医療のこと知っている経済学者だと思っていたのですが

財務省、診療報酬「マイナス改定」案の衝撃
年内の決着に向け、改定率めぐる攻防始まる

財務省は11月1日に開催された財政制度等審議会(財務相の諮問機関)で、2020年度に実施される診療報酬改定について、国民負担を抑制するためにマイナス改定を行うことを提案した。
診療報酬とは、公的医療保険での診療における医療行為等の対価として、病院・診療所や薬局が患者・保険者から受け取る報酬で、原則2年に1回政府が改定する。
2020年度の診療報酬改定については、年内に財務相と厚生労働相が合意して診療報酬全体の改定率を決めることとなっている。その後、各診療行為の報酬や個別の薬価等について、年明けに中央社会保険医療協議会(中医協)で改定案を取りまとめ、厚生労働相に答申して決定する。

過去10年間で保険料負担は35万円増加
目下の焦点は、年内に決める診療報酬全体の改定率である。これにより、2020年度の医療費総額(予算ベース)が決まる。診療報酬は大きく、医師の人件費など技術・サービスの評価に関わる「診療報酬本体」と、薬の値段などモノの価格評価に関わる「薬価等」に分かれる。
もちろん、医療にはお金がかかる。ただ、お金をかければかけるほどよくなるわけではない。医療にかかる財源は、誰かが何らかの形で負担しなければ確保できない。
診療報酬は、1%引き上げると4600億円の負担増となる。そのうち、税負担が1800億円、保険料負担が2300億円、患者負担等が600億円である。そして、それらが病院や診療所、薬局、製薬会社、医療機器メーカーの収入になる。
2%の消費税率引き上げで負担増はつらいというなら、診療報酬引き上げに伴う負担増も看過できないところである。2007年度と比べて2017年度は、1人当たりの年間保険料負担は約35万円、患者負担等は約4万円増えた。この10年で毎年のように増えた。
そうした観点から、医療の無駄を省き、診療報酬をマイナス改定、つまり患者の負担を抑制することを財務省は提案したというわけである。
財務省による診療報酬のマイナス改定提案は、今に始まったことではない。2年に1度の診療報酬改定に合わせて、2017年にも同様の提案があった。しかし、医療関係者の心中は穏やかではない。診療報酬がマイナス改定になれば、診療報酬単価を下げられる可能性が高くなるからだ。
単価が下がっても、高齢者が増えて患者数が増えれば、医療機関の収入は増えることもありうる。診療報酬の改定率には、患者数の変動の影響は含まれていない。従って、マイナス改定が直ちに医療機関の収入減少を意味するわけではない。
とはいえ、マイナス改定となると、医療関係者の間で「パイの奪い合い」が激しくなる。

小泉政権期以外、診療報酬本体はプラス改定
第2次安倍内閣以降の過去3回の診療報酬改定(消費増税対応分を除く)をみると、診療報酬全体では、2014年度はプラス0.1%、2016年度はマイナス0.84%、2018年度はマイナス0.9%だった。
その内訳をみると、2014年度は診療報酬本体でプラス0.73%、薬価等でマイナス0.63%、2016年度は本体でプラス0.49%、薬価等はマイナス1.33%、2018年度は本体でプラス0.55%、薬価等でマイナス1.45%だった。財務省は否定するが、薬価を下げて浮いた財源を診療報酬本体に振り替えているようにみえる。
薬価を下げられると困るのは製薬会社である。診療報酬本体が増えると喜ぶのは、病院、診療所、薬局である。
薬価は、先発薬の特許が切れて価格が安い後発医薬品(ジェネリック)が出ることで単価が下がる効果があり、1990年度以降はずっとマイナス改定だった。診療報酬本体は小泉内閣期に、2度のマイナス改定と1度のゼロ改定はあるが、それ以外はプラス改定である。
ただ、今年の議論は、少し様相が異なる。これまで薬価は2年に1度改定していたが、2018年度以降は実質的に毎年改定されることになった。
2019年度には薬価改定が行われ、すでにマイナス改定を実施している。2年に1度の改定時には2年分の薬価の下落をまとめて反映するようにマイナス改定をしていたが、2020年度改定では1年分の薬価の下落しか反映できない。
薬価を下げて浮いた財源を診療報酬本体に振り替えようにも、下げられる薬価は大きくないかもしれない。診療報酬全体をマイナス改定にするなら、診療報酬本体を大きくプラスに改定できない可能性がある。

診療報酬本体をめぐり、早くも前哨戦
そうなると、医科、歯科、調剤という診療報酬本体の中でのメリハリづけが重要になってくる。
それを察してか、早くも前哨戦が繰り広げられている。医科と歯科で報酬を減らさないなら、調剤の報酬を減らすことが考えられる。それを意図しているかわからないが、調剤報酬の構造転換を促す声は、財務省のみならず中医協でも出始めている。
中医協では、薬剤師が薬局で医薬品を調剤する際の技術料である調剤料の見直しが取りざたされている。薬局で内服薬を調剤すると、処方日数が14日(14日分のお薬を処方してもらうという意味)までは、1日長くなるにつれて調剤料がどんどん増える仕組みになっている。
入院時など院内で医薬品を調剤するときは、処方日数が何日であっても調剤料は定額である。しかし、同じ内服薬でも薬局で処方されると、日数が長くなるほど金額がかさむことになる。したがって、診療報酬本体を大きく増やせないとしても、調剤報酬を抑えられれば、医科と歯科の取り分は増えることになる。
他方、医科と歯科も問題なしとは言えない。目下注目されているものの1つに、医師の働き方改革を診療報酬にどう反映するかという点がある。病院勤務医の過労を抑えるために、医師にも時間外労働上限規制が適用されることになった。
医師の働き方改革を進めるには追加的な人件費がかかり、診療報酬を増額して対応すべきとの声がある。病院勤務医の人件費を増やすには、病院勤務医がより多く従事する入院医療に対する診療報酬を増やす方策が考えられる。

2025年までにメリハリのついた医療改革を
しかし、前述の診療報酬本体の改定率を内閣で決める際に、入院と外来を分けて改定率を決める方式は近年採られていない。2010年度に1度だけそうしたことがある。病院勤務医を対象とした診療報酬改定ということであれば、入院と外来を分けて改定のあり方を考える必要が出てくるが、そうすると、入院医療に携わる病院と外来医療が主の診療所との「パイの奪い合い」を顕在化させる懸念もある。
それよりも、病院勤務医の超過勤務を減らす分を看護師など他の医療従事者の勤務で補い、人件費が増えないように工夫することもできる。病院勤務医の中でも、診療科や病院の種別によって時間外労働の状況に大きなばらつきがあり、病院勤務医が十把一絡げに過重労働というわけではない。そうした工夫がなされれば、すべてを診療報酬の増額で対応しなくてもよい。
年内の医療に関する議論は、診療報酬改定ばかりではない。世代間の負担の公平化を目指して、高齢者の患者負担割合の見直しを図ることも重要な議題である。団塊世代が75歳以上になる2025年までに、メリハリのついた医療制度改革を着実に進めていくためには、今年の残り2カ月は空費できない。

(東洋経済ONLINE・土居 丈朗 )



いろいろな政府の委員をやられている筆者ですが、この論文を読むと意外と医療のことを知らないことを感じます。現在の看護師不足を知らないようです。
ちなみに診療報酬の部分100億円ほど足し算があいません。
by kura0412 | 2019-11-06 11:27 | 経済 | Comments(0)

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