日本の歯科界を診る(ブログ版)


コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言
by kura0412
プロフィールを見る
画像一覧
S M T W T F S
1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28

『「子ども医療費無料化」でも病院に行けない貧困層の現実』

「子ども医療費無料化」でも病院に行けない貧困層の現実

今回は、「子どもの医療費無料化」をテーマとして、貧困層にとっての医療費負担の意味を考えてみたい。生活保護では医療費は原則無料だが、「自費負担を導入したい」という財務省の意向は、年々、強くなってきている。医療費に少額といえども自己負担があったり、「後で戻ってくる立て替え払い」であっても立て替えるための費用が必要であったりすることは、貧困層に何をもたらすのだろうか?

「子どもの医療費は無料」でも医療から遠ざかる子どもたち
今回は、多くの自治体で無料化されていることになっている子どもの医療費を通して、「自費負担がないから、不要なはずの医療の利用が行われ、患者と家族の問題行動に歯止めがかからない」という都市伝説を検証してみたい。
というのは、生活保護の医療費については、一部自費負担や償還払い(立て替え払い)の導入が長年検討されてきており、2015年6月、財務省が「一部自費負担」を導入したいという強い意向を示したからだ(参考:財政審「財政健全化計画等に関する建議」35ページ)。もしも実現されたら、何が起こるのだろうか?

子どもの医療費は、大人が自分自身のために支出する医療費とは異なる側面を持っている。特に子どもが小さいうちは、医療が必要かどうかを考え受診するかしないか判断するのは、子ども本人ではなく親だからだ。自分のことなら、結果がどうあれ「自分が決めたんだから」と納得できるかもしれない。しかし、子どものに対する親としては、そんなに簡単に割り切ることができるだろうか? 「病院に行って、お医者さんに何か言われるのはイヤ」を理由として、親が必要な医療を子どもに与えないことは、「医療ネグレクト」そのものでもある。

長野県飯田市の病院で副院長を務めている小児科医・和田浩氏(60歳)は、「よく『子ども医療費無料化』という言い方をしますが、そもそも「無料」ではない場合も多いのです」と指摘する。飯田市では現在、中学生までの子どもの医療費に対する助成が行われており、「一定の負担金」を除く全額が助成される(参考:飯田市「子ども福祉医療費助成制度について」)。
「長野県では、『償還(立て替え)払い』となっています。健康保険での患者の2割(乳幼児)・3割(小中学生)の自己負担は、いったん医療機関の窓口で支払う必要があるのですが、支払った立て替え分は数カ月後に金融機関の口座に自動的に振り込まれるシステムです。『いちいち申請しなくて良い』というわけです」(和田氏)
しかし、全額が払い戻しされるわけではない。
「長野県では1件500円の自己負担があります。病院で受診したら1件、薬の処方を受けて院外薬局で処方を受けると1件なので、院内処方ではなく院外処方の場合、1000円になります。だから、たとえば風邪だと、あまり戻ってこないんです。あるお母さんが、自分の子どもたちの医療費の自費負担が、どの程度戻ってきたかを計算してみたところ、50%以下でした」(和田氏)
長野県に住む子ども5人の母・Fさんは、子ども5人にかかった医療費の窓口支払い分と戻ってきた分を比較した。助成された部分は50%以下であった
この家庭の場合、子どもたちの病気は、自己負担が1件平均1000円以下で収まる病気だったということになる。慢性疾患で通院が続いているのではなく、「風邪」「お腹をこわした」程度の病気ばかりだったのなら、むしろ喜ぶべきなのかもしれない。
「もちろん、重い病気で、たくさん検査をしたりすれば、立て替え分が戻ってくる比率は高くなります。でも、一時立て替えする費用も大きいわけです」(和田氏)
その一時立て替え分の持ちあわせがなかったら?
「『病院にかかれない』ということになります。お母さんお父さんたちの話を良く聞いてみると、『お金のないときには、子どもを病院に連れて行くのをガマンする』ということが、少なくないんです。でも、それを医者には言わないんです」(和田氏)
そもそも医療機関に現れない人々・現れることのできない状況を、医療機関や医師が把握することは可能だろうか? 
「……医者は『お金がないので病院に行けない』という人々がいるということを、しばしば知らないままでいます。県の担当職員も、そういう実態を把握できていないだろうと思います。小児科医には『子どもの病気を治す』以外にも数多くの役割があるのですが、まずは来てもらえないと、役割を果たすことは困難です」(和田氏)
地方自治体判断で窓口での一時負担を軽減すると、国からの地方自治体への医療費助成がペナルティ的に減額される(国民健康保険療養給付費等負担金調整交付金の減額調整)のだが、日本の多くの県で、子どもの医療費は窓口での一時負担がない現物給付となっている。低所得層に対する一時負担の弊害が認識されてのことであろう。現在は国レベルで、その「ペナルティ」をなくす方向での検討が進められているところだ。
ところで、和田氏のいう「小児科医の役割」とは、何だろう? 

「子どもの病気を治す」だけではない小児科医の役割
「小児科医の重要な役割の一つに、『親に対する教育』があります。
若いお父さんお母さんは、人間の身体や病気に対する十分な知識を身につけてから親になるわけではありません。お子さんを連れて病院に来られる機会は、そういったことを一つ一つ知って学んでいただく機会でもあります」(和田氏)
たとえば、「自己負担がなくて無料だからといって、必要のない薬を欲しがる」という「問題行動」の背景には、しばしば知識不足の問題がある。医師が「不要」と判断しているにもかかわらず、患者は「必要」と思ってしまうことは、医師と患者が受けてきた教育や持っている知識の差によっても起こる。
「子どもの風邪の多くは、ウイルス性で自然に治ります。抗生物質は必要ありません。もともと日本は抗生物質を使いすぎる傾向があり、結果として抗生物質の効かない『耐性菌』が増えています。なので、心ある小児科医は、『抗生物質の使用は必要最低限にしよう』と考えています。でも親の方は、抗生物質を飲めば治り、飲まないと治らないと思っていることがあります。そういう親が『抗生物質は出してくれないんですか?』と言ったりするんです」(和田氏)
さらに運が悪ければ、「不要な薬を欲しがる問題患者」とされてしまう。
「ウイルスと細菌の違いを知らない方が、親になって初めて、その違いから来る問題に直面するわけです。納得していただく必要があるんですが、『きちんと、分かるように伝える』が上手ではない医者もいます」(和田氏)
もちろん医学的には「ウイルス性の風邪に抗生物質を使うべきではない」が正しい。
「でも、正しいことを『正しい』というと、それで親とぶつかることにもなります。まずは親の『こういう心配があるので、こうしてほしい』という思いを聞いて受け止めた上で、『でも、この場合は抗生物質出しても効かないし意味がないんです。それに耐性菌が増えることになり、お子さんにとっても良くないんです』と分かっていただいて、学んで成長していただく。小児科医には、そういう接し方が必要です」(和田氏)
しかし、時間も気力も説明のスキルも必要だ。
「とても、時間がかかります。でも、医療機関の側は時間が足りません。私はだいたい、1時間で8~12人を診ています。相談に時間がかかりそうな患者さんは、午前の最後に来てもらって、こちらが昼休みの分だけ時間の余裕がある状況で診るなどの工夫をしています。でも、もっと多くの患者さんを診ざるをえない医師もいます。時間がない中で、正しいことだけを伝えようと思うと、一方的に、押し付けがましくなりがちです。医師には、その悩みがあります」(和田氏)
相手が「問題患者」でなくても、コミュニケーションのすれ違いは、さまざまな理由で起こりうる。では、たとえば深夜の時間帯に「自費負担無料だから、時間外料金かからないし、混んでないし」と病院を訪れる「コンビニ受診」患者はどうなのだろうか?

「コンビニ受診」の背景にある親たちの「時間の貧困」という問題
「夜間に、緊急性がないのに病院を受診する『コンビニ受診』で、地域の中核病院の小児科がパンクして小児科医が疲弊するという実態は、結構ありました。地域によって状況は違いましたが」(和田氏)
背景にある要因の一つは、自費負担が完全にゼロ円の場合、診察時間内の受診でも時間外受診でも患者側の金銭的コストは変わらないことだ。
「そういう現実を見て、小児科医の中から『窓口負担はあったほうがいい』という意見が出てきました。安易な受診・投薬・検査は良くないから、と。その小児科医たちは、正義感から、善意で言っていたのです。断じて『貧乏人は医療を受けられなくてもしかたない、必要なことなんだ』と思っていたわけではありません」(和田氏)
小児科や小児科医が疲弊してしまうと、受診する親子たちも多大なデメリットを受けることになる。
「でも、貧困層は忙しいんです。シングルマザーのダブルワークやトリプルワークは、普通です。昼間に子どもを病院に連れて行くことができず、夜にしか連れていけないということもあるんです。お金の問題だけではありません」(和田氏)
夜間に子どもを病院に連れて行ったことで責められる親たちは、昼間に連れて行こうとすれば収入機会を失うことになる。病気の子どもに治療を受けさせず、どうしようもなくなってから救急車を要請したら、「なぜ、こんなになるまで放っておいたのか?」と責められことになる。どの選択肢も救いがない。「究極の選択」だ。
「正義感を持っている善意の小児科医たちは、窓口での自己負担のために病院にかかれず医療を受けられない子どもがいる事実を知りません」(和田氏)
親も子も「自分は貧困状態で困っています」と声をあげることはない。自己負担によって病院を訪れる機会が減れば、困窮している親子の存在は、さらに見出されにくいものとなる。
「私も、数年前までそうでした。『そこまでのことはないだろう』と思っていました。だから、世の中の共通認識にすることによって、状況を変えられるだろうと思っています」(和田氏)

親たちの「自己肯定感」を育んでいくことの大切さ
和田氏が心がけているのは、貧困層の親たち、特に母親たちの自己肯定感を高めることだ。親にかぎらず、貧困層には、生活・態度・服装・言葉遣いなど数々の「突っ込まれどころ」を持つ人々が多い。医療機関に行けば、「予約していたのに、すっぽかす」「定期通院が必要な持病を抱えているのに、発作の時しか来ない」「服薬や生活指導の指示を守らない」といった問題も発生する。和田氏はこのような問題に対して、
「自己肯定感が低くて、健康な生活をしようというモチベーションが低められてしまっている場合もけっこうあるのではないかと思っています」という。「予約をすっぽかす」には、「その日、持ち合わせがなくて病院に行けない」もあるということだ。
「100点満点からの減点法で『あれができてない』『これもできてない』ではなく、そこまで頑張ってきた事実を誰かがきちんと指摘して、『頑張ったね』と言うことが必要だと思います。到達点は低いかもしれませんが。お母さんたちの自己評価は、貧困層にかぎらず、概して低いです。『お母さんだから、出来て当たり前』と世の中に思われていることって、実は大変な努力の連続なんです。『子どもに毎日ご飯を食べさせる』とか。その事実を指摘されることで、エネルギーが湧いてくる方、多いと思います。特に貧困層だと、世間からのバッシングがあって、さらに大きなストレスを抱えていますから」(和田氏)
和田氏は、このことを説明するときに、よく「コンビニ弁当」を例えに使うそうだ。
「忙しくて疲れているお母さんが、コンビニ弁当を子どもに食べさせると『子どもにコンビニ弁当なんて』と非難されがちです」(和田氏)

30年ほど前、新聞の投書欄で読んだ専業主婦の投稿を思い出す。夕方にスーパーに買い物に行ったら、仕事帰りの母親が出来合いのおでんを購入していたことに「なぜ我が家の味を作らないのか。子どもがかわいそうだ」と憤慨する内容だった。当時、大学生だった私は「私は卒業したら就職して、子どもを持っても仕事を手放さないつもりだけど、忙しくてお惣菜を買ったら、こんなふうに専業主婦に非難されるのか」と暗い気持ちになった。
「もしも独身で一人暮らしだったら、『今日は疲れて、晩ごはん作る余力ないから、もう寝ちゃえ』という選択ができます。でもお母さんが、子どもに何も食べさせないわけにはいきませんよね? コンビニにお弁当を買いに行くことにだって、それなりの努力は必要です。そこで誰かに『またコンビニ弁当』と言われると、自己肯定感が下がって『どうせ自分はダメだし』となってしまいます。でも、誰かに『疲れているのに、コンビニ弁当とはいっても、とにかく子どもにご飯を食べさせた。最低限のことはやったよね』と言われると、お母さんは『私、頑張ったんだ』と思えます。そう思えたら、『次は、もうちょっと頑張ろうかな』と思えたりします」(和田氏)
それがないと、どうなるのか。
「仕事に疲れて、ストレスが多くて、自己肯定感も低い中では、『日々のコツコツした努力をしよう』と思い続けるのは難しいと思います。そういう人たちは、『自分は、世間の人に助けてもらったりもして、よりよい生活をする価値がある』『自分の子どもは、より健康的な生活を送る価値のある子どもである』とは思えなくなっていることが多いですから。学校の健康診断で異常や治療の必要性を指摘された子どもを、貧困層の親が医療機関に連れて行かないことがしばしばある背景にも、自己肯定感の低さが関係していると思います。今痛くなくて、日常生活に困ってなければ、お金も時間もないから後回し。『いよいよ』という段階にならないと行かなかったりするんですよね。貧困層ではない場合、『放っておくと痛くなるし大変なことになるし、今すぐ、早め早めに病院に行っておいて、健康な生活が送れるようにしよう』となるのですが」(和田氏)

長野県の子どもの医療費は、冒頭で述べたとおり、自己負担全額の一時立て替え払いや「1件500円」の自己負担が、貧困層の親たちにとって受診の大きな足かせとなっている。500円を超えた立て替え分は後日戻ってくるのではあるが、それでも、「立て替え払いが必要で、若干の自己負担もある」による問題は小さくない。
生活保護の医療が同様の方向に舵を切られてしまったら、「健康で文化的な最低限度の生活」から「健康」が消えることになりかねない。強引な指導によって、肉体の健康が維持されたとしても、精神を病んでしまうかもしれない。健康でなくなれば「文化的」も危うくなるだろう。残るのは「最低限度の生活」、もはや「生活」と呼ぶにも値しない「とりあえず死んでないんだから文句ないでしょ?」レベルの生存だろうか?
次回は、別府市の「生活保護ならパチンコ禁止」に対するペナルティに関する続報を予定している。別府市で起こったことは、別府市の立場からの見方・日本の生活困窮者支援制度が「困った人々」「感心しない人々」をどう扱ってきたかの歴史的経緯などとともに、より詳細に検証してみる必要があるだろう。

【DIAMOND online】




歯科の場合、この1部負担金が来院を拒む理由となります。
by kura0412 | 2016-02-12 16:03 | 医療政策全般 | Comments(0)
ミラーを片手に歯科医師の本音
回想

本紙閉刊に伴いこのコラムも今回で最後となります。平成10年9月から19年間、筆が進まない時もありましたが、締め切りを遅らせることもなく、また大きなトラブルもなく終えることにある意味安堵しております。ただその中で一度だけで校正まで終えながら書き直したことがありました。それはあの「日歯連事件」と称された事件が勃発した時でした。
あの時は一人の開業医でしかない私が、社会事件になるほどの大事件に対して実名で書くことに躊躇しましたが、事件に対していろいろな観点から憤りを感じ、もし問題となれば歯科医師を辞める覚悟をもって書きました。この事件によって日本の歯科界に大きな変化があったことは多くの先生方が感じられたことです。今思えばその内容は別として、あの時書き綴っておいたことが、その後連載を続けられた源になっていたかもしれません。
然るに風化しつつあるあの事件の本質は何だったのか。その手法に対しては司法判断が下った結果が示されていますが、事件の根本には、現在も続く歯科医療に対する公的評価の低さを何とか打開しようと考え方がありました。この点を誰もが分かっているのに言葉に出ていません。但し結果的には中医協委員が1名減員、事件後の懲罰的な18年度改定となり、歯科界の思いとは反対の流れを作ってしまいました。特に改定では、それまでの改定時で、技術料を引き下げながら作った僅かな財源を「かかりつけ歯科医」初再診料に振り分けながらも、「かかりつけ歯科医」を一気に消し去られたことによって、保険点数全体が縮小したと共に、時代の流れである「かかりつけ歯科医」という名称、概念をも否定されることになってしまいました。そして事件によって植え付けられた歯科界の負のイメージは現在も引きずっています。
日本の歯科界は今、大きな分岐点に差し掛かかり、新しい息吹が入る機運も高まっています。但し、この負のイメージを引きずったままでは大きな壁が存在します。あの事件は終わったのでなく、まだ背負っており、それを回顧することで歯科界の課題を改めて見出すことが必要です。
残念ながら現在、日歯、日歯連盟共に入会者、特に若い先生の入会が減少しています。事件の影響、また、入会することへの利点を見出せず、医療環境向上寄与への期待が薄らいでいるからです。個人で個々の臨床現場での対応出来ても、政策を変えるには一つの塊にでなければパワーが発揮できないだけに、この問題は歯科界発展の最大の課題です。その為には、過去の問題となった出来事を背景も含めて改めて見直し、そして新しい目標を示す。それも抽象的でなく、具体的な分かりやすい政策を提示することで歯科界の展望が分かることで推進力の働きとなります。
最後に、本コラムを続けなければ会うことの出来なかった全国の先生方と交流できたことは、私の歯科医師人生としての財産となりました。そして、好き気ままに綴ることを甘受して頂き、連載を許して頂いた歯科時報新社・吉田泰行社長に感謝を述べ終わります。ありがとうございました。
以前の記事
2018年 02月
2018年 01月
2017年 12月
2017年 11月
2017年 10月
2017年 09月
2017年 08月
2017年 07月
2017年 06月
2017年 05月
2017年 04月
2017年 03月
2017年 02月
2017年 01月
2016年 12月
2016年 11月
2016年 10月
2016年 09月
2016年 08月
2016年 07月
2016年 06月
2016年 05月
2016年 04月
2016年 03月
2016年 02月
2016年 01月
2015年 12月
2015年 11月
2015年 10月
2015年 09月
2015年 08月
2015年 07月
2015年 06月
2015年 05月
2015年 04月
2015年 03月
2015年 02月
2015年 01月
2014年 12月
2014年 11月
2014年 10月
2014年 09月
2014年 08月
2014年 07月
2014年 06月
2014年 05月
2014年 04月
2014年 03月
2014年 02月
2014年 01月
2013年 12月
2013年 11月
2013年 10月
2013年 09月
2013年 08月
2013年 07月
2013年 06月
2013年 05月
2013年 04月
2013年 03月
2013年 02月
2013年 01月
2012年 12月
2012年 11月
2012年 10月
2012年 09月
2012年 08月
2012年 07月
2012年 06月
2012年 05月
2012年 04月
2012年 03月
2012年 02月
2012年 01月
2011年 12月
2011年 11月
2011年 10月
2011年 09月
2011年 08月
2011年 07月
2011年 06月
2011年 05月
2011年 04月
2011年 03月
2011年 02月
2011年 01月
2010年 12月
2010年 11月
2010年 10月
2010年 09月
2010年 08月
2010年 07月
2010年 06月
2010年 05月
2010年 04月
2010年 03月
2010年 02月
2010年 01月
2009年 12月
2009年 11月
2009年 10月
2009年 09月
2009年 08月
2009年 07月
2009年 06月
2009年 05月
2009年 04月
2009年 03月
2009年 02月
2009年 01月
2008年 12月
2008年 11月
2008年 10月
2008年 09月
2008年 08月
2008年 07月
2008年 06月
2008年 05月
2008年 04月
2008年 03月
2008年 02月
2008年 01月
2007年 12月
2007年 11月
2007年 10月
2007年 09月
2007年 08月
2007年 07月
2007年 06月
2007年 05月
2007年 04月
2007年 03月
2007年 02月
2007年 01月
2006年 12月
2006年 11月
2006年 10月
2006年 09月
2006年 08月
2006年 07月
2006年 06月
2006年 05月
2006年 04月
2006年 03月
2006年 02月
2006年 01月
2005年 12月
2005年 11月
2005年 10月
2005年 09月
2005年 08月
2005年 07月
2005年 06月
2005年 05月
2005年 04月
2005年 03月
2005年 02月
2005年 01月
2004年 12月
2004年 11月
2004年 10月
2004年 09月
2004年 08月
2004年 07月
その他のジャンル
ファン
記事ランキング
ブログジャンル
画像一覧