-20 17:13 x
既に、本年4月発行の土田武史氏(中医協委員長)の著書「社会保障概説 第五版」には、「先進医療」は暫定的に「選定療養」に含まれているが,2006年の法改正により保険導入を前提としない「選定療養」から外され「高度先進医療」と同じ扱いになることが予定されているとあります。
本年6月、日歯・社保委員会などでは「今後、保険導入すべき項目とその理由」等が7月からの中医協対策として検討されたと聞きます。しかし、「先進医療」が保険導入を前提とした評価をおこなう「評価療養」になることに対しての認識や検討は十分だったのでしょうか。
7月12日の中医協基本問題小委員会(土田武史委員長)で、事務局(堀江保険医療企画調査室長)が「先進医療専門家会議」について説明していますが、「実施可能な医療機関の基準」や「有効性、安全性、先進性、効率性、社会的妥当性」など、今の歯科診療所の基準や歯科医学会等のデータが通用するのでしょうか。<続く>
Commented by 半身不随 at 2006-08-20 17:14 x
事務局:「先進医療専門家会議」というのはいわば科学的な評価を行うところで、医療技術ごとに実施可能な医療機関の基準を定めるためのものであって、医療技術について、有効性、安全性が確保されているか、あるいは先進性、効率性あるいは社会的妥当性ということを確認するための専門家の会議でして、その科学的評価の結果について中医協で報告を受けて、先進技術の保険給付との併用について検討するということに整理がなされたところでございますし、また、保険給付との併用を認めた技術について、さらに保険導入に係る技術的問題について、先進医療専門家会議で検討をしたことを踏まえて、中医協で当該技術の保険導入をするかしないかということの検討を行うというふうに整理させていただいているということでございます。
Commented by 半身不随 at 2006-08-21 10:19 x
「歯科用小照射X線CT及び歯科用実体顕微鏡を用いた根尖周囲外科手術のための検査」の届出医療機関は医科歯科大学の須田教授ら。
不備の内容は「申請にあたって提出した論文等のエビデンスが不十分」とのことです。
歯科界の常識は世間では通用しそうもありません。
Commented by no name at 2006-08-21 16:52 x
先進医療専門家会議の議事録、早速読みました。この座長ならびに構成員と言う方々は、やはり医科系の先生なのでしょうか?歯科からは誰もいない。その中で審議され、書類不備、エビデンス云々が足りない、で再申請。その中をかいくぐった11項目を見ると、インプラント、歯周組織再生誘導法、顎関節症の補綴的治療法等々、一般の診療所でも行っている処置が含まれている。こちらの先進医療の方で審議された際には、エビデンスや面倒な施設基準をクリアしたものである訳だが、それと一般診療所で行われているであろう同様の治療に対して、どの様な影響が出てくるのか?ダブルスタンダードを許すのかどうか、知れば患者はどちらを選ぶ?評価療養にこの11項目を入れる事を決定した厚労省、早々にそれをアナウンスする日歯の思惑が判らない。
Commented by 半身不随 at 2006-08-21 18:09 x
先進医療専門家会議の構成員には歯科から赤川安正・広島大学教授(日本補綴歯科学会理事長)が入っております。
しかし、医科からは様々な科の医師が構成員として多数いますが、歯科は補綴の専門家だけであり、保存や矯正、外科などの専門家はいません。心許ない限りです。
Commented by no name at 2006-08-21 18:59 x
赤川先生が歯科の先生でしたか。11月の議事録良く見ると、歯科の方ではなく、「画像支援ナビゲーションによる手術」の方で、インプラントの話とからめて発言してますネ。この会議の出欠見ると、欠席も多い。自分の分野でない時には欠席する構成員の方もいると言う事?だとすれば、歯科も各分野の先生入れて貰って、提出される項目に関係のある先生だけ出席する方式だってあるでしょうに。または、申請された施設、担当者を呼んで直接説明してもらうとか・・・疑問だらけなので、いたずらにコメントを長引かせてしまって、申し訳ありません。ただ、日歯の会員用HPで、いきなり通達だけ載っていたので、混乱しております。


コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言


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ミラーを片手に歯科医師の本音

回想

本紙閉刊に伴いこのコラムも今回で最後となります。平成10年9月から19年間、筆が進まない時もありましたが、締め切りを遅らせることもなく、また大きなトラブルもなく終えることにある意味安堵しております。ただその中で一度だけで校正まで終えながら書き直したことがありました。それはあの「日歯連事件」と称された事件が勃発した時でした。
あの時は一人の開業医でしかない私が、社会事件になるほどの大事件に対して実名で書くことに躊躇しましたが、事件に対していろいろな観点から憤りを感じ、もし問題となれば歯科医師を辞める覚悟をもって書きました。この事件によって日本の歯科界に大きな変化があったことは多くの先生方が感じられたことです。今思えばその内容は別として、あの時書き綴っておいたことが、その後連載を続けられた源になっていたかもしれません。
然るに風化しつつあるあの事件の本質は何だったのか。その手法に対しては司法判断が下った結果が示されていますが、事件の根本には、現在も続く歯科医療に対する公的評価の低さを何とか打開しようと考え方がありました。この点を誰もが分かっているのに言葉に出ていません。但し結果的には中医協委員が1名減員、事件後の懲罰的な18年度改定となり、歯科界の思いとは反対の流れを作ってしまいました。特に改定では、それまでの改定時で、技術料を引き下げながら作った僅かな財源を「かかりつけ歯科医」初再診料に振り分けながらも、「かかりつけ歯科医」を一気に消し去られたことによって、保険点数全体が縮小したと共に、時代の流れである「かかりつけ歯科医」という名称、概念をも否定されることになってしまいました。そして事件によって植え付けられた歯科界の負のイメージは現在も引きずっています。
日本の歯科界は今、大きな分岐点に差し掛かかり、新しい息吹が入る機運も高まっています。但し、この負のイメージを引きずったままでは大きな壁が存在します。あの事件は終わったのでなく、まだ背負っており、それを回顧することで歯科界の課題を改めて見出すことが必要です。
残念ながら現在、日歯、日歯連盟共に入会者、特に若い先生の入会が減少しています。事件の影響、また、入会することへの利点を見出せず、医療環境向上寄与への期待が薄らいでいるからです。個人で個々の臨床現場での対応出来ても、政策を変えるには一つの塊にでなければパワーが発揮できないだけに、この問題は歯科界発展の最大の課題です。その為には、過去の問題となった出来事を背景も含めて改めて見直し、そして新しい目標を示す。それも抽象的でなく、具体的な分かりやすい政策を提示することで歯科界の展望が分かることで推進力の働きとなります。
最後に、本コラムを続けなければ会うことの出来なかった全国の先生方と交流できたことは、私の歯科医師人生としての財産となりました。そして、好き気ままに綴ることを甘受して頂き、連載を許して頂いた歯科時報新社・吉田泰行社長に感謝を述べ終わります。ありがとうございました。

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