日本の歯科界を診る

「厚労省、介護予防の新たな枠組みを検討へ」

厚労省、介護予防の新たな枠組みを検討へ　医療保険と一体実施　通いの場など強化

高齢者の健康づくりを推進する厚生労働省が、介護保険の介護予防と医療保険の保健事業を一体的に実施する新たな枠組みの検討を本格的に開始する。異なる制度の下それぞれ展開している従来の縦割りを見直す。効率的でより高い成果の出る体制へ改良したいという。19日の社会保障審議会・医療保険部会で明らかにした。

近く有識者会議を立ち上げる。新たな事業のフレームワークをどう設計するか、現場ではどんな取り組みに力を入れてもらうか −− 。そうした論点を俎上に載せる。市町村と都道府県の役割分担、財源の負担の配分方法などが焦点だ。議論は法改正も視野に進めていく。年内には一定の方向性を示す。
社会参加、体操、専門職による口腔ケア、栄養指導、生活習慣病の予防といった一連のサービスを、身近な地域でトータルで受けられるようにする構想。例えば、介護保険の通いの場で保健師や栄養士に活躍してもらうことなどを想定している。既に一部で行われているが、横断的な制度として明確に位置づけて推進していく狙いがある。

75歳以上が加入する後期高齢者医療制度にはフレイル対策が含まれるが、実際に取り組んでいる自治体は少ないのが実情だ。一方、介護保険の通いの場は一昨年度の時点で全国の7万6492ヵ所まで広がるなど、着実に普及してきている。フレイル対策の充実も含め、専門職による支援を強化していくべきとの声が出ていた。政府も今年6月にまとめた「骨太方針」に、「高齢者の通いの場を中心とした介護予防・フレイル対策や生活習慣病などの疾病予防・重症化予防、就労・社会参加支援を一体的に実施する仕組みを検討する」と明記していた。

(JOINT)



ここにある有識者会議には日歯からも委員として選ばれそうです。果たしてどんな流れを導き出されるのか。

特区を突破口に

ネット服薬指導 保険適用
厚労省、特区外へ法改正検討 医療費の抑制狙う

厚生労働省はスマートフォン（スマホ）などで薬剤師が薬の飲み方を指導するオンライン服薬指導について、公的医療保険を適用する。服薬指導の患者負担は費用の最大３割で済む。愛知県などの特区で解禁されたものを特区に限らず広く拡大することも検討する。患者の通院負担を軽減することで、重症化を防ぎ、医療費の抑制につなげる。

オンライン服薬指導を特区以外の地域でも実施できるように法改正を検討する。服薬指導では薬剤師が患者に対して薬の服用回数や服用量といった基本的な情報を伝える。副作用が出ていないかどうかや、他の薬との飲み合わせなども確認する。これらを対面ではなくスマホやパソコンなどを通じてするのがオンライン服薬指導だ。
法律上は服薬指導は対面での実施が義務づけられている。オンライン服薬指導は国家戦略特区でのみ実施が許されている。このほど愛知県、福岡市、兵庫県養父市の３区域で実施が認められ、オンライン服薬指導がスタートした。
生活習慣病などの慢性疾患では通院がおっくうになるなどして患者が治療を途中でやめてしまい、状態が悪化して医療費がかさむことがある。オンラインで済めば治療が続けやすく、現場の医療関係者から解禁を求める声が多かった。
処方箋を薬局に持ち込んで薬を受け取る際には薬剤料のほかに服薬指導などの費用もかかる。現状では指導に公的医療保険が適用されるかどうかが明らかになっていなかった。厚労省は利用者の負担軽減や在宅医療の推進などの観点から、オンライン服薬指導についても保険を適用する方針だ。18日の中央社会保険医療協議会（厚労相の諮問機関）に提案する。現状の対面での服薬指導の規定を援用する形になる見通しで、利用者の負担は費用の１～３割に抑えられる。
合わせて厚労省はオンライン服薬指導の特区以外での実施も検討する。既に医師がスマホなどで診察するオンライン診療は全国展開が始まっている。オンライン服薬指導が認められないと、患者は医師から処方された薬を薬局まで取りに行かねばならず、完全な在宅医療が実現できない。
そのため厚労省は、特区以外でオンライン服薬指導を実施する際の要件などの検討を始めた。早ければ来年の通常国会に提出を目指す医薬品医療機器法の改正案に盛り込む考えだ。
ただ、どの程度まで柔軟な利用が認められるかは見通せない。
オンライン服薬指導を受けるためには、医療機関へのアクセスが良くないといった要件がある。愛知県では「居住地から16キロメートル圏内に調剤薬局がない」ことを条件としている。利便性を高めるには、そうした規定が今後、どこまで緩和されるかが焦点になる。
オンライン服薬指導については特区での実施が認められたばかり。早急な解禁には慎重な意見も少なくない。そのため厚労省は特区での実施状況や関係団体の意見も踏まえながら検討を進める。

（日経新聞）



このように特区を突破口にして制度改革を狙う手法があるようです。歯科ではどんなことが挙げられるでしょうか。

社会保障費ぶれる推計

四半世紀で160兆円も減　社会保障費推計なぜぶれる

年金、医療、介護などの給付に将来いくらかかるのか。政府は５月に「2025年度に今の２割増の140兆円が必要」との最新の推計をまとめたが、過去を振り返ると推計は下方修正の繰り返しだった。1994年には２倍以上の「300兆円超」との推計も。社会保障制度の持続性を測るための重要な推計がなぜこんなにぶれるのか。

下方修正の歴史
「団塊の世代」が全員75歳に到達するのが2025年度。この年の社会保障給付費の推計は、年金、医療などのあり方を検討する上で重要な基礎データになる。
ところが５月中旬に最新推計を説明した厚生労働省の担当者は「推計は相当程度の幅をもってみる必要がある」と釈明めいた言葉を口にした。
実は「25年度の推計」は下方修正の歴史だ。1994年の300兆円超が、2000年には200兆円超まで減額。その後も06年に約160兆円、12年に約150兆円と新たな推計が出るたびに引き下げられてきた。
直接の理由は日本経済の見通しが変わったためだ。将来の給付費の必要額は経済成長に関する推計を基にはじく。賃金や物価が上がると年金額や診療報酬が上がり給付額を押し上げるからだ。
94年の推計では2000年度までの国民所得の伸び率を平均４～５％、それ以降は３～４％としていた。この結果、25年度に300兆円を超す推計ができあがった。
これに対し最新の推計は名目国内総生産（ＧＤＰ）の伸びを年１～２％台として計算。しだいに落ちた日本経済の成長力を反映させたことが、四半世紀で推計額が約160兆円も減った理由だ。
今回の推計は成長シナリオ（３％前後）と基本シナリオ（１～２％台）の２つある内閣府の見通しのうち保守的な基本シナリオをメインにした。ただそれでもいずれ下方修正される可能性がある。実際のＧＤＰは00年度から15年度に0.7％増にとどまったからだ。

あえて「過大」に
ではなぜ推計方法を見直さないのか。政権が打ち出した成長率の推計を脇に置き、より慎重な独自の成長率推計に基づいた試算は出しにくい、というのが理由の一つ。
もう一つは「過大な推計」のほうが、何かと都合が良いという理由だ。
「見積もりが甘い」。今回の推計をつくる過程では財務省が厚労省にこうかみついた。医療技術の進歩で医療費が増える分などが未反映といった主張だ。厚労省は「医療の高度化による増加分は大きくない」と反論。最終的には留意事項として財務省の指摘を明記することで折り合った。
意見が対立したかのような両省だが、より少ない推計を求めなかった点で財務省と厚労省が向いた方向は実は同じだ。
財務省がさらに高額の推計を求めたのは、それを根拠に給付の削減を迫りたいからだ。特に技術進歩が原因で医療費が膨らむ構図に何らかのメスを入れるべきだと考えている可能性がある。
一方、厚労省は推計を下方修正していく構図のほうが、「効率化が効いている」と改革努力を主張できる利点がある。
同床異夢にみえる両省だが、思惑が一致している部分が一つある。
「『ポスト一体改革』の議論を始めないといけない」。最近、厚労省の幹部はこんな言葉を口にする。一体改革とは５％から10％への消費増税と社会保障の充実をセットで決めた「社会保障と税の一体改革」を指す。来年10月に消費税率を10％に上げた後でさらに改革が要るという意味だ。
高齢化で増える社会保障の財源を賄うため、「消費税率の一層の引き上げは避けて通れない」という声は財務省にも多い。そうであれば将来もっと費用がかさむ推計を出すことは「議論を前に進める上で必要なこと」（厚労省幹部）になる。
過大な推計には両省の思惑が込められている。その結果、負担増という形で割を食うかもしれないのは国民だ。
適切なデータを踏まえて高齢化で膨らむ給付にどう対応するのかを議論するのは必要なことだ。だが、過大に見積もった推計を基に増税の議論を進めるのであれば、官僚が都合の良い方向に国民を誘導するのと同じだ。

（日経新聞）



2025年問題に注目することは必要ですが、こうゆう検証をすることは大切です。

内科医が口腔ケアに意義について説明しています

日本人の口は「人糞より汚い」そして臭い

梅雨から夏、「におい」が気になる季節だ。ビジネスでも「悪臭」が相手に与える印象は非常にネガティブ。だが、人は自分の臭いには鈍感なもの。さらに、わかっていても対策が不完全な人も多い。『日本人はなぜ臭いと言われるのか』（光文社新書）を出した内科医の桐村里紗氏は、「日本人はとにかく口臭のケアが足りず、臭い。口腔ケア後進国です」と指摘する――。
※本稿は、桐村里紗『日本人はなぜ臭いと言われるのか』（光文社新書）を再編集したものです。

日本人は、なぜ口が臭いのか
多くの日本人は、「自分たちは外国人と比べたら臭くない」と、思っている。
たしかに、腋臭（わきが）の割合は少ないので、体臭は比較的弱いと言えるかもしれない。
しかし、外国人からすれば、日本人の「口臭」が残念らしい。
自分のにおいは、自覚しにくいものだから、他人からの指摘は、素直に受け止めたい。
実際に、パナソニック株式会社の調査（2017年）によると、日本人同士でも、72％のビジネスパーソンが、「他人の口臭が気になったことがある」と回答している。また、29％は「他人に自分の口臭を指摘されたことがある」との厳しい状況に直面していた。
口臭の一番の原因は、口腔（こうくう）内環境の悪化だが、口腔内環境に「自信がある」人は、たった27％。現在のケアでは「十分にケアできていると思わない」という人は、61％だったという。
日本人の成人の80％は、なんらかの程度の歯周病だと報告されている現状である。しっかりケアを行いたい。

日本人が口腔ケアに関心が低いワケ
先進国であるにもかかわらず、日本人の口腔ケアに対する意識はかなり遅れている。なぜなのだろうか。
この理由は、文化的に見ると、日本人は、欧米人のように、日常的にキスをしたり、ハグをしたり、他人と密に接近することがないからではないかと考えられている。
あいさつ代わりに、初対面の人とでも顔や体を寄せ合う文化であれば、第一印象のために口臭ケアは欠かせないだろう。一方、日本人は、よほど親しくならないと、他人のパーソナルスペースには侵入しないし、自分も侵入されたくないと思っている。
また、危機感の問題もあるだろう。アメリカでは、子どもの頃から、虫歯にならないよう口腔ケアをしっかり教育される。歯ブラシだけでなく、フロスなどを使ってしっかり歯間ケアもする。
「どうせ、意識高い系の高所得クラスだけだろう？」と思うことなかれ。アメリカは、日本のように国民皆保険ではないため、歯の治療のためには、自主的に医療保険以外のデンタル保険に加入しなければならない。なかなか全額カバーもされないので、虫歯や歯周病になってしまうと、思わぬ高額出費になりかねない。
経済的に保険に入る余裕もない場合は、ばか高い歯科治療費を全額負担するか、放置するかの二者択一しかない。だから、必死に予防に励まざるをえないのだ。

口臭はモテ度にもビジネスにも影響する！
これは、歯科だけでなく、医科でもそうだが、国民皆保険は良しあしだと思う。いつでも誰でも、病院に安心してかかれるという油断が、日本人から「予防」という観点を奪っているからだ。
「病気になれば、医者や歯医者に行けばいい」という他力本願な人が、日本にはどんなに多いことか。本来、成人の経験するほとんどの病気は、虫歯や歯周病も含めて生活習慣病だ。自分のライフスタイルが病気を招くのだから、自分にしか予防も改善もできない。
とはいえ、なかなか病気になった後の自分について、想像力を働かせることは難しいものだ。
将来の虫歯や歯抜けになるリスクについては、あまり実感が湧かないもしれない。でも、口臭は、リアルな問題だ。人間関係にも、モテ度にも、ビジネスにも、人生のごきげん度にも影響する。
だから、「におい」を改善することをモチベーションの源泉にしてみてはどうだろうか。健康は、結果として付いてくるものだ。

悪臭は、病気のサインと心得よ――口臭の原因
人間関係や人生に色気をもって、自分の体臭や口臭をよくすることは、結果として健康状態の改善につながる。
なぜかといえば、前にも述べたが、においは、心身のコンディションを反映するものだからだ。
「口臭や体臭が強い」、もしくは、「普段とは違ったおかしなにおいがする」と感じたら、心身のコンディションを見直してほしい。
口腔内や腸内、皮膚などの常在菌のバランスや、内臓の機能、代謝の状態、ストレスやメンタルの状態が、口臭や汗、尿、おならや便などのにおいを常に変化させている。
口臭については、8割が口腔内環境の問題だ。残りは、体内の問題で、呼気を通じて口臭として感じられる。ストレスも、口臭を強くする原因になる。
健康な人の口腔内には、約700種類、歯磨きなどで口腔ケアが十分できている人では約2000億の常在菌（細菌・真菌）が暮らしている。
つまり、口の中は、菌やカビだらけなのだが、健全な状態では、彼らは常在菌として共生しており、悪さはしない。互いにバランスをとりながら、口腔内のpHを保ち、病原微生物の侵入を防いだり、繁殖を防いだりしている。
また、唾液も重要だ。唾液は、口腔内に流れる川のようなものだ。唾液腺から泉のように湧き出て、食べかすや余分な菌を洗い流し、キレイに保っている。唾液に含まれるリゾチームという酵素も、細菌の細胞壁を破壊して、過剰に増えないようにコントロールしている。
ところが、口腔ケアが十分でない場合や、唾液分泌が減ってしまう場合には、常在菌は約4000億～6000億に増殖する。常在菌といえども、増えすぎはまずい。増えすぎた常在菌が、炎症の原因になるのだ。

プラーク内の細菌濃度は便内以上に
よく聞くプラーク（歯垢）は、常在菌の塊だ。最近では、何層にも重なり合う形状から、バイオフィルムと呼ばれている。
食べかすを栄養源に、常在菌は元気に繁殖する。放置すると、食後8時間程度でバイオフィルムの生成が始まり、ケアが不十分だと、どんどん層が厚くなり、こびりつくようになる。バイオフィルム内の細菌濃度は、なんと便内よりも高くなる。
最終的には歯周病の原因菌もこびりつき、強力な炎症物質を分泌するので、歯間や歯肉、歯周に炎症が起き、痛みや出血を起こすようになる。当然、口臭にも悩まされるようになる。腐った肉のようなにおいが特徴だ。
ちなみに、歯周病は、炎症が歯肉のみにある「歯肉炎」から始まり、初めは歯肉の腫れや出血、発赤だけだが、ついには歯槽骨（しそうこつ）にも炎症が波及して「歯周炎」になる。歯と歯肉の間に、歯周ポケットと呼ばれる深い溝ができ、ここで歯周病菌がどんどん繁殖する。ポケットからの出血、排膿（はいのう）により、口臭はさらにきつくなり、歯もぐらついて、いずれは抜けてしまう。

喫煙者の口臭は、ヤバい
ケア不足だけでなく、ストレスや口呼吸の癖、ドライマウスなどで唾液分泌が減ることでも、口腔内の細菌は繁殖しやすくなる。
朝起きぬけに口がにおうのは、夜間に唾液分泌が減るからであり、誰にでも起こりやすい。だから、寝る前と起き抜けには、しっかり口腔ケアをしておきたい。
さらに、喫煙は、ニコチンやタールのせいで口臭を悪化させるだけではない。ニコチンは唾液分泌を抑制して口腔内の常在菌のバランスを崩すし、こびりついたヤニには菌が付着して、虫歯や歯周炎を起こしやすくなる。喫煙によって血流も低下するので、歯茎（はぐき）は貧血状態。10年後に失っている歯の数は、非喫煙者の3倍と言われている。
そう聞いても、愛煙家には、禁煙の理由にならないかもしれない。ただ、これだけは言っておこう。自分自身では順応してしまっていて感じないかもしれないが、喫煙者の口臭や体臭は、確実に、ヤバい。
ついでに言うと、におうということは、におい分子が服や体に付着しているということだ。におい分子＝有害成分を家にも持ち帰ることになる。
たとえ、家で吸わない場合でも、喫煙者の家を調査すると、ソファやベッドなど、行くところ行くところに、タバコの有害成分は付着している。非喫煙者である家族の尿からも、タバコの有害成分が検出される。赤ちゃんであってもだ。
タバコを消した後の残留物を吸引することを三次喫煙といい、やはり発がんのリスクがあることがわかっている。
誰にも迷惑かけてない、ことはないのだ。
口腔内の炎症が、全身病に深く関係していることが、最近の研究で明らかになっている。糖尿病、脂質異常症、心筋梗塞などの動脈硬化性疾患、認知症、さらには、がんのリスクまで高めることが報告されているのだ。

口臭をケアする意義は、実に大きい！
最近、医学的には、「炎症」こそが万病の元で、体のどこかに炎症があることは、全身の不具合を引き起こす原因になると考えられている。
炎症とは、体の中の戦士である免疫細胞によって引き起こされる「体内戦争」である。世界のどこかで戦争が起きていると、たとえ遠方であっても、世界全体の秩序を乱してしまう。
たかが口腔内の戦争であっても、侮（あなど）ることなかれ。血流に乗って全身に火種がばら撒（ま）かれるのだ。
歯周ポケットに生息している歯周病菌は、炎症を起こすことで歯肉の細胞を破壊し、簡単に血液中に侵入する。実際に、歯周病患者の血液からは、口腔内にしかいないはずの歯周病菌が多く検出されている。

体内に菌がいることは「敵」の侵入を意味する
ここで注意したいのが、私たちの体に暮らす常在菌は、基本的に「体外」にいるのであって、「体内」にはいないということだ。
皮膚は、体外。これには異論はないだろう。だが口腔内や腸内は？　やはり、体外なのだ。口から消化管の内腔（ないくう）、肛門にかけては、1本の管であり、人は、簡略化すると、「竹輪（ちくわ）」のような形状をしている。管は、外界と交通しているので、「体外」であって、物質は、腸管の粘膜を通って吸収されて初めて、「体内」に入ったとみなされる。
健康な状態では、体内は完全に無菌状態だ。本来、「私」の体内には、「私」以外の細胞は、存在してはならない。
それなのに、体内に菌がいるということは、「敵」の侵入を意味する。血管内に菌がいるということは、菌血症と呼ばれる異常な状態だ。全身をパトロールする戦士である免疫細胞は、戦闘モードになり、全身で炎症が引き起こされる。

動脈硬化にまつわる疾患のリスクを上げる
また、菌が侵入する手前の段階でも、歯周病菌が増えている局所に免疫細胞が動員されると、サイトカインという炎症性物質を破壊兵器として分泌する。大量のサイトカインが血流に乗ると、全身に戦火が飛び火することになる。
サイトカインは血管の壁を傷つけ、全身の動脈硬化の原因になる。高血圧、心筋梗塞や脳梗塞などの動脈硬化にまつわる疾患のリスクを上げるのだ。
大動脈瘤（りゅう）や末梢（まっしょう）血管疾患などの患者の血管壁からは、歯周病菌が高率で検出される。
また、歯周病と糖尿病は、双方向のリスクになることがわかっている。糖尿病があると、免疫力が低下して、歯周病になりやすい。歯周病があると、全身の炎症を引き起こし、それが血糖を下げるホルモンであるインスリンの働きを低下させ、血糖値を上がりやすくさせる。
糖尿病があるのであれば、口腔ケアは必須であり、それによって血糖コントロールの改善が期待できる。
歯周病による口臭は、体内の不健康の現れと考えて、今日からすぐに口腔ケアを始めよう。脱口臭は、脱不健康である。

桐村里紗（きりむら・りさ）
内科医・認定産業医。1980年岡山県生まれ。2004年愛媛大学医学部医学科卒。治療よりも予防を重視し、最新の分子整合栄養医学や生命科学、常在細菌学、意識科学、物理学などをもとに、執筆、webメディア、講演活動などで、新しい時代のライフスタイルとヘルスケア情報を発信。監修した企業での健康プロジェクトは、第1回健康科学ビジネスベストセレクションズ受賞（健康科学ビジネス推進機構）。著書に、『「美女のステージ」に経ち続けたければ、その思い込みを捨てなさい』（光文社）など。

(PRESIDENT ONLINE)



内科医が口腔ケアに意義について説明しています。

「入院・差額ベッド代・必要？」

入院「差額ベッド代」必要？　患者同意が前提、返還例も

個室などに入院した場合にかかる「差額ベッド代」。１日数万円になることもあるが、全額自己負担だ。実は、患者の同意がないと病院は差額ベッド代を請求できない。厚生労働省が病院に対し、「患者に請求してはならない」と通知しているケースを確認していこう。

■「同意が大前提」
差額ベッド代は４床以下の部屋で、一定条件を満たせば対象になる。全病床数に占める比率は2006年には17％だったが増加基調で、16年には約21％に達した。個室だと２割近くが「１日１万800円」を超える。特に都市部では高額な病床が目立つ。

健康保険が適用される医療費には、患者の自己負担上限額を定める高額療養費という仕組みがある。一般的な所得なら１カ月の医療費が100万円かかっても、自己負担は９万円弱だ。一方、差額ベッド代は全額自己負担。高額療養費を知っていても、差額ベッド代への不安から民間の医療保険に入る人も多い。
差額ベッド代は本来「患者の自由な選択と同意が大前提」（厚労省）。病院が患者に病室の構造や料金を説明した上で、患者が納得し同意書に署名をする必要がある。
しかし現実にはそうではない請求も多く、トラブルになってきた。長く医療問題に取り組む認定ＮＰＯ法人「ささえあい医療人権センターＣＯＭＬ」の山口育子理事長は「今も年間100件前後の問い合わせがある」と話す。

厚労省も1974年から何度も病院側に通知を出してきた。最新の通知は今年３月。
(1)同意書による確認がない
(2)治療上の必要がある
(3)患者の選択でなく病棟管理の都合
――の３つの場合は差額ベッド代を請求できないと明記し、それぞれの例を挙げている。

(2)の「治療上の必要がある」例としては、手術後などで病状が重篤なため安静が必要な場合、がんの終末期で医師から個室を指示された場合など。こうした場合は「同意書を求めること自体が不適切」というのが厚労省の見解だ。ただし、手術後などでも「大部屋で大丈夫」と言われたのに、自ら個室を希望したのなら差額ベッド代が必要だ。
今回の通知では(3)の「病棟管理の都合」の例として初めて「他が満床なので差額ベッドの部屋に入院させた場合」という例を入れた。ただ、快適な療養環境を望む患者が同意書に署名すれば請求は可能で、「絶対に差額ベッド代を請求できないという趣旨ではない」（厚労省）。
一方、入院の必要があるのに「差額ベッド代が嫌なら他の病院に行ってください」というケースなどは、「個々の事情に即して判断する必要があるが、差額ベッド代の徴収は不適切」（厚労省）だ。

■返還ケース数多く
山口氏によると、「過去、不当な請求を受けた患者が厚労省の通知を病院側に見せ、差額ベッド代が返還されたケースは全国に数多くある」。厚労省の今年３月の通知はインターネットで「厚労省　保医発0305第６号」と検索すれば出る。このうち「12　特別の療養環境の提供」が差額ベッドの関連事項だ。
本来は病院が差額ベッド代を請求すべきでないケースでも、よくわからないまま同意書に署名したことにより、差額ベッド代を負担せざるを得なくなることもある。山口氏は「いったん同意書を書くことを留保して周囲に相談することも必要」と話す。困った場合は各地方厚生局やＣＯＭＬなどに相談する選択肢もある。

（日経新聞）

「日歯連前会長らに有罪」

日歯連前会長らに有罪＝迂回献金、規正法違反―東京地裁

政治団体「日本歯科医師連盟」（日歯連）の迂回（うかい）献金事件で、政治資金規正法違反（虚偽記載、量的制限）罪に問われた前会長高木幹正被告（73）ら元幹部2人と、法人としての日歯連の判決が27日、東京地裁であった。
前田巌裁判長は、高木被告を禁錮1年6月、執行猶予3年（求刑禁錮2年）とするなど、全被告に有罪を言い渡した。
判決は、元会長堤直文被告（76）が禁錮1年6月、執行猶予3年（求刑禁錮1年6月）、日歯連は求刑通り罰金50万円。被告側はいずれも無罪を主張していた。
起訴状によると、高木被告らは元副理事長村田憙信被告（73）＝一審有罪、控訴＝と共謀し、2013年の参院選前に民主党（当時）元議員の政治団体を経由させるなどして、自民党議員の後援会に法定上限を超える9500万円を寄付するなどしたとされる。　

(時事通信）

「東京五輪と歯科医師を目指す異色のハードラー 」

金井大旺　１１０Ｍ障害、日本新でＶ！東京五輪と歯科医師を目指す異色のハードラー

東京五輪と歯科医師を目指す異色のハードラー金井大旺（たいおう、２２＝福井県スポーツ協会）が日本新記録の１３秒３６をマークした。前の脚がピンと伸びた美しいフォームが乱れることなく、ゴールを駆け抜けた。
０４年に谷川聡が出した１３秒３９を０秒０３更新し、１３秒５３の自己記録を０秒１７も塗り替えた。今季は１３秒４台に何度も挑戦しながら、達成できずにここまで来た。それが４台をすっ飛ばして３台を出し「まさかこの記録は出るとは想定してなかった。ビックリしています」と目を丸くした。アジア大会の代表切符も手にした。
今オフに初めて筋トレに着手。臀部（でんぶ）を中心とした体幹を特に鍛えた。「使いたい筋肉を使えるようになった」という効果もあって、１００メートルは「手動計測ですけど、１０秒３〜４が１０秒１〜２になった」と走力が上がった。これが日本新の土台になった。
今も指導をする母校、法大の苅部俊二監督は「入ってきた時はここまで行くとは思わなかった」と、函館ラ・サール高時代からやってきた当初の教え子を懐かしんだ。「研究熱心。ハードルは全てビデオに収めている。（１００メートルの）山県君と似たタイプ。自分の感覚と、映像からの客観的な視点をすり合わせている。言ったらすぐ直せる」。じっくり、大きく成長した新星の長所を口にした。

父・敏行さんが北海道函館市で歯科医院を開く。その跡を継ぐために、２０２０年が終われば、歯科大へ進む人生設計を描いている。競技人生のゴールを決めていることが、「ダラダラできない。悔いがないようにやらないといけないので、集中できています」とプラスに働いているようだ。オリンピアンの歯医者さんの誕生が、楽しみでならない。

（Sponichi　Annex）

歯科技工士だけでなく歯科界全体の問題です

歯科技工士、なり手不足
養成機関の入学者減、労働環境厳しく　厚労省は確保策議論

入れ歯や差し歯などを作る歯科技工士を育成する養成機関への入学者数が減っている。2017年度の入学者数はピーク時の約20年前から７割減った。背景には認知度の低さに加え、長時間労働など労働環境の問題を指摘する声もある。人材が不足すれば治療にも影響が出かねず、厚生労働省は業界団体を交えた検討会を立ち上げ、人材確保策を議論している。

歯科技工士は歯科医師の指示に基づいて、入れ歯や差し歯、かぶせ物などを作る国家資格。２～４年制の専門学校や大学など養成機関を卒業後に試験に合格する必要がある。就業者数は３万５千人前後で近年は推移しているが、高齢化が進んでいる。50歳以上の割合は04年は27％だったが、16年は48％まで拡大した。
一方で養成機関への入学者は減り続けている。全国歯科技工士教育協議会の調査では、1995年度に養成機関の入学者数は3199人だったが、2017年度は927人と３分の１以下に減った。養成機関の多くを占める専門学校も生徒減少などを理由に閉校が相次ぎ、00年度の72校から17年度は52校まで減った。
16年で３万4640人だった就業者数は10年後には６千人減少するとの試算もある。

厚労省は５月に有識者検討会を立ち上げ、人材確保策を議論し始めた。同省歯科保健課は「日本社会の高齢化で歯のかぶせ物や詰め物などの需要増加が見込まれる。人材が入らなければ、治療に影響が出かねない」と懸念する。
歯科技工士志望者の減少について、日本歯科技工士会（東京・新宿）の杉岡範明会長は「治療現場では歯科医や歯科衛生士は患者と直接接するが、技工士は接する機会がまずない。存在が知られていない」と認知度の低さを訴える。認知度向上に向け、同会は17年度から、製作に携わる技工士の名前を書き込んだポスターを診療所に貼る取り組みを始めた。
労働環境の厳しさを指摘する声もある。歯科技工士の７割以上が「技工所」と呼ぶ作業所で働くが、大半は１人の個人経営で、複数の診療所などから依頼を受けてかぶせ物などを製作するケースが多い。検討会では委員から「個人経営が中心のため長時間労働になり、診療所からの製作費用も抑えられがち」として待遇の改善を求める声が上がった。
有識者検討会は技工士に製作費用が適切に行き渡る仕組み作りや高校生などへのＰＲなど、人材確保策をとりまとめた報告書を年度内にもとりまとめる方針だ。

（日経新聞）



社会面に大きく掲載されていました。
この問題は歯科技工士の問題ではなく、歯科界全体が抱える大きな課題であることの認識がまず必要えす。

「ＡＬＳＯＫ、訪問医療マッサージ会社買収」

ＡＬＳＯＫ、訪問医療マッサージ会社買収

綜合警備保障（ＡＬＳＯＫ）は訪問医療マッサージのケアプラス（東京・港）を29日に買収すると発表した。投資ファンドなどから、全株式を取得する。買収額は約20億円。傘下に収めることで、ＡＬＳＯＫは高齢者向けサービスを強化する。
ＡＬＳＯＫはグループで展開する訪問介護の利用者向けに医療マッサージサービスを導入。運営する介護施設の入居者にも提供する。顧客を相互融通することで、収益拡大を目指す。
ケアプラスは北海道から福岡まで全国15都道府県に展開する。国家資格を持つマッサージ師を500人程度抱える。2018年３月期の単独売上高は、前の期比17％増の13億9400万円だった。

(日経新聞）

QDT(クインテッセンス出版）6月号

QDT(クインテッセンス出版）6月号・Guest Editorailに「社会保障制度改革の中でのダブル改定」と題して投稿いたしました。
http://www.quint-j.co.jp/shigakusyocom/html/products/detail.php?product_id=3611

「朝鮮半島の激変に備えを」

朝鮮半島の激変に備えを

朝鮮戦争の休戦から65年。戦火を交えた米朝のトップが12日、シンガポールで握手した。つい半年前まで、核実験や弾道ミサイルの発射で双方は緊張状態にあった。これほどの米朝接近を、誰が予想しただろうか。

トランプ大統領と金正恩（キム・ジョンウン）委員長による首脳会談の焦点は、金委員長が体制のよりどころである核を本気で放棄する意志があるかどうか確認することだった。残念ながら、結果は安堵ではなく懸念が先に立つ内容だったと言わざるを得ない。
「朝鮮半島の完全な非核化」こそ共同声明に盛ったが、いつまでに、どうやって放棄するかなど細部は今後開く米朝高官級協議に委ねるという。対話が続く間は、金委員長は一息つける。時間稼ぎを図り、日米韓の言動に難癖をつけ、見返りを求めてくるだろう。
完全かつ検証可能で不可逆的な核放棄どころか、時間切れでトランプ氏が大統領を退くかもしれない。「それが金委員長の狙いだ」とみる専門家は少なくない。
一方で、絶対権力を持つ独裁者が、世界一の軍事力を擁する国の指導者に直接、非核化を約束した事実をあまり過小評価するのも適切とはいえない。ウソをつくなら再び軍事オプションも選択肢に入れた「最大限の圧力」が待っている。トップダウンで進める非核化プロセスは、これまでと違い進展をみせるかもしれない。少なくとも、それを全否定する材料も、今はない。
おそらく間違いないのは、好ましい方向と悪い方向のどちらにも、朝鮮半島情勢が大きく動く可能性がでてきたということだ。
仮に北朝鮮が核武装すれば、日米が防衛力を強化するのは間違いない。中国がそれを座視するとは思えない。軍拡の動きが懸念される半面、韓国の革新政権は北朝鮮にすり寄る形での緊張緩和に動きかねない。日米韓の分裂である。

反対に、核問題が解決に向かうなら、米朝関係は国交正常化が視野に入る。
拉致問題の解決にむけた日朝交渉も始まるだろう。国際社会の北朝鮮支援や開発投資も本格化する。同時に在韓米軍の縮小など、安保環境が激変する望ましくない動きも現実味を増すかもしれない。
北朝鮮をめぐる核問題は今後、日韓両国に加え、米国を中心にした世界秩序に挑む中国、ロシアも絡むパワーゲームの様相を呈するはずだ。世界の成長センターである東アジアの平和は日本にとって死活問題。日本は局面の変化に敏感であるべきだ。
米朝首脳会談が実現するまでの間、日本は不安な視線で成り行きを見つめざるを得なかった。当事者なのに主役になれないのは、安全保障を米国に頼る宿命である。
しかし、トランプ氏が期待する北朝鮮への経済支援で日本は、脇役以上の存在だ。
日朝交渉では主役そのものである。情勢を分析し、国内世論をまとめ、外交力を発揮して国益を守らなければならない。安倍晋三首相に備えはあるだろうか。

(日経新聞）



朝鮮半島が比較になり平和が訪れる、そんな単純な流れだけではない会談結果になったようです。日本も防衛だけでなく、外交、経済の大きな変換を求められました。韓国はどうするのでしょうか。現時点でも相当経済が悪くなっていると聞くのですが。

何故任期途中での辞職となったのか

首相の総裁３選に追い風、新潟知事選　自公系が勝利

10日投開票の新潟県知事選は自民、公明両党が支持した花角英世氏が激戦を制し、初当選した。両党はこれまで新潟の国政選などで苦戦してきたが、野党統一候補を破ったことで来年の参院選への弾みとなりそうだ。森友・加計問題といった影響は限定的とみて、９月の自民党総裁選での安倍晋三首相の総裁３選にも追い風になるとみられる。

花角氏勝利の報を受け、自民党の二階俊博幹事長は10日、党本部で記者団に「際どい差だったが勝利を収めることができた。慢心することなく今後の政権運営に全力を尽くしたい」と述べた。公明党の斉藤鉄夫幹事長代行はコメントで「公明党支持層も全力で動いた」と強調。ただ、国政での不祥事などを念頭に「現実には非常に厳しい風を感じた」と振り返った。
花角氏は「県民党」をかかげ、政党色を抑えた選挙戦を展開した。自民党や国政で連立を組む公明党もこれに配慮し、幹部は現地入りしても街頭に立たず、地元企業や支援団体への訪問などに徹した。東京電力柏崎刈羽原子力発電所の再稼働をめぐっては、自民党のエネルギー戦略と一線を画し、再稼働に慎重な姿勢を示してきた。
それでも自民、公明両党が花角氏へのテコ入れに躍起だったのは、今回の選挙結果が単なる地方選の枠を超え、来年の統一地方選や参院選の試金石になると見る向きが多かったためだ。花角氏が今回、負けていれば、来年の大型選挙を「安倍首相のままで戦えるのか」といった疑念が各地にわき上がり、政局に発展する可能性もあった。

森友・加計問題は国会で尾を引いており、政局の先行きは予断を許さない。ただ、総裁選前に実施する与野党一騎打ちの数少ない激戦を制したことで、首相や首相を支持する陣営にとっては総裁３選への不安材料をひとつ取り除けたといえる。終盤戦に入った国会も働き方改革関連法案など重要法案の審議が加速する見通しだ。
新潟は2016年の参院選、同年の知事選、17年の衆院選と、野党が連携して与党を上回る実力を発揮してきた地域だ。今回、野党統一候補が敗れたことで、立憲民主党や国民民主党など野党は来年の参院選に向け、共闘態勢の練り直しを迫られそうだ。

（日経新聞）



そもそも任期途中でありながら前職が辞職した理由を考えてください。本人も認めた確信犯です。マスコミはこの点を全く触れていません。この選挙のやり直しで10億円かかるそうです。そして落選した候補を推していたのは前回と同じ顔ぶれです。
もし結果が違ったら、新潟県民はそれを不問にすることを認めることになります。政策論争以前の問題でした。

「延命治療中止 医師葛藤 過酷な判断」

クローズアップ２０１８：延命治療中止　医師葛藤　過酷な判断

意識不明や認知症で、意思疎通ができない患者を受け入れる救命救急の現場。患者の意思確認を短時間で行うことは困難を極め、救急医は日々、過酷な判断を迫られている。国は今年３月に終末期医療の指針を初改定した。救命以外の現場でも延命治療取りやめの動きが広がるが、尊厳ある最期の迎え方を模索する医師らの葛藤は続いている。

◇患者家族の心も救う
全国最多の年間１万３０００人超の救急搬送者を受け入れる湘南鎌倉総合病院（神奈川県鎌倉市）の救命救急センター。１日４０台近い救急車が滑り込み、待ち受ける医師は死と隣り合わせの患者の治療に追われる。６割以上が高齢者だ。
「すごいスピードで高齢化の波が押し寄せている」。センター長で医師の大淵尚さん（５４）の表情は険しい。回復が見込めない終末期患者の搬送も多く、延命治療を取りやめる機会が増えた。昨年中に取りやめた患者は約１５０人に上り、全員が高齢者だった。
「じいちゃんは『延命を望まない』と言っていた。治療はやめてください」。近年は患者の回復が見込める場合でも、こんな申し出をする家族も少なくないという。大淵さんは「全てが医者に任されていた時代と違う。今はどんな治療でも家族の同意が必要になるが、わずかな時間で動転する家族と信頼関係を築くのは難しい」と漏らす。
関東地方の別の救急医は数年前、耳を疑う相談を持ちかけられた。自殺を図り、心肺停止の状態で運ばれてきた男性の家族が、「死因は肺炎などの合併症ということにして、もう殺してくれ」と言うのだ。家族は家を新築したばかりで、多額のローンを抱えていた。自殺になれば、男性に掛けられた保険金が支払われないと懇願されたが、断った。

家族が経済的な思惑を優先しすぎていないかも見極める必要がある。
この救急医は「終末期の意思確認に関する教育なんて受けていないのに、『現場で判断しろ』と言われる。葛藤の連続だ」と悩む。
国や各医学会が公表する指針には、延命治療の中止が認められる基準が詳細に示されているわけではない。「指針に頼らず、医師が患者や家族と向き合って判断していくしかない」。大淵さんはそう考える。

大淵さんは４年前、重症肺炎で意識不明に陥った高齢女性の人工呼吸器を、家族と話し合って取り外した経験がある。女性はこのセンターに何度も搬送されていた。
呼吸器の取り外し行為は、過去に北海道や富山の病院で医師が刑事責任を問われかけ、その懸念から今でも慎重な医療機関が多い。呼吸器を外せば患者は短時間で亡くなるため、医師の精神的な負担が大きいとされる。それでも、大淵さんは呼吸器を外すことも選択肢から外さない。毎日新聞のアンケートに対しても、「みとりを積極的に行うべきだ」「法的に責任を問われる可能性がある」など、各病院の意見は割れた。
高齢化が進む中、無理に機械で延命される患者は苦しみ、介護を迫られる家族も経済的な重荷を背負わないか。「患者家族の心を救うのも医療のはずだ」。大淵さんは自らの信念や倫理観を信じるが、正解はどこにもない。
治療の取りやめも決断し、「みとり」も担うようになった救急医。誰にも最期が訪れるからこそ訴える。「自分は、家族は、どう生きたいのか。全ての人に考えてほしい」

◇改定指針、現場任せ
厚生労働省が２００７年に策定した終末期医療の指針は、医療側を「規制」する意味合いが強かった。延命治療の取りやめは患者本人の決定が基本だとし、医師や看護師など多職種によるチームで判断することを柱としていた。
その後の１０年あまりで社会状況は変化し、患者にとって「尊厳ある最期」をいかに迎えるかという観点で終末期医療のあり方が議論されるようになった。厚労省の１７年度の調査では、心臓や呼吸が止まった場合に、心臓マッサージや人工呼吸器などを望まない国民は７割に上っており、各医学会は既に独自の指針を策定している。終末期には延命治療が必ずしも患者のためにならないとの考え方があるからだ。年間の死者数は４０年には１６８万人にまで増える見通しで、医療機関が延命治療に関する判断を迫られるケースは今後も増えると予想される。

厚労省は終末期医療の実態は把握していないが、１７年６月に日本透析医学会で発表された調査結果では、回答した人工透析施設の４７％が終末期患者らへの透析をしなかった経験がある。毎日新聞が政令市などの全国７４消防機関から回答を得た調査では、うち１６機関で心肺蘇生を中止した実例があった。延命治療取りやめは、救命救急センター以外の医療現場でも広がっているとみられる。
厚労省が３月末に指針を改定し、患者と家族、医師らに繰り返し話し合うよう求めたのは、延命治療の取りやめの判断はそれぞれにとって重いためだ。新指針では、話し合いの結果を文書に残す必要性も強調した。４月に改定された診療報酬は、みとりなどの報酬算定要件に「指針を踏まえた対応」を追加し、医療機関に取り組みを促してもいる。
ただ、延命を取りやめて患者が死亡した場合、刑事責任を問われる可能性については、指針の「解説編」で「法的側面は引き続き検討する必要がある」としているのみ。尊厳死を認める議員立法の動きも中断しており、医療側が懸念をぬぐえない要因になっている。

◇延命治療
重い疾患で死が差し迫り、回復の見込みがない患者に対する延命を目的とした治療。気管に入れたチューブで酸素を送り込み、心肺機能の維持を図る人工呼吸器の取り付けがよく知られている。腎機能の低下で血液中にたまった老廃物などを取り除く人工透析や昇圧剤の投与も含まれるとされるが、明確な定義はない。

（毎日新聞）



このような瞬時の判断を迫られることは少ないですが、摂食嚥下の分野でも終末期での治療の選択に苦慮するケースは増えてきています。

対GDP比で見ると「今年度の1.11倍」が正しい

｢社会保障費が2040年に1.6倍｣は本当なのか?
日本の医療･介護費はそんなに怖くならない

「2040年度の社会保障費190兆円、今年度の1.6倍に」――。新聞各紙に大きな見出しが躍った。5月21日に政府が発表した「2040年を見据えた社会保障の将来見通し」。社会保障費の長期試算としては2012年に発表して以来のものだ。前回試算では、2025年度までを見通したが、今回は2040年までが対象だ。
2040年というと、団塊ジュニア世代がすべて65歳以上に到達し、高齢化率（65歳以上人口比率）が2015年の26.6％から35.3％に急上昇、同年齢以上の人口は3900万人超とピークを迎える。具体的には、65歳以上人口は2015年の3386万人から2040年に3920万人と1.16倍に。さらに、医療・介護支出が急増する75歳以上人口は2015年の1632万人から2040年に2239万人と1.37倍の大幅増加となる。
医療費が増える要因としては、技術革新による医療の高度化もある。2040年の社会保障費が1.6倍になると報道されれば、「無理もなかろう」と多くの人は思うだろう。だが、今回の試算を見て、社会保障費が1.6倍に増えると考えるのは、実は「誤読」だ。落とし穴は、社会保障費の金額だけで考えてしまうところにある。どういうことか、見ていこう。

個々の費用はGDPと比較して見る必要がある
2040年度に社会保障費が190兆円で、2018年度の1.6倍になるという今回の試算はどんな経済状況が前提となっているのだろうか。それは、名目GDP（国内総生産）成長率が2018～2027年度までは年率1％台後半～2％台半ば、2028年度以降は年率1.3％というものだ（今回試算のベースラインケース）。その結果、わが国の名目GDPは2018年度見込みの564.3兆円から2040年度には790.6兆円と1.4倍になる前提となっている。
つまり、私たちの所得が今の水準のまま社会保障費負担が1.6倍になるのではない。私たちの所得が1.4倍になった将来の世界で、社会保障費負担が1.6倍になっているわけだ。これはどう考えたらよいだろうか。

試算では、GDP成長率や、それと比例的に動く賃金上昇率、物価上昇率に応じて、医療費や介護費の単価の伸び率が設定されている。つまり、「1.6倍」の金額の中にはこうした価格上昇分が入っているわけであり、社会保障費の実質的な支出が1.6倍になっているわけではない。
極端な例として、私たちの経済活動はまったく同じだが、翌年にすべての価格だけが2倍になった世界を考えてみよう。そのとき、社会保障費は当初100兆円だったが、価格が2倍になったため、翌年は200兆円になる。これで社会保障費が2倍になったと私たちは叫ぶだろうか。私たちの所得も2倍になっているため、社会保障費の負担感はまったく変わらない。
経済統計の世界では、特に5～50年など長期の試算を行う際は、金額ベースで物を考えてはいけないという暗黙のおきてがある。それは先述のように物価が変わってしまうため、実質的な大きさがわからなくなってしまうからだ。だがなぜか、日本のマスコミは、社会保障費の見通しについてこのルールを逸脱する癖があるようだ。
では、こうした長期の試算について、金額ではなく、どんな数値を基に考えればよいだろうか。それが対GDP比という指標だ。GDPというのは一国の経済規模（＝所得）のことであり、個々の費用を経済規模に占める割合で見るわけだ。たとえば、先の価格だけが2倍になった世界でいうと、分母のGDPも2倍になるため、対GDP比は変わらない。

対GDP比で見ると「今年度の1.11倍」が正しい
今回の試算では、社会保障費の対GDP比はどうなっているだろうか。2018年度は21.5％で、これはわが国の経済活動の21.5％が医療・介護や年金、子育てなどの社会保障に使われていることを意味する。これが2040年度には23.8～24％になる見通しだ。2018年度との比較では、2.3～2.5％ポイントの違いであり、倍率にして1.11倍程度の増加にすぎない。つまり、今回の報道では、「2040年の社会保障費は今年度の1.11倍に」が正しい見出しといえるだろう。
この1.11倍という数字は、医療・介護の将来像を映し出している。社会保障費の中には、年金や子育て費用も含まれるが、これらの対GDP比の増加は小さいため、ここでは社会保障費の増加は医療・介護によるものとして考えてみよう。先述のように、2015年から2040年にかけてわが国は、最も医療・介護費を使う75歳以上人口が1.37倍に増える。だが、実際の医療・介護費は、75歳未満人口の減少や、現在進められている医療提供体制改革（急性期医療の効率化など）の効果などから、1.11倍に抑えられるということだ。
これは次のように言い換えることもできる。単価の伸びの影響は、対GDP比では無視してよい。そのため、対GDP比の意味するところは、数量的な経済活動の規模でもある。つまり、わが国経済の数量的規模の中で社会保障の占める割合は2018年度に21.5％だったが、それが2040年度には24％程度になるということだ。
こうした対GDP比での社会保障費の推移を見ると、2000～2015年度では、14.8％から21.6％と6.8％ポイントの上昇を示していた。これは倍率にして1.46倍だ。2018～2040年度の社会保障費の増加は、実は2000～2015年度よりもマイルドな見通しだということがわかる。

欧州主要国より実質の社会保障費は小さい
為替の違いなどを排除できるため、対GDP比で考えると、国際比較も楽になる。欧州主要国の社会保障費の対GDP比は、日本より高い。
高齢化率は日本が断トツで高いにもかかわらずだ。つまり、なるほど日本は世界が経験したことのない超高齢社会に世界に先駆けて突入しているが、高齢化に伴う社会保障費の負担増という意味では、すでに欧州が先を行っているということだ。日本は社会保障費の膨張で未踏の領域に達しているわけではない。
もちろん、日本は税や社会保険料の対GDP比が欧州より低く、そのため、財政赤字が山積している。社会保障の効率化だけでなく、税や社会保険料の負担増も検討していく必要がある。社会保障費の増加に対し、むやみに恐怖感を持てば、正しい判断ができなくなる。

(東洋経済ONLINE)

社会保障抑制の数値明記せず、財務・厚労省調整

社会保障抑制の数値明記せず　新財政健全化計画で財務・厚労省調整
財政規律緩む懸念

新たな財政健全化計画を巡り、財務省と厚生労働省は2019～21年度の３年間の社会保障費の伸びを抑える「目安」に具体的な数値を明記しない方向で最終調整に入った。16～18年度は計1.5兆円が目安だった。一時的に75歳以上の人口の増加ペースが鈍るため、18年度までの３年間よりも伸びを抑えられるとの認識は共有したものの、数値目標の見送りにより、財政健全化の柱である社会保障費の抑制が甘くなる懸念が強まってきた。

政府は６月に閣議決定する経済財政運営と改革の基本方針（骨太の方針）に財政健全化計画を盛る。国と地方を合わせた基礎的財政収支（プライマリーバランス）を黒字化する目標時期を25年度とする方向だ。18年度の社会保障費は予算総額の３分の１を占める約33兆円。目標達成には今後も膨らむ社会保障費を抑制する改革が本丸になる。
現行の財政健全化計画では、16～18年度は「高齢化による増加分に相当する伸び」として３年間で計1.5兆円程度に抑える目安を設けた。抑制幅はシナリオ通りに進み、高齢化に伴う自然増が年6000億円を超えるなか、歳出の見直しで社会保障費の伸びは年5000億円程度に抑えた。
財務省と厚労省は５月の大型連休明けから、19～21年度の社会保障費の目安を巡る協議を本格化させた。焦点となったのは、医療費などが膨らむ75歳以上の後期高齢者の人口の伸びと、その影響をどうみるかだ。
とくに、20～21年度の２年間は、第２次世界大戦直後に生まれた人が75歳となるため、一時的に後期高齢者の仲間入りをする人口の伸びが鈍るという特殊要因がある。逆に22年度以降は戦後のベビーブームの団塊の世代が後期高齢者となり始め、75歳を迎える人口の伸びが加速し、社会保障費の増加ペースも速まる。

財務省は、75歳を迎える人口が鈍る20～21年度の２年間は、年１千億円規模で社会保障費の伸びを圧縮できると主張した。18年度までの３年間に設けた計1.5兆円の目安を踏襲するだけでは、かえって財政規律が緩むと懸念。高齢化に伴う伸びの範囲に歳出増を収める方針の堅持を求めた。
これに対し、厚労省は19年度以降の３年間も計1.5兆円を目安にすべきだと要求した。その一方で、団塊の世代が後期高齢者となり始める22年度以降を見据え、医療費や介護費の膨張が加速する事態に備えた改革を続けるべきだという財務省の主張は容認した。
結局、具体的な数値の設定では折り合えなかった。
政府内では目安を巡る具体的な文言を詰めているが、新たな健全化計画でも社会保障費の伸びについては、高齢化の影響で避けることのできない範囲内に抑える方針を堅持することで調整している。賃金や物価の上昇を想定した年金の「賃金・物価スライド」も上振れの要因として認める。

目安を巡る表現が曖昧になるほど、今後の予算編成の過程で火種になる。
19年には統一地方選や参院選を控え、年末の19年度予算編成では歳出圧力が強まって財政規律が緩むとの懸念は強い。歳出改革や実施時期をまとめた工程表をどこまで具体的に示すことができるかも課題だ。後期高齢者が医療機関の窓口で支払う自己負担の割合を現在の１割から２割に引き上げる案など、具体策が今後の焦点となる。

（日経新聞）

「保健医療データプラットフォーム」構築に向けの有識者会議

「保健医療データプラットフォーム」構築に向け、有識者会議
7月に中間取りまとめ、今秋に報告書を予定

厚生労働省は、社会保障審議会医療保険部会（部会長：遠藤久夫・国立社会保障・人口問題研究所所長）の4月19日の会議に、「レセプト情報・特定健診等情報データベース、介護保険総合データベース等の解析基盤」について、有識者会議を設置し、検討を進めることを説明した。「保健医療データプラットフォーム」の2020年度の本格運用開始に向け、議論がスタートする。構成員は、遠藤氏のほか、医療者と保険者、医療情報システム専門家、法学者など、計9人の予定。

5月に第1回会議を開く予定。その後、月1回程度開催し、医療保険および介護保険における請求事務等に係るデータを2次利用目的で悉皆的に収集するという類似性を有する、レセプト情報・特定健診等情報データベース（NDB）と介護保険総合データベース（介護DB）の連結について先行して議論。7月に中間取りまとめを行い、社保審医療保険部会に報告。その後も月1回程度開催し、他の公的なデータベースとの関係などについて議論。今秋頃に報告書を取りまとめ、社保審医療保険部会に再度報告するスケジュールを予定している。

安倍晋三首相は、2016年5月の経済財政諮問会議で、「医療や介護のレセプトデータを全国的に連結し、社会保障給付費を効率化していくための具体案」を報告するよう、厚労相に求めた。これを踏まえ、「経済財政運営と改革の基本方針2017」（骨太の方針2017）で、以下のように打ち出された。今回の有識者会議の設置は、これらを受けた対応だ。

◆「経済財政運営と改革の基本方針2017」
第3章 経済・財政一体改革の進捗・推進
3．主要分野ごとの改革の取組
（1）社会保障　④ 健康増進・予防の推進等
「個人・患者本位で最適な健康管理・診療・ケアを提供する基盤として、健康・医療・介護のビッグデータを連結し、医療機関や保険者、研究者、民間等が活用できるようにするとともに、国民の健康管理にも役立てる「保健医療データプラットフォーム」や、自立支援等の効果が科学的に裏付けられた介護を実現するため、必要なデータを収集・分析するためのデータベースについて、2020年度（平成32 年度）の本格運用開始を目指す。

NDBには2009年度以降のレセプトデータと2008年度以降の特定健診・保健指導データが、介護DBには2012年度以降の介護レセプトデータと2009年度以降の要介護認定データが、それぞれ悉皆的に格納されている。いずれも匿名化されており、統計的分析などでの利用が可能。

(m3.com)


この有識者会議には日医の関係者はメンバーにはいっていますが、歯科関係者は入っていません。

東京商工リサーチHPより

2017年度「歯科医院」の倒産状況

2017年度（4月-3月）の「歯科医院」の倒産は20件で、前年度からほぼ2倍増（前年度比81.8％増）と大幅に増加した。年度では1994年度（20件）以来、23年ぶりに20件台となった。
負債総額は11億500万円（同36.2％増）で、件数増で膨らんだ格好。年度では5年ぶりに増加したが、負債1億円未満が18件（構成比90.0％）と大半を占め、小規模な歯科医院の倒産が多い。
歯科医院は開業時の設備投資はリース充当などで自己資本を多く必要としていないため参入のハードルが低く、繁華街や中心部など人の集まる地域で開設が相次ぎ、競合が激化している。一方、人口減による患者減少や歯科衛生士などの人件費上昇も深刻で、小規模な歯科医院が苦境に立たされる厳しい実態を浮き彫りにしている。

「歯科医院」倒産は20件
2017年度の「歯科医院」倒産は20件（前年度比81.8％増）で、2年連続で前年度を上回り、前年度の11件からほぼ2倍増と急増した。年度では2015年度が7件、2016年度が11件と落ち着いていたが、1994年度の20件以来、23年ぶりに20件台に乗せた。

「負債総額は5年ぶりに増加
負債総額は11億500万円（前年度比36.2％増）で、年度では5年ぶりに前年度を上回った。ただ、負債5億円以上の大型倒産は2年連続で発生がなく、同1億円未満が18件（同125.0％増）と前年度8件から2.2倍増となった。同1億円未満の構成比は90.0％で、小規模倒産が大半を占めた。

原因別、販売不振（業績不振）が6割
原因別では、最多は「販売不振」の12件（前年度比33.3％増、前年度9件）で、全体の6割（構成比60.0％）を占めた。次いで、「既往のシワ寄せ」が4件（同300.0％増、同1件）。
形態別では、事業消滅型の破産が19件（同90.0％増、同10件）と全体の9割（構成比95.0％）を占めた。いったん顧客離れが進んだ歯科医院の再建は容易でないことを示している。再建型の民事再生法は1件（前年度同数）だった。

従業員数別、5人未満が9割
従業員数別では、5人未満が18件（前年度比80.0％増、構成比90.0％）と、小規模医院が全体の9割を占めた。このほか、10人以上20人未満が1件（前年度ゼロ）、20人以上50人未満が1件（同ゼロ）と続く。

主な倒産事例
（医）某歯科医院（茨城県）は、地域に根差した歯科医療機関として知られていた。2014年3月期の売上高は5,376万円を計上したが、競合や過疎化で患者数が伸びず、2017年3月期の売上高は4,746万円まで低迷。さらに東日本大震災の被害に伴う新診療所の開設が負担となり債務超過が拡大し、事業継続を断念。2018年3月、水戸地裁より破産開始決定を受けた。負債総額は8,700万円。

歯科医師国家試験の合格者は2017年が1,983名で、ここ10年間では2010年の2,408名をピークに毎年2,000名前後で推移している。一方、日本の人口は2008年をピークに減少をたどり2017年10月1日時点では1億2,670万人と前年比0.18％減で減少率は広がっている。国立社会保障・人口問題研究所によると、将来人口（中位推計）は2055年に1億人を割り込む見込みで、経営環境の改善は難しいのが実情だ。
患者数が着実に減少をたどる中、厚生労働省が2018年3月に公表した「医療施設動態調査（平成30年1月末概数）」によると、歯科医院の施設数は6万8,791カ所と10年前の2008年1月末の6万7,840カ所から951カ所増えている。歯科医院は医療機器のリース導入で初期投資を抑えて比較的容易に開設できる。このため、患者数が見込める人口の多い首都圏や利便性の高い駅前などに歯科医院の開設が相次ぐ要因になっている。
歯科医院間の患者争奪戦は激しく、保険診療だけの経営維持は難しくなっている。生き残りをかけて自由診療のインプラントやホワイトニング、美容歯科など、独自色を出した集客競争が繰り広げられている。さらに、ここにきて歯科衛生士、事務スタッフなどの人手確保へのコスト上昇も大きな課題に浮かび上がっている。
テナント代や設備投資に加え、詰め物金属など歯材コストも上昇し、歯科医院の経営は年々難しさを増している。こうした環境を反映して2018年4月も2件の倒産が発生しており、歯科医院の倒産は小規模医院を中心に増加をたどる可能性が高い。

(東京商工リサーチHP）

『次の３年の「目安」巡り攻防 』

社会保障費の抑制幅、次の３年の「目安」巡り攻防

政府が６月にも新たな財政健全化計画をまとめるのを前に、社会保障費の伸びの「目安」を巡る攻防が本格化してきた。財務省は2020～21年度は後期高齢者の増加ペースが鈍るとし、19年度からの３年間はこれまでの３年間の計1.5兆円よりも減らせると主張する。一方で、厚生労働省は抑制に慎重な立場を崩しておらず、調整は難航する可能性がある。

日本の財政は税収だけでは歳出をまかなえず、新たな国債発行という借金に頼りながら予算をつくる構図が続いている。18年度の社会保障費は約33兆円で、予算総額の３分の１を占めた。
政府は19年度以降の新たな財政健全化計画で、国と地方を合わせた基礎的財政収支を黒字化する目標時期を25年度とする検討に入った。目標の達成には歳出改革が避けられず、社会保障費の見直しが肝になる。
現行の財政健全化計画では、16～18年度の社会保障費の伸びを1.5兆円に抑える目安を設けた。高齢化に伴う自然増の分が毎年6000億円以上あるため、そのままでは1.5兆円を超える。だが歳出を全体的に見直すことで年5000億円、３年間で計1.5兆円に抑える目標は達成できる見通しだ。
財務省は新たな計画で設ける19～21年度の目安については、計1.5兆円よりも減らせると見込む。第２次世界大戦の影響で出生数が少なかった特殊要因により、20～21年度は一時的に75歳を迎える人口が減る見通しのためだ。

総務省の人口推計（17年10月１日時点）によると、16～18年度に75歳になる人の数は年150万人程度だが、20～21年度には130万人前後に減る。このため財務省は「1000億円規模で費用の自然増を抑えられる」（主計局）とみる。
16～18年度より高齢化による伸びが減るにもかかわらず、次の３年間も現行の目安を維持すれば、「歳出改革の取り組みが緩む」（幹部）との懸念は強い。
団塊世代の高齢化によって75歳になる人の数は再び増加に転じ、22～24年度には200万人を超える見込み。財務省は19～21年度に歳出抑制の流れを作っておく必要があるとみる。
75歳以上の後期高齢者になると、国庫負担は大きく増える。例えば、１人あたりの医療費は65歳未満が年平均で2.5万円、65～74歳が7.6万円なのに対し、75歳以上は35万円に跳ね上がる。介護費も65～74歳は1.4万円だが、75歳以上だと14万円になる。
財務省は22年度以降の将来を見据え、社会保障費を抑える具体的な追加策づくりを急いでいる。経済成長や人口減少の速度に応じ、患者が医療機関の窓口で支払う負担の割合を自動的に高める案や、後期高齢者が窓口で支払う自己負担の割合を現在の１割から２割に引き上げる案などをすでに示した。

一方、実務を担う厚労省はこれまで以上に踏み込んだ目標を掲げることに慎重だ。
高額療養費制度での医療費の自己負担の上限引き上げや、薬価制度の見直しなど、従来の取り組みを実行していくことに重点を置く。
厚労省からは19年度以後について、３年間で1.5兆円の目標の継続で済むなら「関係者の理解を得やすい」（幹部）との声があがる。19年は春に統一地方選、夏に参院選という大型選挙を控えている。与党内からも痛みを伴う改革に強い反発が出てくる事態も予想される。

(日経新聞）



非常に重要な政治的な案件です。

次のステージの議論は始まています

医療費歯止め、患者負担の人口連動を議論　社保審

社会保障審議会（厚生労働相の諮問機関）は19日、医療保険部会を開き、2018年度中にまとめる社会保障改革案の議論を始めた。経済成長や人口減少の速度などに応じて、医療に必要となる財源を賄うため、患者の窓口負担を自動的に増やす案などが検討課題に浮上した。負担増に抵抗は強いが、高齢化で社会保障費は膨らみ続けており、大胆な見直しに踏み込めるかどうかが焦点だ。

社会保障改革の検討項目を盛り込んだ政府の工程表では、75歳以上の後期高齢者の患者負担の引き上げや、薬の種類に応じた自己負担率の設定などについて、18年度中に結論を出すとしている。与党や財務省などと調整し、具体策を詰める。
今回、初めて議論の対象としたのが、経済成長率や人口動態などに応じて患者負担を自動的、定期的に調整する仕組みだ。自民党の小渕優子氏がトップを務める同党の「財政構造のあり方検討小委員会」の中間報告で提起された案だ。
年金制度では、現役世代の人口減などに合わせて給付額を調整する「マクロ経済スライド」が導入されており、その医療版だといえる。財政の健全化をより重視する立場から生まれた発想だ。

まだ制度設計の具体像を示すまでには至っていない。
アイデア段階の考え方だが、例えば、あらかじめ医療費の伸びを経済成長率や賃金の伸びの範囲内に抑える目標を立て、目標を超過するような場合は翌年度以降に患者負担を増やすといったことが想定される。保険制度の支え手である現役世代の人口が減った分、患者負担を上乗せするというのも一案だ。税や保険料で賄う医療保険の給付額を抑える狙いだ。
背景にあるのが高齢化の進展や、画期的な新薬の登場による医療費の増加だ。国民医療費は16年度に42兆円の見込みで、10年で３割増えた。経済成長率を上回る速度で医療費が膨らんでいるため、医療保険制度と財政の安定に向けて、医療費の伸び率や総額をコントロールする考え方だ。
もっとも、厚生労働省は今回の部会資料で「医療費や景気変動に応じて頻繁に負担が変わる」「医療費の伸びは診療報酬や保険料などで対応することが適切」などと問題点も挙げた。本来は医療費の抑制に積極的な立場の健康保険組合連合会の委員も「導入には慎重な検討が必要」という。
政府・与党内で引き続き検討課題となる見込みだが、日本総合研究所の西沢和彦主席研究員は「負担増が患者の受診抑制を招き、かえって健康状態の悪化につながる可能性もある」と指摘する。

今回の部会では診療報酬を地域別に設定する仕組みも議論になった。
診療報酬は医療機関が診療行為の対価として受け取る報酬で、国が全国一律に定めている。ただ法律上は医療費適正化のために必要な場合、都道府県が独自に報酬を定めることができるとしている。
財務相の諮問機関である財政制度等審議会は活用に向けた議論を呼びかけているが、社保審医療保険部会の委員からは、地域別に設定した場合の影響が不明確なことなどから「診療報酬は全国統一が前提」などとする意見が多く出ている。

（日経新聞）



次のステージの議論が始まっています。

「健保組合に再び解散風」

健保組合に再び解散風　高齢者医療「仕送り」重荷

企業の健康保険組合の解散が相次ぐ見通しだ。加入者が50万人に上る人材派遣健保に続き、同16万人の日生協健保が2018年度中の解散に向けた検討に入った。高齢者の医療費をまかなうための「仕送り」負担が重荷のためだ。移行先の全国健康保険協会（協会けんぽ）は国が補助金を出して支えるが、健保組合の解散風が再び強まれば、税投入の増加は必至だ。

「これだけ規模の大きな健保組合の解散が立て続けに明らかになるのは聞いたことがない」。関係者は口をそろえる。
健保組合の解散の第１波が訪れたのは、75歳以上の後期高齢者医療制度が導入された08年度とその翌年度で、合計で40近い健保組合が解散した。その後は小康状態に入り、ここ数年は年に数組合の解散だったが、再び増勢に転じつつある。
なぜか。高齢化の進展に伴う負担に耐えきれなくなってきているためだ。解散の第１波をしのいだ健保組合でも保険料率はじりじり上がってきた。その財政が立ちゆかなくなり、解散を選ぶ目安になるのが、協会けんぽの平均保険料率である「10％」という水準だ。

協会けんぽはもともと、自前で健保組合をつくることが難しい中小企業などが多く集まり、国から税金も投入されている。健保組合の保険料率が「10％」を超えるなら、解散して協会けんぽに移った方が労使で折半する保険料の負担が減るという損得勘定が働く。
例えば、人材派遣健保は9.7％で解散ラインが近づき、日生協健保は10.7％と、解散ラインを超えていた。将来を見通せば、保険料率は上がることはあっても下がることは見込みにくい。
健康保険組合連合会（健保連）によると、保険料率が10％を超える「解散予備軍」は約1400組合の中で316組合に上る。高齢者医療費への支援金負担をまかなうため、各健保は保険料率を毎年のように引き上げてきた。平均保険料率は10年連続で上昇中だ。
健保連は昨夏にまとめた予測で、このまま負担増が続くと25年度までに380組合が解散して協会けんぽに移る可能性があると指摘した。独立採算の健保組合と異なり、協会けんぽに投入される税金は年１兆円規模。仮に380組合が移れば、国庫負担は1800億円増える計算だ。
実際に今回の２健保の解散による国庫負担の増加額は200億円規模に上るとの声があがる。超高齢社会への対応を後回しにしてきたツケは、現役世代に回りつつある。

（日経新聞）

「社会保障、政策論争の芽」

社会保障、政策論争の芽　安倍１強に変化も

安倍晋三首相は12日の経済財政諮問会議で財政健全化計画の柱となる社会保障改革の議論に着手した。首相は高齢者や患者の負担増に慎重な姿勢を示すが、自民党内には医療、年金などで抜本改革を求める声があがる。学校法人「森友学園」などの問題を受け、自民党内で首相と違う意見が言いやすくなり、政策論争の芽が出てきた。「安倍１強」を誇った政策決定プロセスには変化の兆しが見えつつある。

首相は12日の諮問会議で「団塊世代が75歳に入り始める2022年度以降の構造変化を踏まえる必要がある」と述べ、関係閣僚に具体策の検討を指示した。
政府は６月にまとめる経済財政運営の基本方針（骨太の方針）で、膨張する社会保障費の抑制を柱とする財政健全化計画を決める。諮問会議の民間議員は12日、19～21年度の３年間で取り組むべき対策を示しており、これを土台に政府・与党案をとりまとめる。
民間議員が示した案は、既に16～18年度の改革工程表に掲げていた44項目を再掲する内容。糖尿病などの生活習慣病を予防して医療費の軽減を目指すとした半面、患者や高齢者の負担増は「重点項目」に位置付けなかった。19年10月に消費増税が予定されるなか、「経済への負荷をかけたくない」（民間議員）との配慮がある。政府関係者は「19年の参院選前には抜本改革には踏み込まないというのが官邸の意向だ」と解説する。

抜本改革に前向きなのが、小渕優子元経済産業相が委員長を務める自民党の「財政構造のあり方検討小委員会」だ。小委は年齢も30～50代を軸に若手議員が多い。小渕氏は中間報告した３月29日、「これから先、多くの負担や責任を担う世代だからこそ、いま自分たちが決める政策が大事だ」と強調。急激な膨張が見込まれる医療などで抜本改革を求めた。
具体策として、保険料を支払う現役世代の人口減少に応じて定期的に医療保険の給付率を下げ、患者負担の割合を高める新制度を提案した。年金に導入済みの「マクロ経済スライド」の医療版といえる仕組みで、高齢者や患者に大幅な負担増となる可能性がある。
小泉進次郎筆頭副幹事長も、年金の受給開始年齢をより柔軟に選べるようにする制度の導入を求めている。
当選回数を重ねたベテラン議員と比べ選挙基盤が脆弱な中堅・若手議員からこうした「痛み」を伴う施策を求める声があがるのは珍しい。安倍政権は12年の発足以来、税制、財政をはじめ官邸が政策の決定権を握っており、官邸にたてつくような発言は少なかった。
だが「ポスト安倍」を目指す議員は、足元の経済状況を優先する首相よりも、将来的な社会保障や財政問題を懸念する。政府の相次ぐ不祥事が官邸の求心力に影を落とすなか「以前よりも自由に意見が言いやすくなっている」（自民党中堅議員）との声が出ている。
「いかにして日本経済をサステナブル（持続可能）にするか。宴のあとになってはどうしようもない」。「ポスト安倍」候補の一人で、首相と距離を置く石破茂元幹事長は今月６日、都内の講演で強調した。社会保障改革は秋の総裁選の争点にもなりうる。

（日経新聞）



やはり国会での論争が盛り上がらなければいけないテーマはこちらの方です。

「診療報酬、地域別に設定 財務省提案」

診療報酬、地域別に設定　財務省提案　年金開始は引き上げ

財務省は１１日、財政制度等審議会（財務相の諮問機関）の分科会を開き、社会保障改革を議論した。全国一律となっている医療の公定価格の「診療報酬」で、都道府県別の設定を推進するよう提案。介護分野では事業者の再編を促すべきだとし、年金分野では支給開始年齢のさらなる引き上げを求めた。社会保障支出の効率化が狙いで、６月に策定する新たな財政健全化目標に反映させたい考えだ。

診療報酬は手術や検査など項目ごとに全国一律の単価が決まっている。財務省は、特例で厚生労働相や知事が地域別に単価を定められる「地域別診療報酬」の全国的な導入を提案した。
医療費が膨らむ地域で、自治体が全国より低い診療報酬を設定するといった事例を想定しており、医療費の適正化につなげたい考えだ。これまで制度はあっても活用例はなかったが、奈良県が実現を目指しているのを機に国として後押しすべきだとの認識を示した。ただ医療費に差がつくことに日本医師会などが反発する可能性があり、実現するかどうかは見通せない。
医療分野ではこのほか、患者が受診ごとに窓口で一定額を追加負担する制度も導入すべきだと主張した。
一方、介護分野ではサービスを提供する事業者の再編を促す施策を講じるべきだと提言した。財務省によると、介護サービスの経営主体は小規模な法人が多いといい、再編で経営の効率化・安定化を進めるとともに、サービスの質の向上を図る必要があるとした。
また、年金分野では、厚生年金の支給開始年齢をさらに引き上げることを要求。現在は６５歳への引き上げが段階的に行われているところだが、財務省は１７年後には団塊ジュニア世代が６５歳になるなどとして「それまでにさらに引き上げていくべきだ」と強調した。

(産経新聞）



6月の財政健全化目標に注目です。国会はこちらの議論で盛り上がって欲しいのですが。

先ずは後発薬品へのシフト促進

「80％」目標めざし追加策も

厚生労働省が後発医薬品で重点地域の指定に乗り出すのはさらに普及を後押しするためだが、強制力があるものではない。十分な効果が出てこない場合は、追加の対策が必要になる可能性もある。

厚労省は2013年に後発薬の利用促進の工程表を策定した。利用が多い薬局への報酬を増やすといった施策を導入し、使用率は2000年代の30％台から大幅に上昇した。直近では60％台に達したが、政府の目標は20年９月までに80％だ。
後発薬の使用促進ではさらに「奥の手」もある。診療報酬に差を付けることだ。原則は全国一律だが、一定の手続きをとれば都道府県ごとに報酬を設定できる。例えば、後発薬の使用率が低い病院や薬局への報酬を引き下げることが可能だ。
この場合、医療関係者から反発を招く可能性があるが、一部の自治体では「最後の切り札にはなり得る」との声もある。医療費削減は自治体にとっても避けられない課題。厚労省が強い姿勢を打ち出すことで自治体でも様々な検討が進みそうだ。

（日経新聞）



これからはこの種の抑制策が次から次へと出てくる可能性があるようです。

医師を同じ尺度で議論して良いものでしょうか

医療現場に働き方改革の波
勤務医の残業、平均年850時間超　サービス低下も 安心守れるか

命を救うためなら長時間労働は当たり前。そんな医師の世界に働き方改革が及んでいる。今国会に提出予定の働き方改革法案では医師にも時間外労働の上限を設ける。働き過ぎ防止は大切だが、医師の残業削減に取り組む病院では、外来診療の削減などサービスの低下も見られる。安心できる医療体制と医師の働き方改革は両立できるのか。

当直医がみとる
「なぜ主治医が最期に立ち会ってくれなかったのか」。聖路加国際病院（東京・中央）に亡くなった患者の家族から手紙が届いた。終末期で、容体の急変時に主治医は非番。当直医がみとった。
夜でも主治医を呼び出していたのを2016年、当直医が対応するよう改めた。主治医の残業削減のためだ。処置に落ち度はなかったが「主治医と最期を」との家族の願いはかなわなかった。
同病院は16年６月、労働基準監督署の立ち入り調査を受けた。医師の残業時間が長すぎるとの指摘を受け、主治医制の見直しのほか、17年６月には土曜の外来診療を34科から14科に減らした。
医師１人当たりの平均残業時間は月100時間弱から40時間前後に半減。ただ福井次矢院長の顔は暗い。「サービス低下で迷惑をかけている」

働き方改革法案の一つ、労基法改正案の目玉は時間外労働への上限規制導入だ。
事実上青天井なのを年720時間以内とする。法案通り成立すると施行は19年４月。医師は５年の猶予期間があるが、24年４月以降は上限規制が適用される。
厚生労働省によると病院常勤医は週平均56時間28分働く。所定労働を週40時間で換算すると、時間外労働は年850時間超。労基署の定期監督結果では、医療保健業の労働時間違反率は16年で36％と全体平均の21％を上回り、多くの病院が対策を迫られる。
「運営難に陥る病院が続出し妊婦の４分の１が出産場所を失う」。日本産婦人科医会常務理事の中井章人医師は訴える。
法案を順守した場合の影響を試算した。産婦人科医が不足し、約千カ所ある母子医療センターと一般病院の半数が維持できなくなる。「出産はいつ起こるか分からず、労働時間管理が難しい。慎重に進めないと医療崩壊につながる」
聖路加国際病院の福井院長は縦割り行政にも疑問を抱く。
医師法は医師に診療を拒んではいけない「応召義務」を定める。残業時間の上限を設けた場合、診療すれば労働超過で労基法違反となり、患者の求めを断れば医師法違反になる事態も生じうる。「行政に問うても明確な返答がない」
厚労省の有識者検討会は２月、緊急取り組み策をまとめた。柱の一つは業務移管だ。医師の業務の一部を他の医療職に任せる。専門教育を修了した「診療看護師」などが担い手候補だ。

過剰な権利意識
東京ベイ・浦安市川医療センター（千葉県浦安市）は医師の負担軽減のため６人の診療看護師を置く。その一人、重冨杏子さんは「患者への投薬の用量を決められるなど裁量が大きい」と話す。
課題は大学院で２年学ぶ必要があるなど、養成に時間がかかること。育成コストと時間を考慮すると急増は見込めない。
サービス低下を覚悟で診療体制を見直しても、患者や家族の事情が壁になる例も出ている。
「手術や病状の説明は原則、平日８時30分～17時に限ります」。諏訪赤十字病院（長野県諏訪市）は17年12月、注意書きを張り出した。患者や家族の都合で医師が夜間や土日に時間を割くのをやめた。だが夜間や土日の説明は今も約３割残る。
近郊は高齢世帯が増え、子供と離れて暮らす患者も多い。老いた親が心配でも遠方に住む子供は仕事で平日昼間に来院できない。そんな地域特性から原則を貫けない。
病院が医師を増やせば問題は解決する。ただ病院経営は医療保険制度の上に成り立っており、コスト増はいずれ保険料を払う国民に跳ね返る。
緊急性のない救急外来の利用は控え、総合病院とかかりつけ医を使い分ける。いついかなるときも医療は受けられるもの――。過剰な権利意識を私たちが見直すことが解決の糸口かもしれない。

(日経新聞）



医師を同じ尺度で議論して良いものでしょうか。また、開業医は蚊帳の外です。

Fラン歯学部

Fラン歯・薬学部バカ高学費でも食えない

卒業後に国家試験を取得すれば十分に安定した収入が見込まれる歯学部・薬学部の学生。ところが、昨今は“定員割れ校”や“Fラン校”の存在が指摘され、高い学費を投入したにもかかわらず国家試験に合格できない学生も多い。「歯科医師、薬剤師の数が過剰でいずれ食べていけなくなる者が出るリスクもある」と医師の筒井冨美氏は語る。獣医学部を含む医療系ライセンス学部の将来展望やいかに――。

30倍の人気　加計学園・獣医学部の学生の「暗雲」
3月に入り、2018年の医療系国家試験の合格発表があった。
●医師国家試験の合格率は90.1％、学校別合格率は77～99％
●歯科医師国家試験の合格率は64.5％、学校別合格率は24～95％
●獣医師国家試験の合格率は88.3％、学校別新卒者合格率は94～100％
（薬剤師国家試験の発表は3月27日）

2018年2月、大騒動の末に認可された、岡山理科大学獣医学部（愛媛県今治市）の初年度一般入試が行われた。いわゆるモリカケ騒動の加計学園のほうである。「利権まみれの田舎の私大」「どうせFランでしょ」といった下馬評をよそに、推薦入試が約30倍、一般入試が21.5倍という超人気ぶりだった。
マンガ『動物のお医者さん』の大ヒットや、近年の資格取得の実学志向を反映して、獣医学科の人気は高く、国公立大学だとセンター試験の得点率が80％以上でないと合格できない難関である（センター試験全体の平均は例年60％強、医学部は85％程度と言われる）。
私大でも6年間で1200万～1500万円という高額の学費にもかかわらず偏差値60以上のまま高止まりしており、岡山理科大獣医学部の入試偏差値も同レベルになると予想されている。
獣医学部は30年以上の間、政策的によって毎年の国内総定員を930名に固定されてきた。文部科学省も農林水産省も長らく「獣医の中でも家畜臨床や公衆衛生分野は人手不足が深刻だが、都市部の小動物臨床（いわゆるペット用動物病院）は余っている」として「総数は足りている」「偏在しているだけなので定員増は不必要」という判断で、学生数を抑制していた。獣医師界も定員抑制政策に協力しており、獣医学部の新設についても2010年に日本獣医師会として公式に反対声明を出している。

▼「偏差値60」でも高待遇の職はない可能性大
しかし、加計学園獣医学部の入試倍率を見る限り、少なくとも獣医師を目指す若者にとって930名は少なすぎであり、受験生にとっては朗報だったと言えよう。とはいえ、難関入試を突破したからと言って、卒業後も前途洋々かというとそうではない。
愛媛県に開設されたのは「獣医学部のない四国に新設すれば、四国の獣医が増えるから」と説明されているが、「地方に医大を作っても、医者の待遇が悪ければ卒業後に（都市部へ）去ってしまう」ことは、医学部（医師）ですでに証明されている。地方の獣医師不足も同様であり、偏差値60以上の難関大修士を卒業して国家資格を持った若者がわざわざ赴任したくなるような待遇の仕事が不足したままなのである。
せっかく獣医師免許を持っているのに、ITや商社など好待遇の他分野に就職するケースも目立つ（特に東京大学の学生）。また、犬猫の飼育頭数は日本の15歳未満の人口を優に超え、都市部のペットクリニックは大変盛業中である。動物眼科専門クリニックや、犬の心臓手術を行う病院からフリーランス獣医麻酔科医まで、近年めざましい発展を遂げており、若い獣医師を惹きつけることは想像に難くない。
四国の家畜臨床や公衆衛生の関係者は、獣医学部が新設されたことに安住せず、若手獣医師が長期的に就職したくなる「待遇」を、是非とも今後6年間のうちに整備していただきたいと思う。

総学費1億でも歯科医師国家試験に不合格のFラン【歯学部】
医学部の人気ぶりとそれに伴う受験の難化はすでに広く知られている（中流家庭でも余裕「医学部入学」の奥の手）。ここでは、主に歯学部、特に私大歯学部について述べる。
日本歯科医師会は2014年の時点で「歯科医師需給問題の経緯と今後への見解」を公表し、「新規歯科医師数は年1500人程度が上限」と主張している。だが2017年度の歯学部の定員総数は約2500人だ。すでに過剰感があり、「5人に1人は年収300万以下」といった報道も多い。
こうした歯科医師過剰問題を受けて、文部科学省は歯学部定員をピーク時の約3400人から現在の2500人に減らしたが、削減したのは主に国公立大であり、総学費2000万～4000万円の私立歯科大における定員削減は大学経営に直結するために進まなかった。
そこで厚生労働省は“出口調整”することにした。すなわち国家試験を難化させることで過剰問題に対応したのだ。歯科医師国家試験は2003年の合格率91.4％をピークに難化の一途をたどり、ここ数年間の合格率は63～65％で推移している。

▼Fラン歯大 1年次は「ノートのとり方」から学ぶ
国家試験合格率は公表され、大学の格付けや人気に直結するため、どの私立歯科大学も必死で合格率の数字を上げる対策をしている。例えば、明らかに合格しそうにない学生を留年・休学・卒業保留などの手段で母数から排除するのだ。その結果、「浪人、留年、卒業保留、国家試験浪人を繰り返して、計1億円近くの学費を使ったのに無職のまま三十路に突入」するような悲惨なケースが、下位私大では多数発生している。
しかも、歯科大の場合、卒業したものの国家試験に合格できない学生が選択できる別の進路が極めて少なく、社会の眼も厳しい。
現在も複数校存在する国家試験合格率4割未満と囁かれる「定員割れ校」「Fラン歯大」は、「初年度1000万円＋毎年500万円」の学費を払えば（事実上）誰でも入学できるといわれる。1年次のカリキュラムは「一次方程式」「ノートの採り方」のような授業で始まり、ストレートで6年制になれる確率は半分、最終学年を1回で終了できる確率はさらに半分なのだそうだ。たとえば、国家試験合格率24%のある歯大は、「入学定員96名、新卒受験者25名、合格者9名」という結果だったが、受験者が一定数いるからか今のところ閉校の動きはない。

薬剤師過剰なのに粗製乱造で凋落する私大薬学部【薬学部】
薬学部は、同じくライセンス系の6年制学部なのに、なかなか新設されない獣医学部と異なり、あちこちに増え続けている。特に私立薬学部は、2003年からの6年間で29校から57校と、ほとんど倍増した。また、2006年から4年制から6年制になったこともあり、私立薬科大の総学費は900万～1400万円と高騰している。
その結果、薬学部の中には「定員割れ校」「Fラン薬科大」「薬剤師国家試験合格率4割未満」「6年間ストレート合格率2割未満」と囁かれる学校が出現している。
しかしながら文科省はさらに薬学部を増やすつもりらしく、2018年4月には山口東京理科大学薬学部が開設予定であり、2019年には岐阜医療科学大薬学部が、2021年には和歌山県立医大薬学部が開設準備中である。
医師不足や医師集団辞職のニュースは今なお見かけるが、薬剤師不足を訴えるニュースは少ない。しかし、「総数は足りている、偏在しているだけ」という医学部や獣医学部で繰り返された行政の言い訳は、なぜか薬学部に関してはなかった。
厚労省は「医者を増やし過ぎると医療費が増加する」と警告するが、「薬剤師を増やし過ぎるのも医療費を増やす」という主張はしない。調剤費の総額（医療費に占める割合）は、2000年の2.8兆円（9.5％）から2016年の7.5兆円（18％）と、急増しているのにもかかわらず……である。
現在も、薬剤師の求人そのものは非常に活況である。医療用医薬品（いわゆる処方箋薬）は、薬剤師による対面販売が法律で義務化されているからである。また、厚労省は医薬分業を推進しており、薬局の数は増加の一途で、今やコンビニの店舗数よりも多くなり、それらが全て薬剤師を必要としているからである。
対面販売は、「薬剤師が対面で薬の説明をしてくれる」「複数の病院からもらった薬を、かかりつけ薬局で過剰投薬にならないようチェックする」「薬害を予防する」といったメリットが公にはアピールされている。
しかし「説明がかえって鬱陶しい」「（体調が悪く、薬局までの）移動がしんどい、昔みたいに病院で薬をもらいたい」「調剤って単なる袋詰め」「そもそも薬害は院外薬局だから防止できるものではない」といった反論も少なくない。

▼やっと薬剤師免許を取得しても、職を得られない可能性
薬剤師求人の活況とは、本質的な不足というよりも、医薬分業や通信販売禁止などの規制によって人為的に需要過多になっている要因が大きい。2018年の診療報酬改定では、特に大規模薬局に厳しい調剤報酬の引き下げが行われ、現在のような大手薬局チェーンの盛業が長くないことが示唆された。今後、オンライン説明や薬品ネット通販が解禁されることになれば、その需給バランスが一気に崩れることが予想できる。
つまり、せっかく高額な学費を払い薬学部で学び、薬剤師免許を取得しても、職を得られなかったり追われたりして、食っていけない者が大量生産される可能性があるということだ。もっと言えば、粗製乱造の薬学部に合格したものの、卒業できず、親が捻出するお金はドブに捨てられたのも同然となることさえある。
獣医学部一校で、あんなにうるさい野党やマスコミも、今後の破綻が懸念されるFラン薬科大や歯科大についての責任を追及する動きはなさそうだ。

「次に大量閉校するのは薬科大ではないか」
獣医学部は入試段階では大人気だが、合格後の就職先は公務員獣医師など比較的安定はしているものの高収入とは言い難い。
私立歯科大は人気凋落を反映してか、全体的な学費値下げや奨学金制度を設けて挽回をはかる動きが目立つ。職人的な仕事が多いので、ITに置き換わるリスクは内科医師よりも少ないだろう。国家試験を突破できる基礎学力があり手先が器用な学生には、世間で思われているよりも将来は明るいかもしれない。
薬科大はすでに過剰の兆しがあるにもかかわらず、さらなる新設が控えている。合格後の待遇は今のところ安定しているが、医療のIT化や社会保障費の見直しが進めば、近い将来に調剤費も大ナタが振るわれるだろう。
医療系ではないが、2000年代のピーク時に74校あった法科大学院はその後、半数近くが閉校した。次に大量閉校するのは薬科大ではないかと、筆者は推測している。好きで選ぶならばよいが、単に「安定して給料もよさそう」という理由での薬科大進学は、今後はあまりお勧めできないのが筆者の見解である。

(PRESIDENT　ONLINE）



他の学部は別として歯学部に関してはこのような話を聞くことがあります。数字だけの語呂合わせ？の感じもしています。

リビングウィル」、ACP

終末期医療あり方提言 厚労省会議、情報サイト開設など

厚生労働省の有識者会議は23日、終末期の医療のあり方について、延命治療を受けるかどうかなどを患者や家族、医師らが繰り返し話し合うことが重要とした報告書を大筋で了承した。国に対して情報サイトの開設を提言。企業には社員の退職時などに啓発を行うよう求めた。
厚労省の2017年度の調査では、終末期に望む医療をまとめる「事前指示書」の作成率は8.1％にとどまった。報告書では家族らが話し合うことが「生活に浸透することが必要」と強調した。
報告書は国に対して情報サイトの開設のほか、患者が家族や医師らと事前に繰り返し話し合う「アドバンス・ケア・プランニング（ＡＣＰ）」の国民になじみやすい名称の検討を提言した。
民間企業・団体に対しては、社員が介護休業を取得したり退職したりする際に、親と終末期の過ごし方を話し合うことの重要性を説明するセミナーの開催などを求めた。

(日経新聞）



終末期については、リビングウィル、ACP（アドバンス・ケア・プランニング）など聞きなれない言葉が出始めてきていますが、終末期の方針決定の中に歯科医師が入らないで良いのでしょうか？

歯学部にも臨床実習の新たな規定も？

医学生の臨床実習を明示 大学ごとのばらつき解消
厚労省、研修医の質高める狙い

厚生労働省は医学部の学生が臨床実習の際にできる「医行為」の内容を見直す。
学部段階で経験することが望ましい診察、治療などの内容を明示し、実習への導入を促して質の高い医師の養成につなげる。現状では実習メニューなどが大学によって異なり、研修医が独り立ちするまでに時間がかかる一因になっていると指摘されていた。

医行為は、医師の医学的判断や技術なしに行うと人体に危害を及ぼす恐れのある行為。厚労省は３月末までに各大学の臨床実習の内容などを調査して課題を洗い出し、具体的にどんな医行為を実習中に経験させるのが適当か検討する。
医学生は６年間の学部教育で講義や臨床実習などを受け、国家試験で医師免許の取得をめざす。取得後は大学病院などで研修医として臨床研修などを受ける仕組みで、医学部にいる間に基本的な医療技術や経験を身に付けることが求められる。
とくに医師不足が深刻な地方の医療機関は、地域間の医師の偏在が大きくなる中、研修医を即戦力として活用している。
ただ、学部での臨床実習の内容は明確に定められていないため大学によって期間などにばらつきがある。医学生が実習中に患者を傷つけた場合には賠償責任などが発生する。このため臨床実習で医行為をほとんどさせず、見学にとどめる医学部もあるという。
十分な臨床経験を積んでいないと、卒業後の臨床研修で指導医が改めて一から教育する必要があり、ただちに医療現場の戦力となることが難しい。こうした課題を踏まえ、同省は医学部で経験すべき医行為を明確に定めることにした。

具体的には、臨床実習で許される医行為を例示した旧厚生省の検討委員会の最終報告書を改訂する。1991年にまとめられた「前川リポート」と呼ばれる報告書で、医学生が行う医行為を「実施が許容されるもの」「状況によって許容されるもの」「介助または見学にとどめるもの」の３つに分類。見直しでは、こうした表現を再検討する。
「許容される」を「実施すべき」「実施が望ましい」などと改め、臨床実習への導入を促すと同時に、実習内容の共通化をめざす。厚労省の担当者は「医学生の医行為を明確化して臨床実習の充実につなげ、医師の質向上などにつなげたい」と話している。

（日経新聞）




国試の合格発表があり64.5％とおこと。新たに2039名の歯科医師が誕生しました。聞くところ最近は実習を減らして予備校化している大学もあるとのこと。当然歯学部においてもこの記事のように病院実習の新たな規定が定まれるかはずです。研修制度と相まって、どんな動きになるのでしょうか。

官庁の雄・財務省解体も考えられる大事件に

森友問題「理財局の単独犯行」では説明がつかない3つの疑問

野党やメディアが連日大々的に森友問題を追及し続けていますが、野党の政治家や識者の発言、さらには報道ぶりを見ていると、霞が関で20年働いた経験からはちょっとズレているというか、大事な論点を見逃してしまっているのではないかと感じます。そこで今回は、元官僚の経験から感じている本質的な疑問を通じて、森友問題の真相を考えてみたいと思います。

野党やメディアの追求は表層的すぎないか
野党やメディアは、朝日新聞が決裁文書の改ざん疑惑を報じて以降、特に財務省が改ざんを認めた後は、“誰が、なぜ、公文書の改ざんを行ったのか”という点を追及し続けています。
もちろん、この点について追及することは大事です。“誰が”については、財務省の公式見解では佐川氏を筆頭に理財局の官僚がやったとなっていますが、もし大臣官房（＝財務省の中枢）も関与していたら財務省という組織全体の責任になりますし、また万が一にも麻生大臣か官邸が了解していたとしたら、政治の責任に直結します。
また、“なぜ”については、財務省の公式見解では“佐川氏の国会答弁に平仄を合わせるために改ざんが行われた”となっていますが、もし政治への忖度などそれ以外の要素が大きかったら、責任の所在も当然変わってきます。
ちなみに、“誰が”という点に関して、“官僚は真面目だし自分の判断で公文書を改ざんできるような度胸はない、従って政治家が関与したはずだ”という趣旨の発言をしている政治家や元官僚がいますが、これは間違っていると思います。むしろ逆で、自己保身と組織防衛が行動原理の官僚は、バレないと思えば何でもやります。かつ、一定期間いるだけの大臣（＝政治家）に、組織にとって致命傷となりかねないヤバいことを話すはずがありません。そうした官僚の行動は、小泉政権で大臣秘書官を務めていた頃に何度も見てきました。
それはともかく、“誰が”“なぜ”を追及することはもちろん大事ですが、それだけで疑惑の真相を本当に解明できるでしょうか。私は、自分自身が20年官僚として霞が関で働き、特に金融担当大臣秘書官として財務官僚の凄さを目の当たりにしてきた経験から、以下の3つの本質的な疑問を解明することが不可欠であり、それなしには疑惑の全貌は明らかにならないのではないかと考えています。

森友問題を巡る3つの本質的な疑問
一つ目の疑問は、私自身が改ざん前の決裁文書に目を通した際に感じたことですが、なぜ決裁文書を改ざんせずにそのまま公開しなかったのか、なぜあれほどまでに大規模な改ざんをしたのか、ということです。
改ざん前のオリジナルの決裁文書のままでも、疑惑を裏付けるような決定的な内容があったとはとても思えませんので、改ざんせずに公表したとしても、財務官僚の優秀な頭脳（＝理屈や言い逃れを考える能力）をもってすれば、十分に国会審議やメディアの追及を切り抜けられたはずです。
麻生大臣は、佐川氏の国会答弁に平仄を合わせるためと説明していますが、仮にそうだとしても、文書を見る限り300ヵ所近くという異常な分量を削除しなくても十分に対応できたはずであることを考えると、なぜそのような過剰反応をする必要があったのか、まったく理解できません。

次に、この一つ目の疑問の延長として湧き上がってくる二つ目の疑問は、そもそもなぜ佐川氏は事実と違う国会答弁をしたのかということです。仮に事実に基づく答弁をすることとした場合でも、やましいことは何もなかったと答弁することは十分にできたはずだからです。

そして、三つ目の疑問は、これもそもそも論になりますが、財務省は日本で最高の頭脳が集まった場所であり、かつ他の省庁とまったく異なり、一糸乱れぬ統制が取れた軍隊のような組織であるにもかかわらず、なぜ“完全犯罪”（＝完璧な答弁を用意する、改ざんするなら元の文書を物理的にもデータ的にも完全に消去するなど）ができなかったのか、ということです。その延長としては、なぜ組織防衛と自己保身に長けた軍隊組織なのに、情報が外部（朝日新聞）に流出したのかという点も気になります。

「理財局がやった」では3つの疑問は解消されない
この3つの疑問に答える一つの仮説は、財務省の公式見解である“理財局単独犯”説です。
確かに、大臣官房も含め財務省の組織全体で対応していたら、もっと賢い対応をしたのではないかと推測できます。一部の識者が主張しているように、国会対応のドタバタの中で、佐川氏が決裁文書の内容や詳しい経緯などを十分に把握せずに答弁してしまい、後になってそれに平仄を合わせるために決裁文書を改ざんした、という可能性は十分にあり得ます。
ただ、この仮説が本当に真実かと考えてみると、個人的には疑わしいと感じざるを得ません。
そもそも佐川氏の国会答弁は、基本的には理財局で作成されているとはいえ、その内容が持つ政治的な意味の大きさを考えると、少なくとも部分的には大臣官房もチェックしているはずです。それだけ考えても、本当に理財局の暴走と言えるのかは疑問なのです。

次に、佐川氏が勉強不足で事実と違う答弁をしたという主張も、一見もっともらしいですが、やはり疑問です。というのは、官僚ならば国会答弁の重みは分かっているので、スタッフ総出で連日徹夜してでも穴のない答弁を用意するのが普通だからです。
さらに言えば、もし理財局だけですべて行われていたとして、佐川氏の答弁と平仄を合わせるだけのために過剰すぎる改ざんをする必要があったのかと考えると、まったく納得が行きません。
このように考えると、理財局の暴走という公式見解は、部分的には正しいとしても、それが全面的な真実ではない可能性もあるのではないでしょうか。私は独自に情報を収集した上で、3つの疑問について自分なりの別の仮説を立てており、それが真実ではないかと思っています。まだ物証がないのでそれを披露することは差し控えますが…。

“森友祭り”ではなく真摯な“真相の解明”が必要
いずれにしても、読者の方にぜひご理解いただきたいのは、森友問題の真相を本当に明らかにしようと思ったら、“誰が、なぜ改ざんしたのか”という表面的な事象の解明にとどまらず、上記の3つの本質的な疑問点も解明することが不可欠だということです。
そう考えると、野党やメディアの追及のやり方はちょっとズレているのではないかと思います。例えば、野党は昭恵氏の証人喚問を求めていますが、これは真相の解明にはまったく意味がありません。それならば、佐川氏のみならず、事実と違う答弁の作成や決裁文書の改ざんに関与した理財局や近畿財務局の職員を証人喚問した方がよっぽど有益です。
本件を政局につなげたい野党の気持ちも分からないではないですが、今回の問題が本当に深刻であるからこそ、野党もメディアも、“森友祭り”ではなく“森友問題の真相の解明”に真摯に取り組むべきだと思います。

ちなみに、麻生大臣の対応もズレていると思います。
会見中の態度の大きさはまあしょうがないとして、理財局の官僚がやったからトップの大臣の責任は免れるというのは、永田町と霞が関では通用しても世間一般では通用しません。
最近で言えば、神戸製鋼の不祥事はトップの預かり知らぬところで行われていましたが、トップは引責辞任しています。それを政治責任と言うかどうかはともかく、トップが責任を取らない組織は世間から信頼されません。民間では当たり前のことが通用しないようでは、行政や政治が国民から信頼されるはずないのではないでしょうか。

（岸 博幸・DAIAMOND ONLINE）




財務省書き換えは、森友への忖度どうこうの問題ではなく、官庁の雄である財務省解体へと進展する可能性が出てきました。

財務省は官邸と経産省に「反撃」を始める

森友問題・佐川氏辞任で財務省は官邸と経産省に「反撃」を始める

3月9日、森友問題発覚時に財務省理財局長を務めていた佐川宣寿国税庁長官が辞任した。これで「財務省は森友問題で窮地に立たされた」といった見方があるようだ。しかし、本当にそうなのであろうか。元官僚であった筆者からすれば、財務省はむしろ身軽になったように見える。

佐川国税庁長官の辞任は“詰め腹”を切らされたというわけではない
3月9日、森友問題発覚時に財務省理財局長を務め、その後国税庁長官に昇任した佐川宣寿氏が長官の職を辞任した。
その理由として（1）理財局長時代の国会対応において丁寧さを欠いていおり混乱をもたらしたこと、（2）行政文書の管理について多くの指摘を受けたこと、（3）いわゆる「決裁文書」についての担当局長であったところ管理不行届きがあったこと、の3点が挙げられている。
あくまでも佐川氏本人からの申し出を受けての辞職であり、懲戒免職処分ではない。なお、国家公務員の辞職は任命権者である大臣の承認が必要であり、外局の長たる国税庁長官の任免については閣議を経る必要がある（筆者も総務省退職時には「辞職を承認する」との大臣名の辞令をもらって辞職している。ちなみにその時の総務大臣は麻生太郎氏であった）。
また、佐川氏は単に辞職だけではなく、3ヵ月の減給という懲戒処分も受けている。しかし、これは在職者を前提とした処分であり、辞職とは別のもの。したがって佐川氏には退職金はしっかり支給される。
要するに今回の辞職はあくまでも“本人の意思”によるものであって、減給処分についても「辞職したい」とする理由が理由だから、それを聞いてしまっては何かせざるをえないので減給といったところであり、引責のような彩りを添えてはいるが、実際には引責辞任ではない。
つまり森友問題やいわゆる「決裁文書」を巡って“詰め腹”を切らされたというわけではない、ということである。

財務省は佐川長官辞任で身軽になり官邸や経産省に反転攻勢!?
さて、今回の佐川氏の辞任によって「財務省は森友問題で窮地に立たされた」といった見方があるようだ。
しかし、筆者からすれば、何度も国会への招致を求められるもこれを拒否していた佐川国税庁長官を、“自らの辞任”という形で財務省から切り離し、ある意味で逃がして、財務省は身軽になったように見える。
では、その身軽になった財務省、これから何をすることが想定されるかといえば、一言でいえば反転攻勢であり、その矛先は野党ではなく、官邸であろう。
森友問題、安倍総理や昭恵夫人と、森友学園理事長の籠池氏との関係や、「総理の御意向」を忖度した国有財産の大幅値引きといったことが当初問題の核心とされてきた。しかし国会質疑での答弁者が国有財産管理を所管する財務省理財局長になると、野党からの追及の集中砲火は必然的に理財局長に集まるようになり、いつの間にか森友問題は“財務省の虚偽答弁疑惑問題”にすり替えられてしまった。
その答弁を中心的に担当したのが佐川氏であり、定期的かつ通常の人事異動であるにもかかわらず、理財局長から国税庁長官への昇任は安倍官邸を守った“ご褒美人事”とされてしまった（佐川氏を含め、直近の国税庁長官は4代続けて理財局長からの昇任であり、過去にも理財局長からという例は見られ、そうしたことからすれば特例的な人事でもなんでもないと言える）。
かくして財務省は野党のみならず“世論の批判”の標的にまでなってしまったわけであるが、この状態が続けば、森友問題は財務省の現場、つまり近畿財務局の担当職員による不正であると結論付けることができ、そうした担当職員や関係幹部職員に責任を取らせれば問題を収束させることが可能となる。
しかし、そうなれば財務省にとっては組織を揺るがす一大事であり、地位の低下、影響力の低下は避けられない。
しかも、それを望むのは他でもない官邸であり、その背後にいる経済産業省であろう。これまでも財務省と経済産業省は消費税増税をはじめとするさまざまな政策で対立してきた。
無駄な歳出の削減や税制の適正化を志向する財務省に対し、経済産業省はあの手この手で対抗、政務秘書官をはじめとする官邸の主要ポストや、安倍政権の重要政策を担当する内閣官房や内閣府のポストに経済産業省からの出向者等を次々と送り込んできた。重要ポストを奪われたのは財務省に限られない。また、安倍昭恵夫人付という不思議なポストにも経産省は出向者を送り込み、森友学園等との中継ぎ役を担っていた疑惑が持たれたことは記憶に新しい。

安倍政権の重要政策の中身を書いているのも経済産業省出身者である。
要するに経済産業省は官邸を使って自分たちの政策を実現、というより各府省に押し付けてきたわけであるが、それは経済産業省と官邸、安倍政権が一蓮托生であることを意味する。
従って、現官邸に矛先が向かうように仕向けられれば、経済産業省をその地位から引きずり降ろすことができる。
森友問題をめぐる反転攻勢はその絶好の機会というわけである。

財務省に理解のある麻生大臣は是が非でも守らなければならない
財務省はこれまで、国有財産の売却価格を大幅値引きした証拠となる文書、改ざんの疑いが持たれている国有財産の売却を決定した決裁文書の原本の公開を、存否不明として事実上拒んできた。
ところが、佐川氏辞任の翌日、３月10日になって、文書の書き換えを認める方針を固めたとの報道や、決裁文書の原本の写しを提供することが可能との報道が出るに至った。そして、3月12日には文書の書き換えを認めた。
これは、さんざんこの問題で野党や世論の関心を引っ張るとともに安倍政権のイメージを低下させた上で、適切なタイミングで全ての真実を公表することで一気に安倍政権に“これまでにないダメージ”を与えようという意図があってのことのように思われる。
つまり、ずっと“秘密兵器”を抱え、隠しておいて、今まさに発射ボタンを押そうということである。
しかしそうなれば、麻生大臣の進退にも直結してくるのではないかとの懸念は、当然財務省に生まれてくる。
なんといっても大臣、特に財務省に理解のある麻生大臣は、こちらも財務省と一蓮托生であり、麻生大臣の引責辞任ということにでもなれば、かえって自分たちの首を締めることにつながりかねない。
従って、財務省としては是が非でも麻生大臣を守らなければならない。そのためには、調べてみたら官邸の強い意向があり、現場の担当職員は半ば強制的にそれを汲んだ対応をせざるをえなかった、麻生大臣もあずかり知らぬことであった、といったように結論づける必要がある。
そこに至らせるための全省を挙げての調査であり、ノラリクラリの対応での時間稼ぎであったのではないかと考えられる。
もちろん、そうはいっても、財務省は「無傷でまったくお咎めなし」ということでは、国民が納得感を得られないばかりか要らぬ反感を買うことになりかねない。強い意向や強制があったとはいえ、「不適切な行為であった」として、一定の幹部職員等に対して戒告、厳重注意といった処分は行われることが予想されるが、財務省の屋台骨を揺るがすほどのものにはならないだろう。

一方、野党のみならず与党内からも財務省の対応を非難する声は上がっている。
そしてそれは、その段階では財務省の対応を巡って野党側が国会審議に応じることを拒否し、国会が空転したことによるものであるが、第2次安倍政権になって以降、官邸で決められたことを有無を言わさず押し付けられてきた自民党側としては、与党である以上直接的な批判はしにくいものの、絶好の反論の機会と捉えたとしてもおかしくはない。

「モリ・カケ疑惑」への対応を受けて昨年の自民党内は「ぐちゃぐちゃ」
そもそも、昨年のいわゆる「モリ・カケ疑惑」への対応を受けて安倍政権の支持率が急落して以降、自民党内は「ぐちゃぐちゃ」と言われるような状況になり、昨年の衆院選を経てもまだその状況は程度の差こそあれ続いてきたようであり、まさに「昨年の状況の再来」といったところにまで行く可能性はある。
加えて、ポスト安倍を見据えた派閥間の撃ち合いも断続的に続いており、不規則に出てくる閣僚や与党議員のスキャンダルはまさにその象徴である。そうなると、財務省批判に形を借りた官邸批判のみならず、伸張する麻生派への絶好の対抗策としての財務省批判といったものも出てくる。
この段階での佐川氏の国税庁長官辞任は、こうした動きをもすり抜ける、絶妙なタイミングを狙った、まさに「時宜」にかなったものであったように思われる。

以上、筆者の得ている情報等に基づく推論であるが、森友問題を巡る状況は霞が関内の対立と与党内の小競り合いが絡み合ったものであり、野党はそこに乗っかっているか振り回されているといったところである。政権に対する大きな打撃になり、今後の重要政策の在り方も変わってくるものと予想され、今後の進捗はいろいろな意味で要注意である。

（室伏謙一・DAIMOND　ONLINE）



この問題は官僚制度の縄張り争いも複雑に絡み合っているように感じます。野党はそれに乗じて攻勢をかけていますが、官僚対政治との対立ならば何か落とし穴があるかもしれません。

官僚制度がどう変化するか

財務省「政と官」の進退　予算と税が絡む既視感

学校法人「森友学園」への国有地売却を巡る決裁文書の書き換え問題は、副総理・財務相の麻生太郎や財務省幹部の進退・処分に波及してきた。どこか既視感が漂う。1990年代、前身の大蔵省で蔵相と事務次官がほぼ同時に引責辞任した事例が２つある。１つは首相退陣までセットだった。どちらも引き金は官僚の不祥事。予算や税法の国会審議と密接に絡んで、政と官は一蓮托生（いちれんたくしょう）で進退の決断を迫られた。

■佐川氏の後任、決めぬ理由
2018年度予算案が衆院を通過したのは２月28日だった。憲法の定めで、参院が議決しなくても30日後には自然成立するので、17年度内成立が確定した。朝日新聞が文書書き換え問題を初報したのは３月２日付朝刊。これが衆院通過の前なら、野党の攻勢で予算審議が停滞して衆院採決のメドも立たなくなり、首相の安倍晋三自身が一気に進退窮まっていた可能性すらあった。
予算成立への道筋は際どくついた。だが、所得税増税などを盛り込んだ18年度税制改正法案も参院で審議中。法案に自然成立はないので野党の協力が必須だ。麻生は９日、辞任させた国税庁長官の佐川宣寿の後任を発令せず、国税庁次長の藤井健志を「長官心得」とした。問題の全容解明に加え、予算と税法の成立までは財務省幹部人事を動かさず、現体制で乗り切りたい思惑が透けて見えた。
文書書き換えに財務本省の関与が判明し、麻生や事務次官の福田淳一ら幹部の責任論にも火がつく。ただ、仮に予算や税法を担当する幹部まで処分や異動を強いられれば、両者の参院審議が続行不能になりかねない。逆に今国会で財務省提出の案件はこの２つが最後。両者さえ成立すれば、初夏が通例の幹部人事の前倒しも物理的には可能だが、野党は徹底抗戦の構えだ。政権基盤も懸けた判断が迫る。

(日経新聞）



この問題の発端は地検か財務省のいずれかのリークだろうと思います。h果たして政局にどのような影響があるのか。間違いないのは、財務省全体へ影響が及ぼことは間違いありません。そして官僚の雄である財務省の結果は官僚制度全体へにも波及します。政局よりも官僚制度への影響を注視したいと思います。