国民皆保険を崩壊させる財務省の「受診時定額負担」

環太平洋経済連携協定(TPP)の大筋合意を受け、テレビのバラエティー番組などでは黒船脅威論のごとく、「医療費が高騰する!」「混合診療が解禁される」といった話がまことしやかに語られているようだ。
だが、11月5日に外務省が発表した「TPP協定の全章概要」を読むかぎり、その心配はないように思う。医療分野で直接言及されているのは医薬品の特許期間だが、妥結内容は日本の国内制度と乖離するものではなく、この点での影響はない。
アメリカの通商代表部(USTR)が毎年発表する「外国貿易障壁報告書」を見ても、2012年以降はアメリカの要求は医薬品や医療機器の算定ルール(新薬創出加算の恒久化)に絞られてきている。
薬価の高止まりは健康保険財政にとっての不安材料ではあるが、そのことと混合診療の全面解禁の関係性は薄い。「TPPで日本の医療が崩壊する」という地獄のシナリオが現実のものとなる可能性は極めて低いといえるだろう。

それよりも今問題にすべきは、本来は国民生活を守るべき日本の財務省からジワジワと医療給付を縮小する圧力が働いていることだ。
今年6月に発表された「財政健全化計画等に関する建議」には、健康保険の理念を損なうとして過去に否定された「受診時定額負担・免責制の導入」が、ちゃっかりと復活しているのだ.

2011年に猛烈な反発で消えた受診時定額負担の蒸し返し
現在、病院や診療所の窓口で負担するのは、年齢や所得に応じてかかった医療費の1~3割。定率の負担をするだけでよい。財務省が提案する受診時定額負担や免責制は、この定率負担に加えて、医療機関を受診する人から一定額を徴収しようというものだ。
受診時定額負担は、医療機関を受診するごとに年齢や所得に関係なく、すべての患者から1回につき100円などの定額を徴収することが想定されている。免責制は、医療機関を受診しても500円~1000円などの一定額までは健康保険を適用せず、それを超えた分が健康保険の対象になる。

このように医療の財源確保のために、患者から定額の負担を徴収しようという動きは初めてではない。
最初に持ち上がったのが免責制で、2005年に小泉政権下の「経済財政諮問会議」で、「健康保険は大きなリスクを保障し、風邪など軽度な症状は自己負担すべき」といった考えから提案された。また、受診時定額負担は、2011年の「社会保障改革に関する集中検討会議」で、当時、見直しの議論が行われていた高額療養費の財源確保のために提案された。
だが、そもそも社会保険とは「収入に応じて保険料を負担し、必要に応じて医療を利用する」もので、“定率”負担が原則だ。受診者から、収入に関係なく“定額”を徴収する免責制や受診時定額負担は、日本の健康保険のあり方を揺るがす大問題で、実施されると病気になった患者のみに負担の皺寄せがいくことになる。そのため、過去の議論では医療関係者や専門メディアなどから猛烈な反発を受け、導入が見送られたという経緯がある。
それが、再び蒸し返されたのだから穏やかではない。もしも、導入されると国民の負担はどの程度増えるのだろうか。

1回100円の徴収で2000億円規模の増収に
財務省の2015年の建議の参考資料には、制度導入イメージとして「受診時定額負担」の図が示されているので、今回は免責制ではなく、受診時定額負担の導入が本丸だと予測される。
ここでは受診時定額負担の導入による財政影響には触れられていないが、2011年に受診時定額負担の是非が議論されたときの厚生労働省の資料(PDF)をたどると、1回あたりの徴収額が100円の場合で、年間約2060億円の新たな収入が見込めるという(低所得層への配慮なしの場合)。
だが、逆の見方をすれば、そのお金は患者が負担するということだ。これまで社会保険料や税金の形で国民全体で負担していたお金を、病気で苦しむ人の負担に付け替えることになるのだ。
しかも、こうした定額負担は、いったん導入されると財源不足を理由に、どんどん引き上げられる可能性もある。最初は1回100円でも、1回500円になれば約1兆円、1000円なら約2兆円もの負担が、患者に押し付けられることになる。
患者負担の増大というと、健康保険が適用されない先進医療に目が行きがちだが、こちらは2014年度の実績でも約174億円(厚生労働省「平成26年6月30日時点で実施されていた先進医療の実績報告について」より)。それに比べると、受診時定額負担の財政への影響のほうがはるかに大きいといえるのだ。

法的に矛盾するものを選定療養費で強引に導入
これまで定額負担の導入が見送られてきたのは、反対の声をあげてきた関係者の力もあるが、法的な拘束力があったのも大きい。
2002年の改正健康保険法の附則では、「医療に係る給付の割合については、将来にわたり百分の七十を維持するもの」とされている。附則は法律の本則と同じ効力を持つもので、健康保険の自己負担割合は今後も3割を超えないことを約束しているのだ。
患者の自己負担割合については、2006年の改正健康保険法でも付帯決議がつけられており、法的には患者に3割を超える負担を求めることは難しい。そのため、2011年の厚生労働省の審議でも受診時定額負担の導入は見送られ、これまでは患者負担の増大を阻止してきたという面もある。

最終的に高額療養費の見直しは、税と社会保障の一体改革によって決まった消費税の引き上げを財源とすることで決着したが、その後、安倍政権は安全保障関連法の成立を優先させるために消費税10%への引き上げを凍結。改革のための財源の見通しが立たなくなったため、公的医療費を抑制させ患者負担を拡大させる傾向が強まっている。
今年5月に成立した医療制度改革関連法では、紹介状なしで大病院を受診した場合に5000~1万円の特別料金を徴収することが義務化された。一方で、患者の負担は3割を超えてはならないことが、附則や付帯決議で決められている。

そこで、国は、保険外併用療養費の選定療養の枠組みで、大病院を受診した際の特別料金を義務化するという荒業で制度化させたのだ。
本来、選定療養費は、患者が自分の意志で利用するかどうかを決めるもので、国や医療機関が強制するものではない。それを義務化するというのは、明らかに制度的に矛盾している。
これまでの法律の解釈では、財務省が提案する受診時定額負担も、前述した附則や付帯決議に抵触することになる。だが、憲法違反や違法性が指摘されながらも、強引に安全保障関連法を成立させた第2次安倍政権のやり方を見ていると、受診時定額負担も選定療養費を使うという荒業によって、あっさり患者負担増額への道が開かれてしまうのではないかと不安になる。

国民皆保険の理念を損なう2015年の財務省建議
財務省の建議では、受診時定額負担・保険免責制の導入の必要性を次のように理由付けしている。
〈我が国の医療保険制度は、定率の患者負担を求めつつ、高額療養費(患者負担の月額上限)を設けることにより、医療費が多くかかった場合にはより厚めの保険給付を行う(患者の実行負担率が逓減する)、つまり、リスクの大きさに応じて公的保険がカバーする範囲が大きくなる仕組みとなっている。この考え方に立って、限られた医療資源の中で、疾病等に伴う大きなリスクをカバーするという保険の基本機能を十分に発揮しながら、国民皆保険制度を維持していく観点から、現行の定率負担に加え、少額の定額負担を導入すべきである〉
だが、健康保険の基本機能が大きなリスクをカバーするものという考えには根拠が示されておらず、この理由づけは取りやすいところからお金をとるために、健康保険の存在意義を歪曲した解釈でしかない。
そもそも健康保険は、「大きな病気になったときの保障」と限定して作られたわけではなく、病気になったときには「いつでも、どこでも、だれでも」、少ない自己負担で医療を受けられることを理念としている。
高額療養費によって、医療費が高額化した場合に多くの給付を受けられるのは事実だが、これは医療費が家計に過度な負担を与えないために配慮したもので、制度全体が高額な医療費に保障の比重を置いているわけではない。
国民皆保険ができた理念や歴史的背景を無視して、受診時定額負担が導入された場合には、本当に具合が悪いのに経済的な理由から受診を控える患者を今まで以上に増やすことになるのは確実だ。
症状が悪化してから受診すると、本人の健康を妨げることはもちろん、治療費にお金がかかって反対に医療費が増大してしまう可能性もある。それはとくに、低所得層に重い負担となってのしかかってくる。
「たかが100円」と思うかもしれないが、全体ではスケール感は変わってくる。そして、受診時定額負担はいったん導入されてしまうと、政府側の都合によっていくらでも引き上げ可能な「医療費の財源」となる危険を秘めているのだ。
それはまさに、ボディーブローのようにジワジワと家計を追い詰め、国民皆保険を空洞化させることになるだろう。

社会保険の原則にのっとれば、医療費の財源は所得の再分配機能をもった保険料で徴収するのが筋であるし、そもそもプログラム法で決めたスケジュール通りに消費税を引き上げていれば受診時定額負担の提案などはなかったはずだ。
公的な医療費抑制や患者負担増大は、今に始まったことではなく、過去、ずっと引き継がれてきた政策ではある。だが、第2次安倍政権になってから、その傾向は強まっている。このままこの政権に政治を任せておくと、セーフティネットであるはずの社会保障の機能はどんどん低下していきそうだ。
日本が長い時間をかけて築いてきた「いつでも、どこでも、だれでも」の安心の医療を突き崩す魔の手は、TPPによる外国からの圧力ではなく、日本国内にこそ潜んでいる。

【DAIAMOND ONLINE】




受診時定額負担が医療保険制度根本を崩れさせる要因と成り得ることが上手く解説されています。
# by kura0412 | 2015-11-20 15:45 | 政治

介護事業に陰りも

ニチイ学館、介護最大手が赤字転落する理由
中堅中小事業者の倒産は過去最高に

介護事業で最大手、ニチイ学館が今期業績予想を大幅に下方修正した。11月10日に発表した2016年3月期の連結決算予想によると、通期の経常利益は、従来の61億円の黒字から、24億円の赤字へと転落する。同社の連結経常赤字は、2001年3月期以来、何と15年ぶりのことである。

中国事業の本格稼働遅れの影響もあるが、最大の要因は、人手不足による、主力である介護事業の不振だ。高齢化によって介護需要の増加が続く中、今期は介護人材の不足によって利用者数の減少が続くという、異例の事態となっていた。今年4月、支店体制の見直しによる人材確保策を打ったが、その効果発現が想定より遅れたため、今回の下方修正につながった。
人手不足は業界全体の課題になっている。が、上場企業の介護事業大手で赤字転落となるのは、ニチイ学館だけ。なぜ同社だけがここまで厳しいのだろうか。

訪問介護が主力ゆえのハンデ
一つの理由は、他社が有料老人ホームなどの施設系やデイサービスなどの通所系を主力としているのに対し、ニチイ学館が訪問介護を中心としている点にある。
施設系や通所系なら、未経験の新人介護職員でも、先輩のサポートを受けながら即戦力になりやすい。だが、利用者宅内で、1人で介護サービスを行うことも多々ある訪問介護では、より熟練した人材が求められる。そのため、人材確保のハードルがより高くなる。

もう一つ、大きな理由がある。それは、自社の介護資格講座の受講生を人材の供給元としていたが、この受講生が昨今、大幅な減少となっていたことだ。
きっかけは2013年4月に実施された、介護資格の制度変更である。従来の介護資格の入り口となるホームヘルパー(2級)が、初任者研修というものに代わった。受講の総時間は変わらないが、学ぶ内容が高度になったほか、試験に受からないと資格取得も不可能になった。これに伴って、介護資格講座のコストもアップし、受講費用が従来の10万円弱から約16万円に値上がり。その途端、受講生の減少が始まった。
業績悪化を受けて、ニチイ学館は2015年8月~10月末、初任者研修講座の受講費用の半額キャンペーンを断行。受講生は増加に転じたという。加えて、今春に行った、支店における資格講座事業と介護事業の統合の効果も手伝い、「第4四半期をメドに、介護事業の収益は底を打つ見込み」(ニチイ学館)だ。

大手の赤字転落は珍しいが、中堅中小介護事業者の倒産は増えている。
東京商工リサーチによると、2015年1~9月の介護事業者の倒産件数は、57件にも上り、2014年を上回って過去最高となった。その最大の要因は、ニチイ学館と同じく、介護人材不足による業績悪化だ。
さらに、2015年4月に行われた3年に1度の介護報酬改定は、9年ぶりにマイナスの改定率となったが、その影響も否定できない。
もともと労働市場における、介護職の地位向上を目指して、資格制度の拡充を行った厚生労働省。だが、皮肉にもそれが介護資格受講者の減少につながった。安倍晋三政権の掲げる、「介護離職ゼロ」目標にも、今や逆風となりつつある。

【東洋経済ONLINE】




訪問介護が収益落ちるなら、訪問診療はどうなのでしょうか。
# by kura0412 | 2015-11-17 11:14 | 介護
在宅医療、医科に厳しい評価の方針
厚労省案、患者状態や居住場所別に点数設定

中央社会保険医療協議会総会(会長:田辺国昭・東京大学大学院法学政治学研究科教授)が11月11日に開かれ、在宅医療について議論した。
厚生労働省は、訪問看護や在宅薬剤管理、在宅歯科医療を推進する方向での評価を提案。
一方、医科に関しては、在宅医療で患者の状態や居住場所に応じた評価の導入が掲げられ、在宅時医学総合管理料(在総管)等の算定要件の厳格化を求める声もあり、他の在宅系に比べて厳しい改定になりそうだ。

在宅医療をめぐる論点のうち、問題となったのは「同一建物同一日」の訪問に係る在総管等の算定方法。2014年度改定では、高齢者向け集合住宅への訪問を規制する観点から減額されたが、同一日を避ければ減額の対象外とされた。
厚労省は、改定後に複数日に分けて同一建物に訪問するなど、非効率的なケースが出ているとして、高齢者向け集合住宅と居宅を区別して評価することや、同一建物における診療報酬上の評価を、重症度や診療患者数で細分化して評価することなどを提案した。
これに対し、支払側は、「きめ細かい対応は分かるが、要件設定に合わないものは減額的な設定も必要」(全国健康保険協会理事の吉森俊和氏)、「通院できる人も訪問診療を利用しているのが、そもそもの問題。自立や要支援の方など、通院可能な方は訪問診療の対象から外すべき」(健康保険組合連合会理事の幸野庄司氏)など、要件の厳格化、減額設定の明確化を主張した。
診療側からは「診療患者数ごとの細分化は違和感。
前回改定は一部不適切な医療機関の排除が目的で一定の効果はあったかもしれないが、訪問診療行う医師のモチベーション下げた。現状を見る必要がある。丁寧な議論が必要」(日本医師会常任理事の松本純一氏)、「細分化すると、(患者の人数を集める仲介業者など)ネットワークを持った在宅専門業者が現れるかもしれない。またモラルハザードが起きないようにすべき」(日本医師会副会長の中川俊男氏)など、慎重な議論を求める声が相次いだ。

診療患者数も評価の指標に
厚労省は、在宅医療の評価体系の論点として、
(1)高齢者向け集合住宅等か居宅等かで差を設定、
(2)診療患者数によって細分化、
(3)集合住宅の診療患者数に応じた評価、
(4)一般のアパート・団地等において複数の患者に訪問診療した場合については一定の配慮――を挙げた。
在総管と特医総管(特定施設入居時等医学総合管理料)の評価方法については、患者の重症度を加味し、現行の「同一建物居住者」「それ以外」の2分類から、「重症患者(月2回以上訪問)」「その他(月2回以上訪問)」「その他(1回訪問)」の3つに分類。その上で、集合住宅内の診療患者数に応じて評価を細分化することを提案した。
診療側からは慎重な議論を求める声のほか、「医師の移動時間と患者の重症度で評価を分ければ、居場所で分けなくてもいいのではないか」(全日本病院協会副会長の猪口雄二氏)といった意見や、支払側からも「集合住宅と一口に言っても簡易宿泊所のようなところもある。またモラルハザードが起きないようにしっかり検討を」(連合総合政策局長の平川則夫男氏)といった意見が出た。

1カ月に1回訪問を評価
患者の重症度に応じた評価に関しては、
(1)人工呼吸器が必要なケースや、悪性腫瘍や肺高血圧症などの長期にわたる医学管理の必要性が高い患者について、疾患・病状に応じた評価を導入、
(2)1カ月に1回の医学管理を評価――の2点を厚労省が提案。
厚労省は背景として、在総管では重症度に関わらず一括で評価しているが、実際は健康診断のみの患者から人工呼吸器が必要な患者まで、患者像は幅広いことや、患者の状態に関わらず1カ月に2回の訪問が要件になっているものの、1カ月に1回の頻度の訪問診療と、1カ月に2~3回の訪問診療では、患者の重症度や満足度に大きな違いは無いとする資料を提示し、医学的に必要な回数を超えて診療が行われている場合もあると指摘した。
松本氏は「患者の訪問診療が必要かどうかは医師の判断に任せるべき」と主張。猪口氏は「長期だけでなく、急に状態が悪くなった時も手がかかるので、短期の評価も必要」と指摘し、診療訪問の回数については、「1カ月に1回が2回になったからと言って、仕事量が半分になるわけではない」と述べ、2回目以降の評価の在り方を慎重に議論するよう求めた。

小児の在宅医療を評価
このほか、厚労省はNICUにおける長期入院児が増加し救急受け入れできない事例が生じていることや、在宅での人工呼吸器管理が必要な子供や小児慢性特定疾患の患者も増加傾向で、長期療養の子供への在宅支援の充実が求められていることを指摘。
機能強化型の在宅療養支援診療所等の実績要件として、在宅看取り実績だけでなく、超重症児等に対する医学管理の実績を加味して評価する方向性を示した。診療側、支払側から特に異論は出なかった。

【m3.com】




在宅診療を推奨しているからといっても、普及が進めばいろいろな制約が増えてくることが、先行する医科の動きから推測されます。
# by kura0412 | 2015-11-13 11:50 | 医療政策全般
山科会長が立候補表明会見  “許されない会務の停滞” 現執行部の信を問う選挙

日本歯科医師会の山科透会長は11月11日、次期日歯会長予備選挙立候補表明の記者会見をアルカディア市ヶ谷で開催した。
会見には、山科氏の推薦母体である広島県歯科医師会の荒川信介会長と現執行部の柴田勝副会長・浅野正樹専務理事・竹内千恵理事が同席したほか、常務理事・理事や広島県歯関係者も会見を傍聴した。会見では、山科執行部の信を問う姿勢が明確に打ち出された。

会見は小枝日歯常務理事の司会で進行、先ず、荒川会長が11月5日の県歯理事会で山科氏に対する立候補要請を全会一致で議決したこと等を報告するとともに「山科氏は大歯卒業後、広島大学歯学部補綴学講座に勤務し専任講師まで務めるなど学術的にも研鑽を積まれた。その成果は、広島県歯会長に就任して直ぐに糖尿病と歯周病に関する調査『Hiroshima Study』の形で表れている。学術・保険さらに地域保健の3拍子を備えた優秀な先生であり、日歯会長職を務められるのは山科氏以外にいないと思っているし、他団体からも山科氏に期待する声を聞いている」旨を述べた。

所信表明に立った山科氏は「現在の日歯の状況をこのままにしておくわけにはいかない。今回の事件から何が判り、何を教訓として、組織を見直し、次の歯科界を受け継ぐ人たちに何を残すのかを明確にすべものと考える」とした上で、
①外部有識者を主軸と下検証委員会の設置、
②公益法人としての意識改革、
③組織としての透明性を担保した機構改革、以上の3項目に取り組むとした。
また、山科氏は平成28年度改定への対応や基金への対応などの喫緊の課題と公的医療保険の堅持と制度の充実や途切れることのない歯科医療提供体制の整備・充実などの中長期的な課題を示した後、「多くの課題が山積している中、停滞・中断することなく会務を全力で執行できる体制づくりをしていくことが使命と考えている。現執行部は、厚労省等と実質的な協議の佳境に入っている。今の日歯には幾許もの時間的余裕はない。これまでの4ヶ月間、全力で取り組んできた実績がこの難局を乗り切れる真実であると確認している」と語った。

質疑の中で、「総辞職した者は立候補を辞退すべき」という意見について、山科氏は「髙木会長が辞任され代表理事に選任されたが、(会長予備選挙の洗礼を受けていないため)会員から本当の信頼を得られているとは言えない。従って、一旦引いて、会長予備選挙を行い、会員の信頼を得た上で仕事を継続させてもらいたい。これが辞職した者が立候補する主旨である」とし、ケジメをつけ対応に理解を求めた。
柴田日歯副会長は「人心一新や表紙を変えることが目的になってしまっている。人心一新等は手段であって、目的は国民歯科医療を守ること等々にあるはずだ。目的と手段をはき違えている」との考えを示した。
診療報酬改定に関する質疑の中で、山科氏は「疾病構造が変化する中で、改定時における枠組みを変えられないまま今日まで来てしまった。今までは改定率だけを目標にしてきた面があり、中身の仕組みを変えてこなかったが、今後はこの仕組みを変える必要がある。
また、湘南宣言を採択したものの、保険外併用療養費について協議した形跡が殆どない。年月が経れば環境も変わるわけであり、保険外併用療養費制度に積極的に取り組むべきものと考える。医療提供体制への対応も同様であり、こうしたことをトップがしっかり分かっていなかったら、話もできないし方向付けもできない」と強調した。




ケジメの捉え方、保険外併用療養制度への取り組みが争点になるかもしれません。

【デンタルタイムス21 Online】
# by kura0412 | 2015-11-13 10:37 | 歯科
自民 診療報酬の来年度改定に向け提言案

自民党の社会保障制度に関する特命委員会は、医療機関に支払われる診療報酬の来年度の改定に向けて、「財源の確保に最大限努め、医師や看護師などの適切な確保を目指す」などとした提言の案をまとめ、近く厚生労働省に申し入れることにしています。

それによりますと、政府が財政健全化に向けて、いわゆる「骨太の方針」で、社会保障費の伸びを今後3年間で合わせて1兆5000億円程度に抑えることを「目安」としたことに留意し、国民に必要な医療を維持するため、財源の確保に最大限努めるとしています。
そして、民間企業の給与の上昇など経済の回復基調を踏まえ、医師や看護師などの適切な確保に資する診療報酬の改定を目指すとしています。
また、改定にあたっては、住み慣れた地域や自宅で医療や介護を受けられる「地域包括ケアシステム」の構築や、価格が安い後発医薬品、いわゆるジェネリックの価格算定のルールの見直しなどに重点的に取り組むとしていて、自民党の特命委員会は近く厚生労働省に申し入れることにしています。
診療報酬の改定を巡っては、医療の充実のため引き上げるべきだという意見がある一方、厳しい財政事情を踏まえ引き下げを求める意見もあり、来年度予算案の編成で焦点の1つとなる見通しです。

(NHK NEWSWEB)
# by kura0412 | 2015-11-11 16:30 | 政治

コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言


by kura0412