日本の歯科界を診る

「マイナンバーカード、全病院で保険証に 21年3月から 」

マイナンバーカード、全病院で保険証に　21年3月から

政府は2021年3月から原則すべての病院でマイナンバーカードを健康保険証として使えるようにする。カードは制度開始から3年たっても普及率は1割にとどまる。マイナンバーカードで健康保険証を代用できるようになれば、カードを取得する人が増えると期待する。カードの普及を通じて北欧諸国などに比べて遅れるデジタル社会づくりを加速する。

マイナンバーカードがあれば、現在では政府が運営するサイト「マイナポータル」を通じて認可保育所の利用申請などの行政手続きがネットでできる。納税手続きをネットでする際の本人確認にも利用できる。マイナンバーカードを使ってコンビニエンスストアで住民票の写しや印鑑登録証明書などが取得できる自治体もある。
18年12月時点でマイナンバーカードの交付実績は1564万枚と人口の12%程度。菅義偉官房長官が近く関係閣僚に普及に向けた対策を指示する。政府が今国会に提出する健康保険法改正案にマイナンバーカードを保険証として利用可能にする規定を盛り込む。関係省庁で作業部会を設ける。
政府はマイナンバーカードの個人認証機能を納税手続きなど行政分野に限らず、民間サービスにも広げるよう目指す。13年に世界最高水準のIT国家を目指すと閣議決定し、様々な手続きがネット上で完結するデジタル社会づくりを進めてきた。

マイナンバーカードの普及はデジタル社会づくりの中核と位置付ける。
「社会コストが減り、個人や企業の手間も省ける。生産性が向上し、経済成長する」（ニッセイ基礎研究所の清水仁志研究員）
まずマイナンバーカードの裏面に搭載されたICチップを医療機関の窓口の読み取り機にかざす。診療報酬に関する事務を担う社会保険診療報酬支払基金から健康保険証の情報が病院に自動送信される。
窓口で職員が情報を書き取る手間はなくなる。読み取り機のない診療所や病院には導入資金や改修費用を補助する。
健康保険組合の判断で健康保険証をマイナンバーカードに切り替えれば、保険証の発行コストはなくなる。政府はカード利用の協力を健保組合や病院に呼びかける。
電子化された健康保険証の情報と患者のレセプト（診療報酬明細書）の情報はひも付けることが可能だ。医者は患者の同意があれば過去の処方歴を簡単に把握できるようになる。
マイナンバーカードのICチップは外部から読み取られる恐れがなく、他人によるなりすましはできない。病院窓口の読み取り機にはカードの顔写真から認証できる仕組みも採り入れる。有効期限が切れた健康保険証の利用を防止する。

（日経新聞）



予想はされていた動きですがいよいよ実施のスケジュールが示されました。診療所への波及はいつ頃になるのでしょうか。

「テクノロジーの進化と激変する業界構造、医療・健康ビジネスの未来」

今朝の日経新聞の日経BP社から「テクノロジーの進化と激変する業界構造、医療・健康ビジネスの未来」という本の広告がありました。そしてその紹介されている目次の中に「歯科診療所の未来」との一項目が目に入りました。
値段がそこそこなら買うことも検討しようと思ったら「書籍のみ・本体300000万円＋消費税」が目に入り瞬時に諦めることとなりました。
果たしてこの種の書籍、歯科界では誰が買うんでしょうか？どこか立ち読みできないものでしょうか？

「日歯連の一部は吉田幹事長擁立に不満」

【2019年参議院選】官邸主導に不満噴出か　参議院自民党に流れた“匿名文書”の背景

日歯連の一部は吉田幹事長擁立に不満
自民党の参議院議員の各部屋に以下の文章で始まる文書が郵送された。
「謹んでお手紙を出させて頂きたく存じます。国会も始まり先生におかれましてはご多忙とは思いますが、私どもの願いに対してご理解をお願いします」
1月31日の消印が付いた封書には、差出人の名前の記載はない。代わりに宛名の下に「歯科界の政治の現状と長野県の歯科医師会会員の願い」とだけ記されていた。
その内容とは、今年7月に予定される参議院選の比例候補選定を巡る問題だ。
日本歯科医師会（歯科医師会）の政治団体である日本歯科医師連盟（日歯連）が支援してきた石井みどり参議院議員は出馬せず、歯科医で兵庫県議の高橋進吾氏が47都道府県の地方組織中45の支持を得て自民党公認候補として出馬することが決まっていた。しかし高橋氏は1月に健康上の理由で公認を辞退し、その“後任”を巡る問題がくすぶっている。
現在のところその候補として名前が挙がっているのは、参議院自民党の吉田博美幹事長だ。
吉田氏は故・金丸信氏の秘書や長野県議などを経て、2001年の参議院選で長野県選挙区から出馬し当選。以来、3期を務めてきた。だが2016年の参議院選から長野県選挙区は改選1議席となったため、吉田氏は2018年10月に長野市内で会見して後継に小松裕元衆議院議員を指名し、自身は長野県選挙区から出馬しないことを明らかにしている。
もっとも吉田氏がすぐに政界引退するとは限らず、進退については年度末に明らかにする予定だ。そこで囁かれているのが日歯連からの支持を得ての比例区転出の話だ。昨年の総裁選でうまく取り仕切った吉田氏への官邸からの“ご褒美”との噂もある。もっとも吉田氏が所属する竹下派は日歯連の議員を擁してきたので、日歯連が吉田氏を支持しても不思議はない。

2016年には山田氏擁立に不満も
しかしながら日歯連が望むのは「歯科医の候補」だ。2015年に発覚した迂回献金事件のため、日歯連は2016年の参議院選比例区では組織内候補とはいえない元杉並区長の山田宏氏を応援した。それに続いて次回の参院選で吉田氏を擁立するとなると、比例区では「自前の議員」がいなくなる。
匿名で出された文面にもこう書かれている。
「前回の参議院選挙は事件の影響もあり、選挙どころではありませんでした。医師会の候補者や官房長官から直々に高橋（英登）会長に依頼があった山田（宏）先生を応援したものの、物足りなさを感じている中での今回の出来事です」
ここでこの文面にじみ出ている官邸への不信感に注目したい。2016年の参議院選で自民党から出馬した山田氏には当初、有力な支持団体はなかった。政治信条に近い保守集団や杉並区長時代の後援会だけでは、当選ラインには程遠かった。
一方で約5万2000人の会員を擁する日歯連は潤沢な資金力を持ち、自民党の政治資金団体である国民政治協会に対して2014年と2015年にはそれぞれ１億円の寄付をしている。また自民党が大敗した2007年の参議院選でさえ組織内候補の石井氏に22万8116票を獲得させ、2013年の参議院選では29万4148票を出している。
ところが2016年の参議院選で山田氏が獲得したのは14万9833票で、その“温度差”は顕著といえるだろう。とはいえ、およそ10万票あれば参議院比例区で当選できると見られる自民党では、吉田氏が日歯連の支持を得れば、当選は確実といえるのだ。
だがそれは支持する側の論理ではない。日歯連の会費は決して安いものではなく、しかも会計処理の上での「経費」にはならない。ならば自分たちで代表を選びたいというのが支持する側の本音だろう。

(安積明子・Yahooニュース）



こんな動きになっているんですね（この記事が本当ならば）。
日歯連盟の一部といわれても、こんな動きを知るものは一部しかいません。

歯科初診料251点、歯科再診料51点

2月6日の中医協で消費税率10％への引き上げに伴う対応として歯科においては初診料4点アップ251点、再診料3点アップの51点という案が示されました。
現在医科の初診料は282点、再診料は72点、歯科の237点、48点との差は45点、24点の差があります。医科は6点、1点アップで288点、73点に引き上げられますので、その差は37点、22点の差に縮まったことになります。
ところが興味深いのは、改定後点数のうち、消費税対応分として初診料30点、再診料6点という数字が示されました。医科は18点、4点です。これを単純計算して、それぞれに消費税分を引くと初診料は221点、再診料は45点となります。そして医科の場合は、270点、69点となり、その差が49点、同数となりました。従って実際は初診料においては12点差が拡がったことになります。

確かに医科と歯科の初診料の取り扱いが異なります。また、今回の消費税への還元においては、高価な機器が多い医科との単純比較は難しいことは理解できます。したがって、恐らくこの数字はいろいろな部分を考えた中での数字だと思います。また、以前からもこの表記なのでしょうが、初診料」「再診料」と「歯科初診料」「歯科再診料」と区別している点も気になります。
果たしてこれから厚労省、関係団体がどのような分析をしてこの結果を受けるでしょうか。

統計問題が社会保障改革全体にも影響が

社会保障改革 停滞一段と
統計問題対応 議論は宙に

統計の不適切調査の問題が重荷となり、政府・与党内で社会保障改革が一段と停滞する懸念が出ている。もともと夏の参院選など大型選挙を控えて痛みを伴う改革に踏み込みにくいうえ、統計問題が有権者の反発を招く恐れが強いためだ。厚生労働省や財務省は参院選後を見据えて改革論議に着手する段取りを描いてきたが、戦略の見直しを迫られる可能性がある。

厚労省は、不始末が相次いで発覚している統計問題に職員を大量投入せざるを得ない事態に追い込まれている。
例えば、社会保障改革の柱となる医療保険での患者の自己負担の見直しなどを担当する保険局。鹿沼均総務課長は急きょ、特別監察委員会の事務局となっている人事課に併任がかかった。一方、「消えた年金」問題の際の経験から、社会保障を担当する伊原和人審議官らは雇用保険などの追加給付問題に対応する。
高齢化がピークを迎える2040年に向けて、社会保障と働き方改革を同省幹部が議論するプロジェクトチーム（PT）を18年10月に置いた。リーダーの藤沢勝博氏は、1日更迭された大西康之前政策統括官の後任。健康寿命の延伸に向けた工程表などを夏にもまとめる計画だが、議論の停滞は避けられない情勢だ。

厚労省の予算を査定する財務省主計局の職員も年末から統計問題に追われている。
立憲民主党など野党が国会内で開くヒアリングにも連日出席。同省幹部は「本丸の社会保障改革の議論が何も進んでいない」と嘆く。
19年度予算案の社会保障費は予算総額の3分の1を占める34兆円に達する。税金や社会保険料などで賄う給付費全体でみると、40年度には18年度の6割増の190兆円に達すると政府は試算している。高齢者の負担増を含む給付と負担の見直しをせずに制度の持続性を保つことは難しい。

だが統計問題で状況は一変した。
ある財務省幹部は「年明けから社会保障改革を本格化したかったが、当面は難しい」と肩を落とす。統計問題が発覚する前は「参院選後をにらんで医療、介護、年金だけでなく、女性の社会進出や子育て支援まで幅広い議論を始めたい」と話していた。
そもそも改革議論の歩みは遅い。後期高齢者の病院での窓口負担の1割から2割への引き上げや外来受診時の定額負担などは手つかずだ。安倍政権が掲げる全世代型社会保障をめぐっては、今夏までは70歳までの就業機会の確保など雇用改革に優先的に取り組む。
高齢者らに負担を求める医療や年金などの改革は、参院選後から安倍晋三首相の自民党総裁任期が終わる21年までを見据えて進める想定だ。
もっとも、与党からは財務省や厚労省に「方向性も出さないまま、選挙が終わっていきなり改革案を示すのは有権者への裏切りだ」との声も伝わっていた。このため両省は給付の見直しを含めた議論を加速させようと、与党への根回しに動く準備をしていた。だが現状ではまともな政策論議を進められる状況になく、自民党内では「統計問題とは切り分けて考えるべきだが、厚労省に対する国民の不信感が高まるなかで社会保障改革は難しい」との声が漏れる。

（日経新聞）


同紙では今回の統計問題で薬価への影響精査という記事もありました。厚労省の統計問題が、歯科界にも影響を及ぼしそうな状況になっているようです。

疼痛薬市場は成長率鈍化の見通し

2026年予測　慢性疼痛薬市場　19年に1500億円超え、成長率は鈍化の見通し

富士経済はこのほど、慢性疼痛治療薬の市場規模が2019年に1500億円を超えるものの、26年に向けて成長率は鈍化するとの市場予測をまとめた。高齢化の進展に伴い患者数の増加は見込まれるが、慢性疼痛薬トラムセット（一般名：トラマドール塩酸塩/アセトアミノフェン）に18年12月に後発品が参入し、26年までにリリカ（同プレガバリン）やサインバルタ（同デュロキセチン）といった慢性疼痛の主要製品にも後発品が登場することで、市場の伸びは抑えられるとしている。
調査方法は同社専門調査員による参入企業や関連企業などへのヒアリングや文献調査などをもとにまとめたもの。調査期間は18年７月～10月。

慢性疼痛薬の17年の市場規模は1412億円、前年比13％増、18年見込は同1498億円、６％増と成長していた。しかし、19年～23年は毎年０～１％台の成長率にとどまると予測。24年と25年は２～３％程度で伸び、25年には1650億円近くに達するが、26年は一転、マイナス２％弱の成長率になるとしている。26年の市場規模は1613億円と予測した。
なお、市場予測に19年１月に承認された慢性疼痛の新薬タリージェ（同ミロガバリンベシル酸塩）も含まれる。タリージェはリリカと同じ作用機序の医薬品。ただ、年間売上が薬価ベースで900億円程度あるリリカなどの特許切れ時期は明かしていない。

■疼痛薬市場は縮小続く
慢性疼痛薬だけでなく、▽NSAIDｓ・解熱鎮痛薬▽ステロイド系消炎鎮痛薬▽外用消炎鎮痛薬▽麻酔用剤・筋弛緩剤・回復剤▽片頭痛治療薬――で構成する「疼痛薬」の市場は、市場縮小が続くと分析した。
疼痛薬の市場規模は17年の4779億円をピークに縮小し、26年には4286億円になると予測した。26年の市場規模は17年比で10％の縮小となる。同社は、「慢性疼痛治療薬では新薬の発売が予定されているが、そのほかの品目では後発品への切り替えが進むことから縮小する」としている。

(ミクスOnline)



薬剤の中で歯科でもっと関係深い鎮痛剤の話題です。

介護に現金給付という考え方

介護危機 乗り越えられるか 現金給付で従事者抑制を
 
ポイント
○従事者確保で女性や高齢者活用には限界
○現金給付を現物より抑えれば財政上も益
○保険者の広範地域への再編や連携強化を

急速に高齢社会を迎えた日本では2000年に介護保険制度が導入された。ドイツの制度に倣いながらも、要介護対象者や提供される介護サービスを幅広く設定したことで多くのメリットがあるとされる。しかし財政的には多額の支出を余儀なくされた。
団塊世代が後期高齢者になる25年には介護保険の利用者は約900万人、財政規模は20兆円前後に達するといわれる。大きな課題は財政規模の抑制と介護従事者の確保だ。
介護は3K（きつい・汚い・危険）的な職場というだけでなく、現保険制度では事業所全体の収入が規定され、その範囲内で介護従事者の処遇条件を決定する必要がある。処遇改善のための加算制度はあるが介護事業者の裁量で賃金を設定することは難しい。一方で介護事業者に裁量を委ねても、事業所支出に占める人件費比率が特養で約6割、通所・訪問で7～9割と高いため、介護費用の増加を通じて介護財政をさらに逼迫させる恐れがある。介護財政の抑制と介護従事者の確保とは両立が極めて難しい課題だ。
本稿では、介護財政の抑制という課題を念頭に置きながら、今後の介護従事者不足に対する解決策を検討する。
◇　　　◇
問題を考えるうえで主要な前提・課題を整理しておこう（表参照）。現状の課題は、未婚者や結婚しても子供のいない高齢者（チャイルドレス高齢者）の増加と、女性要介護者の比率が全体の約7割と高いことだ。高齢者の同居比率が低下しており、居宅介護のために同居率を高めようという議論がある。しかし子供のいる高齢者の同居率はそれほど低下していない。こうした状況で介護従事者の必要性を少なくするために家族介護の拡充による居宅介護を重視する政策には無理がある。
また福岡市の65歳以上の介護保険データを用いた多相生命表（健康、要介護度別平均余命）による分析では、女性の要介護者は人数が多いだけでなく、介護期間が長期にわたる傾向があり、費用も男性と比べ4割前後高くなる。
今後は要介護度の高い高齢者と、都市部での要介護者の増加が予想される。現状でも要介護者の多くは女性だが、その傾向は今後も続くだけでなく都市部でより顕著に表れることが予想される。女性要介護者は男性に比べ家族に大きな負担をもたらすことが確認されている。都市部では住宅事情などにより居宅介護は難しさを増す。財政支出と必要な介護従事者の増加をもたらすだけでなく、居宅介護と施設介護のあり方を大きく変化させる可能性がある。
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現状および今後の問題点を考慮したうえで、必要な介護従事者をどのように確保すればよいのだろうか。対応の方向性は2点だ。一つは必要な従事者数を確保するための環境を整備することであり、もう一つは必要な従事者数の抑制策を講じることだ。以下では、今後の対応策と実現可能性について検討したい。
従事者数の確保については2つの対応策に大別できる。一つは女性や高齢者のさらなる活用だ。
女性の活用では介護従事者の資格要件の緩和措置などがとられているが、労働条件が悪いままでは安定的に一定量を確保するのは難しい。高齢者はボランティア的な仕事としては受け入れられる可能性は高いが、安定的に活用できる人材ではない。
もう一つは外国人労働者の導入だ。
日本が魅力的な国である限りは、外国人労働者は安定的に活用できる人材としてみることもできる。しかし日本人と同等の処遇ならば、介護従事者の賃金が低い現状のままでは必要な人員を確保できるかわからない。既に外国人介護福祉士としては経済連携協定（EPA）により受け入れられており、17年度までに約3500人が来日し、700人以上が介護福祉士の国家試験に合格している。
こうした外国人は送り出し国で看護学校などを卒業し「N3」以上の日本語資格を持っている。また日本で介護福祉士の国家試験を受けるために受け入れ事業所などで様々な教育を受けている。事業所は1人あたり200万～300万円程度の費用を負担しているが、合格率は5割程度だ。合格後は在留資格が得られるが、他の事業所への転職も可能で、受け入れ事業所は多くのリスクを抱えている。
現状のEPA介護従事者に対しては、事業者や利用者も高く評価しているケースが多い。しかし現在想定される新たな外国人労働者に対して、EPAでの受け入れと同様の手厚い対応ができるのだろうか。受け入れ人数が桁違いに増えるだけでなく、受け入れ要件もEPAに比べ緩和される可能性が高い。受け入れ態勢や教育環境の整備、それらの費用を誰が負担するのかなど慎重な議論が必要だろう。
さらに今後も、日本が外国人労働者に魅力的な国であり続ける保証はない。むしろ5～10年先の本当に必要な時期に外国人労働力を確保できなくなるリスクはかなり高い。
仮に介護従事者を増やすことに成功しても、財政上の問題は解決されない。両者をともに解決するには、単に必要人員の確保だけでなく必要な従事者数を抑える視点が大切だ。しかし介護現場では新技術の導入などである程度の労働生産性の向上は望めるが、大きな効果は期待できない。
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では、どうすればよいのか。介護サービスの提供は例外を除いて、保険制度で指定された事業所でしかできない。介護サービスが現物給付で実施されているためだ。この枠組みを外せば、介護事業所以外でも介護サービスを提供することが可能となり、必要な介護従事者数を抑制できる。
そのための方策の一つは、ドイツや韓国などで採用されている現金給付もしくはバウチャー（利用券）制度の導入だ。
ドイツのように介護をする家族にも保険から手当などを支払えれば、居宅介護が増えて必要な介護従事者数を抑制する効果も期待できる。保険導入時に現金給付との併用案が検討されたが、事業者の反対や不正利用の懸念などを理由に採用されなかった。
確かに保険導入前の状況を考えると当時の反対理由もうなずける。しかし介護サービス需要の増加や介護関連事業所の増加により、介護市場が成長し競争メカニズムが働く余地が大きい。さらにこれまでの保険事業で蓄積されたデータを活用・分析することにより、不正利用を見つけやすくなっている。また日本独自のシステムとしてケアマネジャー制が導入されており、利用者や事業所を監視する役割を拡充することにより不正利用や不効率な利用を防止できるだろう。現金給付を選んだ場合には現物給付の4～6割程度の支給にできるならば、財政上のメリットも生じる。
今後生じる様々な課題に対応するには、介護保険を運営する保険者に求められる役割はより高度なものとなる。基礎自治体をベースとした一部の保険者は難しい問題を抱えることになる。保険者については、より広範な地域への再編・連携強化や都市部と非都市部との連携などを検討すべきだ。介護施設や人材などの効率的な運用ができるだけでなく、要介護者の地域的偏在や地域間の保険料格差などを改善することができよう。
従来の制度を土台としながら、現金給付の導入や保険者の枠組みなどを今後の状況に即した制度に見直すことなどを含め、人材不足の解消と財政の健全化を目指す整合的な方策を考えることが急務だ。

(中村二朗・日経新聞）



介護者不足はこれからの介護医療の大きなテーマです。果たして日本で現金給付という考え方が浸透されるのでしょうか。

予防投与もいいけれどー高齢者施設のインフル対応

集団感染「予防投与」に遅れ　高齢者施設、インフル猛威

インフルエンザが猛威をふるう中、集団感染対策として有効とされる「予防投与」の遅れが高齢者施設などで目立っている。未発症の人に治療薬を使うことで感染リスクを抑える手法だが、職員の経験不足や病院との連携が不十分といった課題があるという。専門家は「集団感染の恐れがある施設は予防投与の備えを進めるべきだ」と指摘する。

「予防投与を実施した方がいいのではないか」。1月11日、兵庫県淡路市の養護老人ホーム「北淡荘」に立ち入り調査に入った県洲本健康福祉事務所の職員は、施設側に助言した。この時点で施設内で複数の人がインフルエンザを発症し、うち1人が死亡していた。
しかし職員らは入所者へ予防投与した経験がなく、「職員に投与するという指導」と受け止めたという。職員は抗インフルエンザ薬を使う一方、1週間後に再指導されるまで入所者へは投与しなかった。最終的に感染は74人に広がり、肺炎などで計7人が死亡した。県担当者は「速やかに予防投与していれば感染拡大を抑えられた可能性もある」とみる。
障害者支援施設「京都太陽の園」（京都府南丹市）でも1月、入所者が次々とインフルエンザを発症。施設には提携する医療機関がなく、嘱託の医師の診断を基に周辺の薬局を回ったが、連休と重なったこともあって治療薬は発症者分しか確保できなかった。感染は23人に拡大し、うち男性（66）が肺炎にかかり死亡した。
施設長の高屋光晴さん（46）は、予防投与できなかったことについて「これほど感染が広がるとは想定外だった。迅速に対応できるよう地域の病院と連携を強化したい」と悔やむ。
両施設ではいずれも職員と入所者全員が2018年中にインフルエンザのワクチン接種を受けていた。それでも多くの人が暮らす施設では食堂やリビングといった共同利用場所での接触が多く、感染が広がりやすい。特に高齢者が感染すると呼吸器や心臓の持病が悪化し、重症化するリスクがある。

日本感染症学会は12年の提言で、高齢者施設内で発症者が出た場合、12～24時間以内に他の入所者らへの予防投与を始めることを推奨。厚生労働省は高齢者施設向けの感染防止マニュアルで「適切なリスク評価のもと、早期の抗ウイルス薬予防投薬なども考慮されうる」と示している。
近畿大医学部付属病院（大阪府大阪狭山市）は複数の患者がいる病室で発症者が出た場合、遅くとも12年ごろから、同意を得たうえで同部屋の他の患者へ予防投与を行っている。感染対策室の吉田耕一郎教授は「集団感染を防ぐために必要な措置」と強調。費用は病院が負担するという。
国立がん研究センターの岩田敏・感染症部長は「高齢者らへの予防投与は効果的だが、実施するかどうかを迅速に判断するには相応の知見や体制が必要。職員間で感染症の知識を深め、いざという時に地域の医療機関と協力できる仕組みを整えることが重要だ」と指摘している。

▼予防投与　インフルエンザの集団感染などを防ぐため、発症していない人に抗インフルエンザ薬を投与する措置。原則として感染者と共同生活している高齢者や家族を対象に、治療に使う半分の量を倍の期間投与する。公的医療保険は適用されず費用は自己負担。国内でインフルエンザの予防投与が承認されている薬はタミフル、リレンザ、イナビル、タミフル後発薬の4種で、2018年発売のゾフルーザも予防投与の効果を確かめる臨床試験が進んでいる。

（日経新聞）



今、高齢者施設ではインフルエンザに対して敏感になっています。施設内に連鎖する心配は当然ながら、発生によって施設の評価が広がることへの心配もあります。
ゾフルーザの登場、タミフルのジェネリック発売などいろいろと話題満載の今シーズンのインフルエンザ流行ですが、もう少し現場での実情を加味した論議が必要のような気がします。

統計問題で厚労省再編論再然も

統計不適切調査、自民に危機感　批判矛先は厚労省　組織再編論再燃も

安倍晋三首相は31日の衆院本会議で、政府の各統計の対象や調査手法について「再発防止や統計の品質向上の観点から徹底した検証」をしたうえで「その結果を踏まえ、総合的な対策を講じていく」と強調した。
今後、総務省の統計委員会（西村清彦委員長）に設けた「点検検証部会」で政府統計の調査対象や方法が妥当かどうかを検証するとした。党内で広がる懸念の沈静化を狙った対応とみられる。

自民党各派が同日開いた総会では厚労省への批判が相次いだ。石破茂元幹事長は「国家の基盤たる統計が大丈夫なのか、国会議員の責任としてきちんと検証し、重要性を再認識しないといけない」と苦言を呈した。
二階派最高顧問の伊吹文明氏は「自民党が野党に下った引き金が年金管理の問題だった。閣僚がどう対応するかが一番大切だ」と指摘した。加藤勝信総務会長は竹下派の会合で「自分も1年以上にわたり厚労相の職にあった。非常に申し訳ない。政府がしっかりした説明をしてくれることを期待したい」と述べた。
自民党は統計の不適切調査が表面化した年明け以降、早期の実態解明を厚労省に求めてきた。しかし外部の弁護士らで構成する特別監察委が公表した報告書は作成に厚労省幹部が関わるなど客観性に欠くとの指摘を受け、追加調査に追い込まれた。事態収拾のメドを付けられないまま28日に通常国会が開会した。

自民党が敏感に反応するのは過去にも厚労省に足を引っ張られた記憶があるからだ。第1次安倍政権は当時の社会保険庁によるずさんな年金記録問題「消えた年金問題」で失速。2007年の参院選で惨敗し、政権を失うきっかけになった。
18年の通常国会では働き方改革関連法に盛り込む予定だった裁量労働制を巡り、対象拡大の根拠となるデータの不備で法案の一部を撤回した。
19年は消えた年金問題が起きた07年と同様、統一地方選と参院選が重なる「亥（い）年」だ。野党は2月4日から始まる予算委員会の審議で統計問題への追及を強める構えで、厚労省などの国会対応次第では一連の選挙で痛手となる。
二階俊博幹事長は歴代厚労相の報酬の一部返納などを念頭に「ペナルティーをかける必要はある」と指摘しており、吉田博美参院幹事長も同様の認識を示す。どこまで遡って罰則を設けるのかなど課題は多く、実現は難しいとの声はある。

厚労省の組織再編論も再燃している。
萩生田光一幹事長代行は31日のインターネット番組で「厚労省はでか過ぎて1人の大臣では目配りができないのではないか。少し分けないといけない」と述べた。同日の党厚労部会後には小泉進次郎部会長も「厚労省は回っていない。全体のガバナンス（統治）が効いていない。大変不安だ」と語った。
厚労省は01年の中央省庁再編で厚生省と労働省が統合して発足した。社会保障や労働問題など担当業務が多岐にわたることが、厚労省の不祥事を引き起こす一因との指摘は多い。
自民党は塩崎恭久元厚労相が本部長の行政改革推進本部で厚労省の再編について議論する方針だ。もっとも、これまで幾度も浮上した厚労省再編論を進めることは簡単ではない。行革本部は18年にも厚労省分割を含む省庁再々編を政府に提言したが、他省庁の再編にも波及しかねないなどの理由で本格的な議論を見送った経緯がある。
拙速な議論を進めると問題がかえって複雑になるとの懸念は出ている。専門性が高い統計部局ならではの特殊性の問題もある。首相周辺は「今はあまり厚労省の現場を追い込まない方がよい。そのほうが結果的に問題の円滑な解決につながる」と語る。

(日経新聞）



この問題が表面化後の推移を見て、厚労省再編問題の議論が加速するような気がしていました。当然そうなれば歯科界にも影響を及ぼします。それがプラスと働くか、あるいはマイナスを生むことになるのかは分かりません。但し、常にこの動きを留意しながら行政、政治と向き合うことは必要です。

医師会は圧力団体ではなく「命と健康をあずかる団体」ならば・・・

医師会は圧力団体ではなく「命と健康をあずかる団体」、会長が反論

日本医師会は、その政治力と、政策提言能力には定評があり、日本最強にして最後の「圧力団体」と呼ばれる。しかし、日本医師会の会長は「圧力団体ではない」と反論する。医療改革や診療報酬について聞いた前編に続き、日本医師会の横倉義武会長のインタビューをお伝えする。

「圧力団体」というイメージを払拭したかった
──横倉さんが会長を務める日本医師会（＝日医）は、その他の業界団体が力を落とし、存在感を薄めていく中で、日本最強にして最後の「圧力団体」とも呼ばれています。政官界への政策提言力の強さには定評があり、一強状態となっている安倍政権でさえ、その存在は無視できません。しかも、横倉会長は連続4期当選で、坪井栄孝第15代会長（1996～2004年、元世界医師会長）以来、凋落を続けていた日医に勢いを取り戻し、近年まれに見る盤石な基盤を持つ会長と見られています。

横倉　そんなことはないと思いますが（苦笑）、私が医師会会長になって一番やりたかったことの1つに、日医の持つ「圧力団体」のイメージを払拭したかったというのがあります。

メリットをうまく伝えられず会員数は頭打ち
確かに日医は、下部組織として47都道府県医師会、全国891の郡市区等医師会を持ち、現在17万人が会員となっています。しかし、医師免許を持った人が約30万人程いるので、60％程度の加入率なんです。1916年（大正5年）に北里柴三郎博士によって創立されたときは、3万人にすぎない組織でしたから、そのときと比較すれば大幅に伸びていますが、頭打ちになっているという側面は否定できません。
背景には、今の若い医師や医学生が、医師会の会員となることに疑問を感じていることがあります。メディアからは、「政治を裏で操っている圧力団体｣というイメージをつけられてしまっていますし（笑）。でも、一番の原因は、医師会の会員となる意義を若い医師にうまく伝えてこられなかったことだと感じています。
例えば、学問的な部分は学会を中心にしてやっているんですが、医師会には生涯教育制度というのがあって、組織的に日々進歩する医学を学んでいます。これは若い医師にとって非常に有意義なものです。
もう1つのメリットとして、各地域で連携して顔の見える関係が作れるということもあります。どういう医師が、どういう力量をもって診療を行っているのかといった情報を得ることができるわけですね。また、行政とのやり取りについてもスムーズに進めることができます。
医師個人という点では、医師年金制度があります。民間では最大規模ですし、国民健康保険組合も持っていますので、健康保険に入ることもできるのです。

──日医に「政治を裏で操る圧力団体｣としてのイメージがついたのは、何かきっかけがあるのでしょうか。診療報酬改定時には、「厚労族議員」と呼ばれる政治家がプラス改定を目指す厚生労働省と共闘し、官邸や財務省と丁々発止の争いを繰り広げることはよく知られています。実質的な有権者の年齢層を考えれば、族議員の動きは当然ではありますが、やはりここまで発言力のある団体は他に見当たりません。

批判の声をいろいろ頂戴していることは、われわれも承知しています。しかし、「日医の実態とは乖離しているな」というのが本音です。日医は、決して圧力団体ではありません。
圧力団体と呼ばれるようになったのは、日本国民全てが「公的医療保険｣に加入する「国民皆保険制度」が全国的に整備された際に、一致団結して戦った歴史を指しているのだと思います。1961年のことです。それまでは「自由診療｣といって、診療側が診療費用を勝手に決めることができたので、医師によっては「金持ちしか診ない｣という時代がありました。それを平等にしたのが、国民皆保険です。
実は国民皆保険がスタートするとき、「高い薬を使ってはいけない｣といった制限があったのですが、日医として「制限医療はすべきではない｣という論陣を張り、「1日保険診療をしない｣「保険医の辞任届けを全国的に提出する｣といった対抗策で、徹底抗戦したことがありました。
実際は、保険診療こそしなかったものの、通常診療は全部やっていたのですが、マスコミは、「国民の健康を人質にとるのか｣とわれわれを批判した。“喧嘩太郎”の異名を取った武見太郎第11代会長（1957～82年、元世界医師会会長）の時代です。
武見先生は、外相や総理大臣を歴任した吉田茂と親戚だったので、政治的な力を非常にお持ちでした。私は1度だけ、武見先生の講演を聞きに行ったことがありますが、オーラが違った。今の日医執行部で武見先生に会ったことがあるのは、私だけになってしまいましたが（苦笑）。
いずれにしても、そのときにマスコミともかなりもめて、かつ一歩も退かなかったことが「圧力団体｣としてのイメージを決定づけたようなところはあります。

かかりつけ医の拡大に注力した
──横倉さんが会長に就任して以降、ずいぶん医師会が“開かれた”感はあります。以前は、閉鎖的な雰囲気で何をしているのかよくわかりませんでしたが、イメージアップのキャラクター「日医君｣ができたり、メディアでも積極的に発信なさっているせいか、明るくなったように感じます。

今、私は4期目ですが、日医の持っていたイメージに変革をもたらし、医療制度の改革を目指すには、これだけの年数が必要でした。
医療制度でいえば医療提供体制の改革、具体的にいえば「かかりつけ医｣を広めることに注力してきました。かかりつけ医とは、「なんでも相談できる上、最新の医療情報を熟知して、必要な時には専門医、専門医療機関を紹介でき、身近で頼りになる地域医療、保健、福祉を担う総合的な能力を有する医師」です。日常的な診療や健康管理などを家族ぐるみで行ってくれる医師です。
入院医療は、高度急性期、急性期、回復期（リハビリテーション）、慢性期の4つのカテゴリーに分かれていて、高度急性期と急性期の改革はだいぶ進みました。日本の場合は「介護」という優れたパッケージがあるので、今は慢性期の医療と介護との垣根をできるだけ低くしようとしています。
そうした改革と前後して、日医の中から「もっと患者さんに寄り添う医療を定着させなくては｣という声が上がり、うまれたのが「赤ひげ大賞｣です。地域医療の大切さをアピールする事業として創設されたもので、「地域に密着して人々の健康を支えている医師5人｣に毎年1回、贈られます。
今年で7年目ですが、表彰された医師からは、「総理大臣賞をもらったような気分だ｣という感想をいただいています。事実、安倍晋三首相にも出席いただいたこともありますし、皇太子殿下にもご来賓いただきました。

診療費の取りこぼしを防ぐためのＩＴ化を進める
── 一方で、開業医の中にも格差が生じています。儲かる病院かそうでないかは、医術以外の能力、例えば場所や信頼感など総合的な要因が背景にあるとは思うのですが。

そうですね。難しい問題ですが、少なくとも、診療費の取りこぼしがないようにはしたいと考えています。2019年度予算には「ＩＣＴ化促進基金」が300億円ついています。オンラインでの資格確認（マイナンバーカードのリーダーを医療機関に整備する際の補助）と、標準化された電子カルテの普及を促進させるための費用です。
これまでは月末にならないと、被保険者の保険証が使用できるか分からなかったため、現場では「診療報酬が支払われないのではないか」という不安が少なくなかった。中には、同じ保険証を持って1日に何ヵ所も医療機関を回り、薬を入手して、ネットで転売していたという悪質なケースも確認されています。しかし、機械を導入することで、そうした事例を防げるだけでなく、医療機関が診察費を取りこぼすといったこともなくなります。

都市部と地方で格差,過重労働解消が必要
保険外診療で多額の利益を得ている病院も都市部にはありますが、安全性・有効性が確認された医療は保険診療で行うべきです。「混合診療」は経済格差が医療を受ける際の格差に直結するのでよくない。医療の本質は、公的な医療保険でカバーすべきであると考えているからです。
そのためにも、現場の過重労働を減らさなくてはいけない。人を増やすだけの診療報酬の手当てがなされていないので、地域医療を支えるために相当な時間外勤務がなされているのが現実です。
働き方改革の一環として、時間外勤務を抑制していこうという議論が始まっていますが、その人件費に見合うだけのお金の負担については、一切、話し合われていません。今年、議論しなくてはいけない課題の1つです。
私たちは、あくまで国民の皆さんの命と健康をあずかる団体だと受け止められるようにこの8年、努力をしてきたつもりですし、今後、国民の皆さんにもそう理解をいただきたいと考えています。

(DAIAMOND ONLINE)



日医が「命と健康をあずから団体」ならば日歯も同じでしょうか？

内閣支持率６ポイント上昇

日経新聞の世論調査で内閣支持率が6ポイント上昇して53％（不支持37％）。参議院選挙で投票したい政党で自民41％、公明5％、立憲民主12％、共産4％、維新2％、他が各1％という結果となりました。
果たしてのこの結果が今日から始まった通常国会での論戦でどのように変化するか。
春の統一地方選挙を挟んで夏の参議院選挙、そして衆議院解散となってW選挙となるか否か。そのカギ握るのは経済動向、そしてロシアとの平和友好条約、韓国・北朝鮮問題などの外交問題の行方です。
私はW選挙の可能性大と読んでいます。その根拠は来年は東京オリンピックがあり、解散権をもつ首相が勝てる選挙をやらない手はありません。

年金は75歳選択肢を検討、では医療は

年金開始、75歳も選択肢に　毎月の受取額は2倍
厚労省が検討

厚生労働省は公的年金の受給開始年齢を75歳まで繰り下げられるようにする検討に入った。
毎月の年金額は65歳開始に比べて2倍程度とする方向だ。いまは70歳開始が上限だが、一段と高齢になってから年金をもらう選択肢をつくる。働く高齢者を増やす呼び水にし、元気な高齢者に社会保障を支える側に回ってもらうのが狙いだ。

（日経新聞）



社会保障のもう一つのカギを握る医療では、高齢者に就業を促すどんな施策があるのでしょうか。

政治の責任は政権追及よりも再発防止

政府基幹統計 4割で誤り 公表遅れなど 一般統計も総点検へ

総務省は24日、政府が重要と位置づける56の基幹統計のうち4割にあたる22統計で作成に誤りがあったと発表した。必要な項目を集計していなかったり、公表が計画より遅れたりするケースがのべ31件あった。政府による統計作成のずさんな実態が浮き彫りになった。問題を受けて総務省の統計委員会に専門部会を設け、基幹統計以外の233統計も全て点検する。

厚生労働省の毎月勤労統計で不適切な調査が長年続いていたことが発覚し、各府省が全56統計の点検を進めていた。
数値の誤りがあったのは国土交通省の建設工事統計。事業者が単位を間違えて記載したのを集計過程で見逃した。国交省は同日に訂正し、2017年度の施工高は15.2兆円から13.6兆円へ、前年度比の伸び率は14.9%から2.5%へ大幅な下方修正となった。
景気判断によく使われる統計では、総務省の全国消費実態統計や財務省の法人企業統計、国交省の建築着工統計などでも集計・公表の項目に計画との違いが見つかった。
総務省によると、誤りが判明した22統計のうちデータ点検のミスだった国交省の建設工事統計を除く21統計は統計法違反の可能性がある。計画と実態のズレは今回の総点検まで放置されていた。厳密な手順や手続きを軽視している点では厚労省の毎月勤労統計の問題と変わらない。行政への信頼は大きく揺らいだ。

(日経新聞）




厚労省発端のこのデーター集計ミス問題は官庁全体へ波及してきました。野党は安倍政権への批判材料に使いたいところでしょうが論点が違います。監督責任はあるにせよ、事務方から上がってきた数字を疑っていては組織の長は判断は出来ません。
その原因の追究はこれから速やかに進めなければなりません。そして再発防止の手立てを完璧にするにはどうするのかを議論し完結させることこそが政治の責務です。

歯科界の嫌韓ネタ

「同意なく7本抜歯」と国提訴
強制退去命じられた入管収容者

強制退去を命じられ大阪入国管理局に収容中の韓国人男性（35）が施設外の歯科医院（大阪市住之江区）で2016年に治療を受けた際、同意なく7本以上抜歯され、精神的苦痛を受けたなどとして国と歯科医院に計約1100万円の損害賠償を求め大阪地裁に提訴したことが19日分かった。
歯科医院は、男性は同意しており口内の状態が悪化していて抜歯しなければ命の危険もあったと反論している。提訴は昨年12月28日付。
法務省は「訴訟にかかわるため回答を差し控える」とした。
入管収容者に十分な医療が提供されていないと指摘される中、国に加え外部医療機関の在り方も問われる訴訟となった。

(共同通信）



日本の嫌韓ムードを増長させる事件が目白押しですが、この記事を読む限り歯科界にもありました。
またこの事件は、働き方改革での対応の必要性を歯科界でも議論、対応する必要性を感じさせてくれます。

先生方何歳まで働く予定ですか

「70歳以上まで働く」3割に　老後に不安77%　日経調査

日本経済新聞社が初めて実施した郵送世論調査で、70歳を過ぎても働く意欲を持っている人が3割を占めた。働いている人に限定すると37%に上る。2017年の70歳以上就業率（15%）を上回り、高齢者就労を促進する政府の取り組みにあわせて労働参加が進みそうだ。一方で8割近くが老後に不安を感じている。社会保障の負担増や給付減に備え、長く働いて収入を確保しようとする様子がうかがえる。

何歳まで働くつもりかを聞くと平均66.6歳だった。
高年齢者雇用安定法では希望者全員を65歳まで雇うよう義務づけているが、これを上回った。60歳代に限ると平均は69.2歳に上がり、70歳以上まで働く意欲のある人が45%を占めた。

就労と密接な関係にある公的年金の支給開始年齢は現在、原則として65歳だ。基礎年金（国民年金）は20～59歳が保険料の支払期間で、60～64歳は支払わないが原則支給もない。一定のセーフティーネットを維持しつつ、働く意欲のある高齢者には働いてもらえるような社会保障改革の議論が急務になっている。
雇用形態別で見るとパート・派遣社員らで70歳以上まで働くと答えた人は34%だった。年収別では低いほど70歳以上まで働く意欲のある人が多い傾向があった。300万円以上500万円未満の人は32%、300万円未満は36%に上った。収入に不安があるほど長く働く必要性を感じるとみられる。

老後に不安を感じている人は77%を占めた。
30～50歳代で8割を超えており、この世代では不安を感じる理由（複数回答）で最も多いのはいずれも「生活資金など経済面」だった。全体では健康への不安が71%で最も多く、生活資金など経済面が69%で続いた。
老後に向けて準備していること（複数回答）を聞くと「生活費など資金計画」が46%で最多。続いて「健康づくりなど予防活動」が41%で、「具体的な貯蓄・資産運用」をあげる人も33%いた。
将来の生活に必要なお金を得るための取り組み（複数回答）として、最も多かったのは「預貯金」で59%。「長く働くための技能向上」も13%に上っており、生涯現役を見据えてスキルアップに意欲を示す傾向が強まりそうだ。

一方、社会保障制度のあり方を巡っては意見が割れた。「中福祉・中負担」と、財政状況から現実味の乏しい「高福祉・低負担」がそれぞれ3割で拮抗した。年収別でみると、高所得者は「中福祉・中負担」を支持する一方、所得が低くなるほど「高福祉・低負担」の支持が高い傾向にあった。
安倍政権が実施した社会保障改革は介護保険料の引き上げなど高収入の会社員らの負担が増える施策が目立つ。社会保障制度の持続性を高めるには、対象の多い低所得者層の負担や給付の見直しが欠かせないが、改革の難しさがうかがえる。
いま幸福かどうかを10点満点で聞いたところ、平均は6.4点。既婚者で子どもが小さい世帯ほど点数が高かった。10年後の点数について「現在と同程度」を5点として尋ねると、平均5.5点と現状よりやや高い結果だった。

調査は日経リサーチが18年10～11月に、全国の18歳以上の男女を無作為に抽出して郵送で実施。1673件の回答を得た。回収率は55.8%。

（日経新聞）



先生方は何歳まで働く予定ですか？需給問題にも大きく影響するだけはありません。

ヘルパーは「医療に類似するサービス」はできない

ヘルパーができないチェックリストを見ていたら、「医療行為に類似するサービス」という項目が目に入りました。ご承知の通り介護保険認定のチェック項目には「口腔清潔」があります。この辺りを考えてか、日本歯科医師会、日本歯科医学会は口腔管理ということで、口腔ケアを広義と狭義として定義しています。
然しながら、一般的、また介護関係者にこの認識がどこまで浸透しているか。また、介護に関与する歯科関係者が介護者に説明してるかと再考すると？です。
実はこのような基本的なことだけでなく、介護現場に歯科医師として接していると不備な実際が多く見受けられます。

健康保険のオンライン化促進か

オンライン資格確認の導入で関連法改正案を今国会提出へ - 医療保険部会で厚労省が方針

厚生労働省は17日、社会保障審議会医療保険部会で、オンライン資格確認の導入などを盛り込んだ関連法の改正案を今通常国会に提出する方針を明らかにした。

今通常国会に提出するのは、
「医療保険制度の適正かつ効率的な運営を図るための健康保険法等の一部を改正する法律案」（仮称）。
健康保険法や国民健康保険法、高齢者医療確保法などの一部を見直した上で、
▽オンライン資格確認の導入▽オンライン資格確認や電子カルテなどの普及のための医療情報化支援基金の創設
▽NDBや介護DBなどの連携・解析▽高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施―などを進めたい考えだ。
オンライン資格確認は、マイナンバーカードなどでオンラインによる被保険者資格を確認する仕組みで、これを導入することによって、失効した保険証の利用による過誤請求や未収金の減少、事務コストの削減といったメリットが得られるという。国はオンライン資格確認の本格運用を2020年度中にスタートさせる方針だ。

(キャリアブレイン）



データベース化としては有意義でも、実際の内容までは分かりませんが、注意して対応しないといざ実施となった時いろいろと問題が出てくるかもしれません。

歯科も関わって介護予防を医療と一体的に実施

介護予防を医療と一体的に実施　厚労省、改正案を提示　施行は来年4月

厚生労働省は17日の社会保障審議会・医療保険部会で、今月に召集される通常国会へ提出する医療・介護関連法の改正案を説明した。
改正案は医療・介護の「適正かつ効率的な運営を図る」ことが趣旨。高齢者のフレイルを防ぐ対策などを強化するため、医療保険の保健事業と介護保険の介護予防を一体的に実施していく見直しも盛り込まれている。施行は2020年4月1日。

保健事業と介護予防を一体的に実施するのは、制度間の縦割りで別々に行っている非効率な現状を改めることが狙いだ。保健事業は健診ばかりで社会参加の要素が乏しく、介護予防は医学的な視点が必ずしも十分でない − 。そうした指摘がなされていた。
厚労省は保健師や栄養士、歯科衛生士といった専門職が介護予防の「通いの場（高齢者サロンなど）」にコミットする仕組みを作り、必要なサービスをトータルで受けられる環境を整備する構想を描いている。
改正案には、保険者間で高齢者の情報を円滑に共有できるようにすることや、市町村が事業の基本的な方針を作成することなどが含まれる。事業の一部を民間に委託できるようにする考えも示された。
今回の改正案は、健康保険法や国民健康保険法、高齢者医療確保法、介護保険法などを一体的に見直すもの。医療の現場でICTの普及を進める原資となる基金を新たに創設することや、医療と介護のデータベースの連結解析を可能とすることなども盛り込まれた。

(JOINT）


今まで要介護重度に目を向けていたものが、施策的にも軽度に対応する点が注目されます。

「iPS普及へ決意の転換 」

iPS普及へ決意の転換
山中教授が備蓄を公益法人に移管 研究と分離、安定供給狙う

京都大学iPS細胞研究所長の山中伸弥教授は再生医療用のiPS細胞の備蓄事業を、非営利の公益法人に移管する案を明らかにした。治療用細胞を製造・出荷する事業は研究と明らかに異なる。山中教授は事業の「公共性」を保つため大学で担うことにこだわってきたが、分離によって初めて再生医療の本格普及と産業化の基盤が整う。
「大きな決断ですね」。2018年12月、山中教授は文部科学省の作業部会で公益法人化を提案後、こう問われると「いや、まだこれからです」と言いながらも、吹っ切れた様子だった。

公共性を重視
多くの人の治療に使えるようiPS細胞を備蓄しておく京大の「iPS細胞ストック」事業に、山中教授は執念を燃やしてきた。根底にあるのが「iPS細胞による治療をできるだけ早く、多くの患者に届けたい」という強い思いだ。
iPS細胞は体のあらゆる細胞や組織に育つので、けがや病気で傷んだ臓器の働きを補う再生医療への応用が期待されている。ただ、患者本人からその都度作っていたのでは時間と費用がかかりすぎ、使いづらい。
そこで、拒絶反応を起こしにくい特殊な免疫タイプの人の血液からiPS細胞を作り、あらかじめ備蓄しておくのがiPS細胞ストックだ。再生医療普及の突破口になると期待される一方、京大が一手に担うのは無理があるとの声も以前から出ていた。17年、試薬容器のラベルはり違いがあったことが発覚し再生医療の臨床研究に遅れが出ると、批判は増えた。
「餅は餅屋。細胞製造は専門企業に任せ、山中先生は研究に集中してはどうか」。研究仲間からも公然とこんな声があがった。iPS細胞を生産・供給する米セルラー・ダイナミクス・インターナショナル（CDI）を傘下にもつ富士フイルムやスイスの細胞製造受託企業ロンザは、商機とみて接触してきた。
ところが、山中教授は自らストック事業の総責任者に就き、iPS細胞ストックは「公共インフラ」であり営利目的の企業に任せるべきではないと持論を展開した。CDIを通してiPS細胞の重要な製法特許を握る富士フイルムからライセンス料をふっかけられるのではないかと、疑心暗鬼になった。
iPS細胞ストックの事業費は、文科省が12年度から10年間に1100億円の拠出を決めた再生医療関連予算から出ており、年間10億円程度をあてている。残すところ約3年。そこで打ち止めになれば、ストックに依存する他大学などの再生医療計画は頓挫しかねず治療の普及が遠のく。
細胞の供給体制が中途半端なままでは国際競争も戦えない。山中教授は再生医療の事業化を急ぐ英国の旧知の研究者や、古くからの友人でもある世耕弘成経済産業相などにも打開策を相談したようだ。そして行き着いたのが公的な性格を帯びつつ民間の資金を入れて運営できる公益法人だ。
組織を京大から切り離せば、職員を期限付き雇用の不安定な状態から、公益法人の正職員という安定した地位に改善できる。人材確保や組織づくりの自由度も増す。iPS細胞研と緊密な連携を続けることで、最新の研究成果を活用できる。
官民の資金で研究と本格的な治療応用との橋渡しをする組織としては、英国の「細胞・遺伝子治療カタパルト」やカナダの「再生医療商業化センター」がある。組織の巨大化や高額設備の導入で費用が膨らむなど必ずしも順風満帆とはいえないが、京大にとってよいモデルになったようだ。

引き抜き激しく
もちろん、これですべて解決とはいかない。大手製薬企業などが再生医療研究を本格化し、人材の引き抜き合戦は激しい。それに負けない高額報酬を出すのは難しく、優秀な人材をつなぎとめられるかは不透明だ。施設・設備の維持管理や更新の費用もかさむ。
細胞の作製技術は急速に進化しており、備蓄細胞のニーズが予想通り増えるかはっきりしない。ただ、日本発の優れたiPS細胞技術を治療に最大限使うことに異を唱える人はいない。国はいま一度、長期的な再生医療の普及戦略を定め、山中教授の決断が無駄にならないようにすべきだ。

（日経新聞）



ケチな考えをもつ私なら一攫千金の夢を見るところですが山中先生は人間的なレベルが違います。自らの研究を具現化し、更に世界に広め普及させる一念でのこの動きだろうと推測します。

（コラム）時間がありませんー参議院比例区候補者擁立

この夏の参議院選挙で日歯連盟から「支援」という形で立候補を予定していた高橋しんご氏が公認辞退という報告がありました。
私自身は高橋氏とは直接お会いしたことはありませんが、知っている方からは、弁もたつし魅力的な先生だと聞いていただけに残念な結果です。ただそれでなくても選挙までの時間が少なく、また、今までの選挙とは異なる「支援」という形式の選挙だっただけに、今後の対応をどうするのでしょうか。
考えられるのは、新たな候補を早急に擁立する。3年前のように力ある有力候補を自民党から推薦してもらい支援する。そして今回の選挙は自由投票とする、この3つのいずれかです。いずれにせよ報道によれば、既に自民党からの多数の比例区候補者公認されているとのこと。早期の決断が求められています。

2040年、医療・福祉の就業者数伸びる

2040年の日本 働く5人に1人が高齢者 AIなど技術革新急務に

働く人の5人に1人が高齢者という時代が訪れようとしている。
厚生労働省が15日に公表した就業者の長期推計によると、経済が成長して働く女性や高齢者が増える場合、2040年には就業者に占める65歳以上の割合が2割近くになる。一方で医療や福祉を除くと多くの業種で働き手が減る。経済の活力を保つには、技術革新と働き方の見直しが避けられない。

厚労省の雇用政策研究会（座長=樋口美雄労働政策研究・研修機構理事長）が就業者推計を盛り込んだ報告書案を公表した。日本経済がゼロ%成長に近い状態が続き、女性や高齢者の労働参加が進まない場合は、40年の就業者は17年に比べ1285万人少ない5245万人と20%減る。
40年は高齢者人口がピークを迎える。経済成長と労働参加が進むケースでも就業者は17年比で1割近く減り、高齢者の存在感が増す。17年の実績値では就業者に占める65歳以上の比率は12%と、8人に1人だった。

経済が成長し働く人が増えるケースで就業者数を産業別にみると「医療・福祉」は40年に974万人となる。就業者の16%と、17年の12%から拡大する。「農林水産業」や「鉱業・建設業」「卸売・小売業」は就業者が減る。
働き手に占める高齢者が増えると、非正規で働く人が増えると予想される。現役世代と比べると、短時間で働く仕事を選ぶ傾向が強まるためだ。足元でも高齢者や女性に多いパートタイムの比率は17年に14%と、93年の7%から2倍になった。
総務省の労働力調査によると、18年7～9月に非正規雇用だった人のうち「家事・育児・介護等と両立しやすい」を理由に挙げた人は261万人と、調査が始まった13年1～3月から45%増えた。「正規の仕事がない」との理由で非正規を選ぶ人を初めて上回った。
高齢者が働きやすくするには、在宅勤務などをしやすくするデジタル技術の開発や社内制度の整備が必要だ。介護などをする現役世代を支え、生産性を高めるためにも欠かせない。
報告書によると、AIなど新技術の進展で17～40年の間に年率0.8%程度の生産性向上が見込める。報告書は「ライフステージや希望に応じて就業できる環境の整備が急務」とも指摘した。

(日経新聞）


2040年、65歳以上の就業者数が全体の2割近くに、そして「医療福祉の就業者数が伸びる」となって、需要は増える予測です。

iPSで頭頚部のがん治療

iPSでがん治療 千葉大など 「頭頸部」患者治験へ

理化学研究所と千葉大学付属病院は2019年にも、iPS細胞からがんを攻撃する免疫細胞を作り、顔から首にかけてできるがんを治療する臨床試験（治験）を始める。免疫を活性化させることでがんの縮小を目指しており、公的保険の適用を見据えている。
治験は医師主導で手掛ける。対象となるのは鼻や口、舌、顎、のど、耳などにできるがんの総称である「頭頸（とうけい）部がん」。国内では、がん患者全体の約5%を占める。

早ければ今年秋にも治験計画を国に届け出る。計画では、他人のiPS細胞からナチュラルキラーT細胞（NKT細胞）という免疫細胞を大量に作り、患部付近に注入する。NKT細胞はがん細胞を攻撃するだけでなく、他の免疫細胞を活性化させて攻撃力を高める働きがある。
治験は、がんが再発して標準的な治療法では効果が見込めない患者3人で実施する。iPS細胞から作ったNKT細胞をまず3000万個注入、副作用などを勘案しながら計3回投与し、安全性や効果などを確かめる。
NKT細胞は血液1～10ミリリットルの中に1個ほどしかない。理研の古関明彦チームリーダーらは、無限に増やせるiPS細胞からNKT細胞を大量に作る手法を開発。マウスを使った実験で、がんの増殖を抑えるなどの効果を確認した。

(日経新聞）



学術的には無論朗報ですが、その費用はどの位になるのでしょうか。オブシーボの保険適用で歯科の医療費に組み入れられて共聞きます。歯科界としても考えを整理する必要があります。

衆参同日選の臆測も

首相、攻勢か守りか　市場・外交が左右
衆参同日選の臆測も

安倍晋三首相は7日、自民党本部で開いた仕事始めであいさつし、夏の参院選に向けた政権運営で結束を訴えた。2012年の第2次政権発足以来、政権は好調な経済と外交に支えられてきたが、最近は市場や国際情勢に変調の兆しが見え始めた。与野党には衆参同日選の臆測も出ている。

首相は今年と同じ亥（い）年だった12年前の第1次政権時の年頭の記者会見で「たじろがずに一直線に進んでいく覚悟だ」と発言したと言及し「当時は私もまだ若かった」と振り返った。
「イノシシは猪突（ちょとつ）猛進にみえて実はしなやかな動物だ」と指摘。「障害物があれば右に左にひらりひらりと、厳しいものにぶつかるときはUターンすると見せかけてまた別の道を探す」と語り、自身も政局次第で臨機応変に「しなやか」な判断をする考えをにじませた。
政権にとって最大のリスクになりかねないのは夏の参院選だ。第1次政権の時は夏の参院選で敗退後、首相は退陣した。7日のあいさつでも首相は「統一地方選があった後の参院選が厳しいのは事実だ」と強調し、党幹部を引き締めた。

政権の勢いを左右するのは市場の動向だ。これまで首相の経済政策「アベノミクス」を後押ししてきたのは円安・株高だった。
ところが昨年12月25日には米国の経済政策への不透明感を嫌気し、日経平均株価の終値が約1年3カ月ぶりに2万円を割り込んだ。いったん市場は落ち着きを取り戻したが混乱が続けば政権は揺らぎかねない。
強みの外交も盤石ではない。首相はトランプ米大統領との良好な関係を基盤に「戦後外交の総決算」を掲げてロシアとの平和条約交渉を進める構えだ。首相は6日に山口県長門市で父・晋太郎氏の墓参りをした際も「北方領土問題、平和条約の問題に終止符を打つために全力を尽くしていく」と誓った。
とはいえ交渉の行方はプーチン大統領の意向次第だ。首相自身が期待値を高めた結果、政権が抱えるリスクも大きくなった。
米国ではメキシコ国境の壁建設費用をめぐりトランプ氏と議会の対立が続く。日米同盟の強化を支持してきたマティス国防長官も辞任した。安倍外交の頼みの綱である米国も波乱要因になりかねない。
不透明感が広がるにつれ、与野党には衆参同日選の臆測が広がる。
首相が主導権を持つシナリオとしてささやかれるのが、平和条約交渉に一定の道筋をつけて衆院解散・同日選に踏み切ることだ。

一方、経済情勢の悪化を理由に10月に予定する消費税率10%への引き上げを延期して同日選を実施するケースも話題にあがる。アベノミクスが失速すれば参院選にはマイナスだが、消費税増税の延期理由にはなり得る。14年に増税を先送りして衆院を解散し、圧勝した記憶が与党にはある。
今回の参院選は大勝した13年参院選の獲得議席が基数になるため、議席を伸ばすことは難しい。首相にとってプラス材料がなければ楽観視できない選挙だ。
党内では「参院選の情勢が厳しいからこそ衆院選と同日選にして票の底上げを図るべきだ」との声も根強い。中選挙区制の下では1980、86年と戦後2回、衆参同日選があり、いずれも大勝したからだ。だが小選挙区制では前例はない。いまは連立与党・公明党の支援も不可欠で状況は異なる。
首相側近でも麻生太郎副総理・財務相は同日選論者だ。「トップになるとリスクに目が行きがちだ」と首相に伝え、同日選を促している。もし参院選で負けて、国会で改憲勢力3分の2以上の議席を得られなければ、政権の求心力は先細りしかねないとの認識からだ。
「政権の求心力を長く保つというのは大変なことだ」。首相は3日夜、東京・富ケ谷の私邸に麻生氏を招いて1時間30分ほど話し込んだ。最長で21年9月まで続く政権をどう運営していくかなどで意見交換し、こんな認識で一致したという。

(日経新聞）



半年後の経済情勢を示す株価の低落をみると、景気動向を理由として消費税引き上げ延期を旗印に衆議院解散による衆参同日選挙の可能性は大いにあると思います。そしてこれによって、2021年までの安倍政権堅持はほぼ確定されます。
この政治的スケジュールを考えながら、今後の歯科界は動く準備が必要です。

今年のGW歯科は？

「通常のGWとは違う」　医師会、10連休に警鐘　課題に救急体制や在宅連携

今年の4月27日から5月6日までの10連休に現場で起こりうる課題について、日本医師会は9日の記者会見で、在宅での緊急対応やかかりつけ医への連絡、病院の救急医療体制の構築、介護施設の人員の確保などをあげた。

横倉義武会長は、「10連休が国民生活の支障とならぬよう、関係機関と連携してしっかりと対応していく」と述べた。
全国の都道府県医師会を対象として昨年末に実施したアンケート調査の結果（40医師会が回答）も公表。都道府県行政の危機意識が「低い、不十分」「極めて低い」と答えたところが63.2%にのぼったと報告した。病院の救急医療体制を尋ねると、「通常のゴールデンウィークと同様」との回答が64.9%だったという。
医師会は「通常のGWと違い長期。途中の平日はなく、国民・社会も慣れていない」「内外の多数の旅行者・レジャー客が国内を移動する」「後方医療機関の人員が限られていれば、救急の『出口問題』が深刻化する」などと指摘している。
会見で小玉弘之常任理事は、「救急医療などは体制を拡充しないといけない、と考えている。国や自治体にも働きかけていく」と話した。厚労省は今後、都道府県などに必要な準備を要請する通知を出す予定。

(JOINT)

高橋進吾氏、出馬辞退へ

自民・高橋進吾氏、出馬辞退へ　参院比例　日歯連支援

夏の参院選の比例代表候補として自民党公認が決まった歯科医師の高橋進吾兵庫県議（５０）が出馬を辞退する意向を固めたことが８日、分かった。党本部にも伝えており、９日に開かれる選対会議で了承される見通し。党関係者によると、健康上の理由という。高橋氏は日本歯科医師連盟（日歯連）の都道府県組織の大半が支援することが決まっていた。

(産経新聞）

「正確な医療情報 医師監修で発信 」

正確な医療情報 医師監修で発信
ネット上で事典公開広がる 患者の判断力向上も重要

医師が監修したインターネット上の医療事典を公開する動きが広がりつつある。医師と患者の間の知識の差を埋め、患者がネット上にあふれる不確かな情報に惑わされないようにするためだ。何人もの医師の目を通すことで、中立性や正確性の高さを担保する。何が本当に信じられる情報なのか。患者自身のリテラシーも求められる。

メドレー（東京・港）の作るオンライン医療事典「MEDLEY」は10人弱の医師を中心に作成。2016年から執筆や監修を担当する園田唯医師（38）はもともと呼吸器内科の臨床医。「患者と接するなかで医師と患者の持つ知識の差が大きく、うまくコミュニケーションがとれていないことが気になっていた」と話す。今も週2日は臨床の現場に出るという。

編集する上で心を砕くのは中立性と信頼性だ。
医療情報は医師によって採用する学説に差があり、結論や治療方針が異なることもある。メドレーでは専門外の項目は外部の臨床医数十人に執筆を依頼するほか、700人ほどが登録する協力医師が各項目のチェックにあたる。1カ月当たり、50項目以上が修正され続けているという。
結論が分かれる部分は両論を併記し、誤解を招く部分ははっきりと書くことにした。例えばB型肝炎の項目では「ジュースの回し飲みや共同入浴程度ではうつることはまずありません」などと記載されている。
現在、閲覧できる病名は1500ほどで、それぞれ1千～3万字程度。病名だけでなく、症状や薬名、病院名でも検索できる。風邪や糖尿病、がんなどのほか、「いじめ」などの項目もつくった。
園田医師は「患者の目線で分かりやすい言葉を心がけている。多くの医師の目線で修正していき、医師が作るウィキペディアを目指す」と話す。

米製薬大手メルクの日本法人MSD（東京・千代田）はインターネット上で無料で閲覧できる医療事典「MSDマニュアル」を公開している。
米国版の翻訳だが、米国では医師による8段階の審査を経るほか、翻訳の際にも国内の医療の専門家数十人がチェックにあたる。MSDマニュアルの担当者、大村雅之氏は「安心して使ってもらえるはず」と胸を張る。
インターネット上の医療情報の信ぴょう性が問題になったのは医療情報サイト「WELQ（ウェルク）」。画像の盗用や委託ライターによる安易な記事作成などが16年11月に表面化し、運営していたDeNAは計10サイトを閉鎖することになった。
その後の第三者委員会による報告書では、▽掲載されていた記事の内容に医師のチェックがなかった▽他のウェブサイトからの不正確な引用があった▽実際に健康被害があったとのクレームが相次いでいた――ことなどが指摘されている。

ヘルスリテラシーに詳しい聖路加国際大学（東京・中央）の中山和弘教授（看護情報学）は「本来ならば正確な医療情報は国など公の機関がまとめて出すべきだ」と指摘する。米国では最新の研究成果をまとめた国立の医学図書館があるほか、公の機関が市民向けにインターネットで医療情報を公開しているウェブサイトが多くある。
日本でも国立がん研究センターや医師がつくる学会などが同様の取り組みをしているものの、中山教授は「様々な病気を広く取り上げたウェブサイトは少なく、患者にとっては内容が難しいのが現状」という。
中山教授は、患者などが医療情報に接する際に注意してほしいのは(1)いつ書かれたのか(2)何のために書かれたのか(3)書いたのは誰か(4)元ネタは何か(5)違う情報と比べたか――の5つ。これらの最初の一文字をつないで「いなかもち」と覚えてほしいと求めている。
中山教授は「目の前にいる医師よりも週刊誌の記事を信じる患者もいる。自分の健康を守るため、患者自身も情報の確かさを自分で判断する力をつける必要がある」とアドバイスしている。

(日経新聞）

年初にあたり

明けましておめでとうございます。

先生方平成最後のお正月をどう過ごされたでしょうか。私はどこに行くこともなく、ブラブラと体を休めることが出来ましたが、まだ正月気分が残る雰囲気です。
これからの歯科界が進むべき道への大きな方向性に向かっていくべき大切な1年となりそうです。今年は先生方の活動にこのブログが何かヒントを与えられるように綴っていきたいと思います、引き続きお付き合いお願いいたします。

よいはお年をお迎えください

私の診療所は今日で仕事納めです。

長く続けていたデンタルタイムズの連載が昨年終わり、また診療所のシステムを変えたことで時間を費やしたために、今年は文筆活動を少し控えていました。来年はまたもう少し、先ずは本ブログを通じて歯科界に情報発信をしたいと考えております。

どうか先生方もよいお年をお迎えください。

今年の年末は嵐の前の静けさでしょう

社会保障、遠のく改革 19年度予算案
1兆円増、切り込み不足 高齢者医療負担など課題

政府が21日閣議決定した2019年度予算案で、社会保障費は34兆円に達した。18年度当初に比べ1兆円あまり増えた。夏の概算要求から抑制したのは約1200億円にとどまり、全体の規模からみれば切り込み不足に終わった。団塊の世代が全員75歳以上になる25年度が迫る中、負担と給付を見直す社会保障改革の実現はむしろ遠のいている。

「今年の年末は嵐の前の静けさでしょう」。
11月下旬、19年度予算編成のさなかにもかかわらず、厚生労働省幹部は淡々としていた。
19年度は10月に消費増税を控えている。同省内では、医療や介護など社会保障で同時に負担増を求めることは困難との見方が大勢。例年以上に改革機運は乏しかった。
19年度予算編成は過去3年間と異なり、高齢化に伴う自然増の具体的な目安額を設けなかった。16～18年度はいずれも5000億円程度に抑える目安があった。このため抑制が緩むと指摘されていたが、自然増を4768億円に収めたという結果からすれば一定の抑制が効いたといえる。
ただ、個別の抑制策をみると、既に決まっていた制度改革の実施と薬価の引き下げだ。高収入の会社員の介護保険料引き上げで約610億円分を削減したが、17年度から4年かけて実施中で、既にあてがついていた。事実上、薬の公定価格を実勢価格に合わせて下げる「薬価改定頼み」というのが実態だった。
収入の少ない後期高齢者の医療保険料負担を軽減する特例の段階的な廃止についても、厚労省内に先送り論があった。16年末に閣議決定していた措置だが、消費増税と重なるため20年4月に先送りすべきだとの意見だ。結局、予定通り19年10月に実施するが、浮いた170億円は別の社会保障予算に回る。

政府の経済・財政政策の想定スケジュールを示した改革工程表を見ると、残された課題は多い。目玉に掲げている75歳以上の後期高齢者の病院での窓口負担を1割から2割に引き上げる措置や、外来受診時の定額負担などは、ほぼ手つかずだ。
全世代型社会保障を掲げる安倍政権は19年夏ごろまでは70歳までの就業機会の確保など雇用改革に取り組む。医療や年金などの抜本改革は19年秋以降から21年度までを見据えて進める構え。19年夏の参院選や消費増税をにらんで、負担増や給付減の議論をしにくいとの事情がうかがえる。
ただ、社会保障改革に残された時間は少ない。22年から団塊の世代が後期高齢者になっていく。後期高齢者の1人あたり医療費は年間91万円。65歳未満の5倍近くで、社会保障費の急増が予想される。
加えて負担増を強いられる人が多くなるほど、制度の見直しに抵抗が強まり、改革が進みにくくなりがちだ。
政府の推計では高齢者人口がピークを迎える40年の社会保障給付費は190兆円にのぼる。18年度に比べ6割増だ。思い切った改革で持続可能性を高めなければ、将来不安はいつまでも払拭できない。

(日経新聞）

消費増税で診療報報酬本体0.41％引き上げ

19年度予算大臣折衝　消費増税で診療報報酬本体0.41％引き上げ　19年10月実施

根本厚労相と麻生財務相は12月17日、2019年度予算大臣折衝を行い、19年10月に予定する消費税引き上げに伴う診療報酬改定について本体を0.41％引き上げることで合意した。薬価は0.51％引き下げ、材料価格は0.03％引き上げる。いずれも19年10月実施。このほか大臣折衝では、社会保障費の自然増の伸びについて、厚労省が8月の19年度予算概算要求段階で見込んだ自然増分6000億円を1200億円圧縮し、4800億円とする方針で一致した。

◎医科0.48％、歯科0.57％、調剤0.12％それぞれ引き上げ
消費増税に伴う診療報酬改定は、医科0.48％、歯科0.57％、調剤0.12％それぞれ引き上げる。改定内容については、すでに中医協の「医療機関等における消費税負担に関する分科会」で議論された。19年度改定に当たっては、「消費税率が５％から８％に引き上がった部分を含めた、消費税率５％から10％部分について、補填状況が是正される配点とする」方針が決まっている。
医科については、実態に即した適切な補填を行う観点から、一般病棟入院基本料・療養病棟入院基本料について、療養病床の割合で病院を分類して課税経費率をみる。入院料の配点は、病院種別や入院料別ごとの入院料シェアも考慮し、消費税負担に見合う補填点数を決定する。初・再診料と入院料の配分については、診療所に配分される財源について、ほぼ全額を初・再診料に充てるのではなく、まず無床診療所（補填項目は初・再診料のみ）の補填を考慮し、初・再診料に配分を行うこととし、病院における初・再診料と入院料の比率を変え、入院料の割合を高めることとする。
なお、課税経費率については、直近の医療経済実態調査の結果を用いるほか、補填点数項目に係る算定回数については、直近のNDBデータの通年の実績データを用いることにしている。

◎薬価0.51％引き下げ　実勢価改定等で▲0.93％、消費税対応分は+0.42％
薬価については0.51％の引き下げが決まった。すでに12月5日の中医協総会に厚労省が18年9月取引分の薬価本調査結果（速報値）を報告しており、平均乖離率は約7.2％だった。なお、消費増税改定に伴う薬価改定の内訳は、実勢価改定等が0.93％引き下げ、消費税対応分が0.42％引き上げる。材料価格は0.03％の引き上げとなるが、その内訳は、実勢価改定が0.02％引き下げ、消費税対応分が0.06％引き上げとなる。

◎財務省の社会保障費の自然増圧縮路線は従来通り
事前折衝では社会保障費の自然増の抑制についても、当初見積もり額より1200億円圧縮し、4800億円とする方針も決まった。財務省はかねてより社会保障費の自然増の伸びを圧縮する方針を打ち出している。18年度までの過去3年間は自然増の伸びを5000億円程度に止める目標を掲げて取り組んできた。19年度予算編成に際しては、明確な数値目標は示されなかったものの、結果的に従来と同じ路線を貫いており、この流れが緩む気配はない。
2020年度には再び薬価・診療報酬改定を控えることになる。
日本医師会などの医療関係団体は次期診療報酬改定を本丸と位置づけ、年明けからの議論に臨むことになるが、19年10月の消費増税から半年後に通常改定を迎えるということで、医療用医薬品マーケットにおける市場取引は例年に増して混乱が予想されている。18年度改定でも薬価引き下げ財源が診療報酬本体の改定財源に充てられた経緯があるだけに、より一層バイイングパワーが強まるとの観測もある。これに消費増税改定が加わることで、流通当事者である製薬企業、医薬品卸、医療機関それぞれの思惑も交錯するところで、川上、川下ともに予断を許さない1年となりそうだ。

（ミクスONLINE)