日本の歯科界を診る(ブログ版)


コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言
by kura0412
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「倒産の危機に面した医療機関はどうするか」

医療崩壊の第2章が始まる
崩壊する準備は整った

(1)診療報酬改定
「財政再建に禍根残す診療報酬の増額改定」「診療報酬改定 制度維持へ実質下げは妥当だ」これは来年度の診療報酬が、0.1%(!!)増額されることが決まった時の日本経済新聞と読売新聞の見出しである。
全体の流れは決して明かすことなく、前年比のみを取り上げ、「病院の経営状況が良好にもかかわらず、新たな国民負担を強いるのは理解が得られない」という詭弁。
2002年から4回の診療報酬減額で医療機関は青息吐息だった。その後の2回のプラス改定で一部の医療機関に改善傾向を認めるもののいまだ半数近くの医療機関が赤字である。今回1.36%の消費税分の診療報酬が増額されるそうだが、そもそも今までの5%の消費税に対する手当てからして不十分である。
確かに消費税が5%になった時、診療報酬は合計で1.53%引き上げられたが、その引き上げ方は30数項目の点数の加算のみ。それさえその後の診療報酬減額で点数は減額され、うやむやになっている。現在も毎年の5%消費税分の損税が各医療機関に重くのしかかっている。

医療機関の損益分岐点は近年94%前後。これは数%収入が落ちれば赤字に転落する危険水域にあるという意味である。
一般に損益分岐点は80%程度が優良企業の目安と考えられる点からすると、医療機関は極めて異常な状態に置かれている。数%の消費税が命取りになる理由が分かるであろう。
新規の開業医は開業時に1億円前後を借り入れる。来院患者数を予測し返済計画を立てる。医療機関は価格設定が自由にできないので、予想通りの来院数で軌道に乗っても前提となる診療報酬がいじられてしまうとどうしようもない。

倒産の危機に面した医療機関はどうするか。できることは4つ。
余分な検査をする。
頻回に受診させる。
長時間労働をする。
自費診療部門を充実させる。
これしかない。筆者は何とか後ろの2つでやっているが、前者2つに手を出す気持ちも分かる。
日々の返済を気にしながらでは良い医療は提供できない。ほとんどの医療者はお金儲けのために医療を提供しているわけではない。後出しじゃんけんはやめていただきたい。

救急患者「たらいまわし」の大合唱により、重症患者向けの病床に高い点数をつけたため、2006年度の改定から各医療機関は生き残りをかけて救急へとシフトした。その結果急性期病棟は以前の8倍に増えてしまった。
すると今回政府は何と言っているか。「急性期病院が増えすぎて無駄の原因になっている。今後の改定で要件を厳しくしてこれを絞り込む」。
何をかいわんや。政治家はまず医療に対するビジョンを述べよ。医療をどうしたいのか。小手先の点数の付け替えに終始している場合ではない。根本的な制度設計の不備が、医療機関が赤字にもかかわらず、営利企業である製薬会社や医療機器メーカーが大黒字となる原因である。
決して医師の偏在や医療の無駄が解消されれば解決するようなものではない。診療報酬を増額できないのなら、医療機関から搾り取っていく営利企業を放置してはいけない。

(2)労働環境
医療体制を維持するのに必要な人件費は診療報酬に反映されなくてはいけない。2013年2月奈良県立奈良病院の産婦人科の医師たちの裁判でも判決が出ているが、今回の改定ではそれもスルーした。
ほとんどの病院はブラック企業である。
医療界では日勤-夜勤-日勤という過酷な連続勤務が常態化している。全国の医療機関は今や戦々恐々であろう。勤務医が訴えれば夜勤代を払っていない病院側が負ける。でも、その分の賃金を払えば病院は倒産する。
また労働基準法違反を是正するためには交代制勤務が必要であり医師を増やさなくてはいけないが、大枚はたいて医師を引き抜くのも、病院の魅力で医師を引き抜くのもいずれも生易しいことではない。今回国はこの問題の是正に動かなかった。各医療機関の経営者は勤務医がジョーカーを切らないよう祈るのみということになる。

(3)医療事故調査制度
福島県立大野病院事件で産科医療が崩壊し始めたのが2006年だった。茨城県でも産科のある医療機関は年々減少し、つくば市では現在3か所しかない。少子化対策が叫ばれながらいざ子供を産もうとするときに産むところさえない現状に直面し、子を産もうとする夫婦やその親たちは茫然としている。
なぜこんなことになったのか一般の人は知る由もない。
大野病院事件では出産時の妊婦死亡に対して2年も経ってから突然医師を逮捕した。医師が手錠をかけられ逮捕されその映像がTVで流された。発端は、遺族に補償金を取りやすくさせるために主治医の意に反して書かれた医療事故報告書だった。
病院も県も、医師の逮捕で表彰さえされた警察も誰しも自分たちの犯した罪に気付かなかった。医師は無罪になったが、この事件により多くの産婦人科医が産科から手を引き、静かに医療崩壊が始まった。
次の通常国会で法制化される医療事故調査制度は、死因不明社会日本において、診療に関する死だけ「予期せぬ死を全例届けさせて」死因の究明と再発防止を法制化するものである。残念ながらWHOのガイドラインを無視した医師に対する可罰的な制度が作られようとしている。
医療事故は再発防止のための制度設計が最優先であり、これに原因究明を入れてしまうと、大野事件のように裁判に報告書が利用される恐れから誰も正直には話さなくなる。医療事故は当事者による迅速で真摯な対応と、再発防止のための個人名を記載しない報告書の作成が重要だが、どれだけ言っても私たちの声は届かない。
人を助けようとする医師たちの行為は時として侵襲的なものになる。100%の結果責任を問われると、すべての医療行為はできなくなる。世界で一番妊産婦死亡の少ない日本で産科医療が崩壊したのがいい例である。医療事故調の法制化がどれだけ危ういものかいったいどれほどの人たちが認識しているのだろうか。

(4)医師個人の増税
今後医師の年収層をターゲットにした増税が目白押しである。
一例を挙げる。「政府・与党は年収1200万円超の会社員の給与所得控除を縮小する方針を固めた。本年4月からの消費増税で低所得者層の負担感が強まるなか、高所得者にも応分の負担を求めることにした。財務省は日本の給与所得控除の金額は米国やドイツなど主要国と比べて高く、大幅な圧縮が必要だと主張している」。これも詭弁である。
日本には目に見えない必要経費がたくさんあり、実際の可処分所得は少ない。子供の塾の費用、大学の学費等教育にかかる費用は特に負担が重い。筆者は勤務医を続けるにあたり、2人の子供を無認可保育所に預けていた時期があるが、その費用は月に15.6万円にもなった。

私には現在都内で国立大学と私大に行っている大学生2人(仕送り2人で月8万・部屋代別)いるが、年間400万円以上かかっている。
医師1人で働いて妻子(もしくは夫子)を養っている場合、どの家庭もゆとりがあるわけではない。世間の認識とかなり乖離があり、実際はぎりぎりでやっている。大学病院のドクターが最たるものである。
欧米の家庭に行くと、生活レベルは一見日本と同程度でありながら、家族で食卓を囲み、生活を楽しむゆとりがある。日本は長時間労働が常態化し、家族と生活を共有する時間もない。唯一金銭面だけは多少何とかなっていた部分であった。ここが狙われているのである。
家族と過ごせない多忙な医師の前に、医療崩壊と家庭崩壊のダブルパンチが待っている。崩壊する準備は整った。

【坂根 みち子 :医療ガバナンス学会(JB PRESS)】



倒産の危機に面した医療機関はどうするか、と4つの対応が示されていましたが、歯科の場合はこの4つもままならない状況下にあります。
by kura0412 | 2014-01-20 15:22 | 医療政策全般 | Comments(0)
ミラーを片手に歯科医師の本音
回想

本紙閉刊に伴いこのコラムも今回で最後となります。平成10年9月から19年間、筆が進まない時もありましたが、締め切りを遅らせることもなく、また大きなトラブルもなく終えることにある意味安堵しております。ただその中で一度だけで校正まで終えながら書き直したことがありました。それはあの「日歯連事件」と称された事件が勃発した時でした。
あの時は一人の開業医でしかない私が、社会事件になるほどの大事件に対して実名で書くことに躊躇しましたが、事件に対していろいろな観点から憤りを感じ、もし問題となれば歯科医師を辞める覚悟をもって書きました。この事件によって日本の歯科界に大きな変化があったことは多くの先生方が感じられたことです。今思えばその内容は別として、あの時書き綴っておいたことが、その後連載を続けられた源になっていたかもしれません。
然るに風化しつつあるあの事件の本質は何だったのか。その手法に対しては司法判断が下った結果が示されていますが、事件の根本には、現在も続く歯科医療に対する公的評価の低さを何とか打開しようと考え方がありました。この点を誰もが分かっているのに言葉に出ていません。但し結果的には中医協委員が1名減員、事件後の懲罰的な18年度改定となり、歯科界の思いとは反対の流れを作ってしまいました。特に改定では、それまでの改定時で、技術料を引き下げながら作った僅かな財源を「かかりつけ歯科医」初再診料に振り分けながらも、「かかりつけ歯科医」を一気に消し去られたことによって、保険点数全体が縮小したと共に、時代の流れである「かかりつけ歯科医」という名称、概念をも否定されることになってしまいました。そして事件によって植え付けられた歯科界の負のイメージは現在も引きずっています。
日本の歯科界は今、大きな分岐点に差し掛かかり、新しい息吹が入る機運も高まっています。但し、この負のイメージを引きずったままでは大きな壁が存在します。あの事件は終わったのでなく、まだ背負っており、それを回顧することで歯科界の課題を改めて見出すことが必要です。
残念ながら現在、日歯、日歯連盟共に入会者、特に若い先生の入会が減少しています。事件の影響、また、入会することへの利点を見出せず、医療環境向上寄与への期待が薄らいでいるからです。個人で個々の臨床現場での対応出来ても、政策を変えるには一つの塊にでなければパワーが発揮できないだけに、この問題は歯科界発展の最大の課題です。その為には、過去の問題となった出来事を背景も含めて改めて見直し、そして新しい目標を示す。それも抽象的でなく、具体的な分かりやすい政策を提示することで歯科界の展望が分かることで推進力の働きとなります。
最後に、本コラムを続けなければ会うことの出来なかった全国の先生方と交流できたことは、私の歯科医師人生としての財産となりました。そして、好き気ままに綴ることを甘受して頂き、連載を許して頂いた歯科時報新社・吉田泰行社長に感謝を述べ終わります。ありがとうございました。
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