コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言
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ミラー片手に歯科医師の本音
『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




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『給付抑制が「医療崩壊」に繋がるわけではない』

給付抑制が「医療崩壊」に繋がるわけではない給付と負担のバランスをどう取るべき

衆議院議員総選挙も終わり、2018年度予算編成に向けた議論が加速し始めた。来年度予算の最大の焦点の1つは、「診療報酬」「介護報酬」の同時改定だ。つまり来年以降の「医療給付」と「介護給付」をどのように出すかを決める。給付を増やせば、より充実した医療や介護ができる。しかし、財源がなければ、給付はできない。1~3割の自己負担が医療や介護にもあるから、給付が増えると、相似拡大的に自己負担も増えることになり、患者や利用者の財布を直撃する。さらに、給付財源の半分は保険料で負担することになっているから、給付が増えると、保険料負担も増えることになる。保険料は、病院や介護施設に行かない人にも負担を求めるから、保険料が増えると、元気な人でも負担増となる。最も大事なポイントは、給付と負担のバランスをどうとるかだ。負担には限界があるから、給付を抑制せざるをえない。この観点は、高齢化が進んで医療や介護の給付が年を追うごとに増大する今日、ますます重要となっている。

所得の伸び以上に医療給付が増えるとどうなるか
10月25日開催の財政制度等審議会で出された資料では、最近3年間で雇用者報酬(働いている者が受け取る給与等の総額)が年率1.3%増加しているから、その範囲で給付が増えるなら保険料率は上げずに済むが、それを超えた率で給付を増やせば保険料率を上げざるをえない、ということが明確に示されている。被用者の保険料は、所得に比例して徴収されているから、給料が増えるのと同程度に、社会保障の給付が増える分には、負担率(保険料なら保険料率)は変わらない。が、それを超えた率で給付が増えれば、保険財政上、保険料率を上げて対応することになる。事実、医療保険ではこのところ、雇用者報酬の増加率を上回る率で給付が増えているため、保険料率は上昇の一途である(介護保険・介護報酬については別の機会に譲りたい)。医療費総額の伸びを、最近3年間でみると、年率2.6%となっている。この伸びには、高齢化による影響もあるし(75歳以上の高齢者は若者より1人当たり医療費が高い)、2年に1度の診療報酬改定による影響もある。最近3年間の趨勢でみたとして、医療で保険料率を上げないようにするには、医療費総額の伸びを年率1.3%以下にしなければならない。単純にいえば、医療費が年率2.6%で伸びているのを年率1.3%の伸びに抑えるには、年率1.3%分の抑制をかけなければならない。診療報酬改定が2年に1度であることを考えると(2018年度に改定されるとその単価は2019年度も据え置かれる)、1.3%×2年分で、改定1回当たり、2%台半ば以上の診療報酬総額の引き下げが必要だ。そうしないと、被用者の保険料率は引き上げられ、負担増となる。この主張に対して、日本医師会は10月25日の定例記者会見で早くも反論し、診療報酬のプラス改定を主張している。財務省は診療報酬のマイナス改定を主張する反面、日本医師会や医療関係諸団体はプラス改定を要望しており、両者の隔たりは大きい。とはいえ、今年末までには、診療報酬の大枠を決めなければならないから、残された時間は少ない。どう決着をつけるのか。何かと注目されるのは、総額としての診療報酬がプラス改定になるのかマイナス改定になるのか、だ。ただしそれは、結果的な仕上がりの姿であって、内容を具体的に見る必要がある。診療報酬は「薬価等」と「診療報酬本体」に分解できる。診療報酬本体とは技術料であり、医師や看護師など医療従事者の人件費や医療機関の経費に相当する。薬価等と診療報酬本体の足し算として、総額としての診療報酬の姿が決まる。これを2018年度政府予算案を取りまとめる今年末までに決めなければならない。

薬価下げて技術料は上げ、両者のメンツを保った
このところ医薬品の単価は、1度使われ始めると下がる傾向にあるから、「薬価等」はほぼ確実に引き下げることとなる。もちろん、高額な単価の新薬が出るという要因はあるが、ここでの薬価は使われ始めた医薬品のものである。薬価等で報酬を引き下げられれば、診療報酬総額もマイナス改定にすることが可能となる。他方、「診療報酬本体」(技術料)でどうなるか。診療報酬本体は、日本医師会をはじめとする医療関係者が最も関心を寄せるところで、これがプラス改定にならないと、彼らの面目が保てない。これまで診療報酬改定をめぐり、医療関係者は、薬価等で引き下げれば、その分、診療報酬本体を引き上げられる余地(財源)が出るから、その余地をできるだけ多く使って診療報酬本体を上げてほしい、と要望してきた。が、財務省は、薬価等の削減分は診療報酬本体と関係ないものだから、薬価等で”はがして”診療報酬本体で”つける”やり方は認めない、と対抗してきた。こうした膠着状態から、薬価等を下げて診療報酬本体を上げ、総額としての診療報酬でみればマイナス改定、というところで落としどころを見つけてきたのである。そうすれば医療関係者も財務省も両者顔が立つからだ。現に前回2016年の改定では、薬価等では改定率にしてマイナス1.33%、診療報酬本体では改定率にしてプラス0.49%で、両者を合わせてマイナス0.84%となった。もっとも、薬価等を大きく引き下げれば、今度は製薬会社や薬局の猛反発を招く。特に、日本で新薬開発に熱心な製薬会社からは、薬価を大きく引き下げれば新薬の開発が滞り、安倍晋三内閣の成長戦略にも支障を来す、と圧力がかかっている。とはいえ、雇用者報酬の伸び以上に、総額としての診療報酬が伸びると、被用者の医療保険の保険料率を引き上げざるをえなくなる。この保険料負担は、本人負担分だけでなく、雇い主である企業側も、事業主負担分として増えることになる。企業にとっては人件費の増加圧力だ。だから経済界は、医療保険料の負担増には反対しており、診療報酬の引き下げを主張している。2018年の診療報酬改定について、今年ならではの案件があるとすると、それは「薬価制度の抜本改革」である。つまり、安倍内閣として取り組むことにした薬価制度の抜本改革で、薬価等の引き下げにつながる取り組みがあれば、それを今回の診療報酬改定に生かそうというのだ。その1つとして、新薬の開発を支援するためとして設けられた、「新薬創出加算」という診療報酬の制度が焦点となっている。新薬創出加算とは、革新的な新薬の創出などを目的に、後発品(ジェネリック)のない新薬に薬価の加算を認めて、実質的に薬価が下がらないようにする仕組みだ。これによって製薬会社は、趨勢的に下がるはずの薬価を維持でき、収益を確保できる。ただその新薬創出加算は、真に革新的な新薬かを厳密に精査せず、大半の新薬に認められているため、単純計算すると、直近で年約2500億円の加算が認められたのと同然の効果となっているという。ちなみに診療報酬総額の1%分とは4500億円である。財務省は、この加算に対するゼロベースの見直しと、費用対効果についての評価を提案している。わが国として、革新的な新薬の創出は望むところだから、画期性や有用性をエビデンス(科学的根拠)に基づいて評価し、認められたものだけに薬価で優遇するという方向性だ。画期的でもなく、有用でもない”新薬”にまで、加算を認める必要はない。

薬価引き下げがないと保険料率は上がりかねない
薬価等をかなり引き下げられれば、診療報酬総額を大きくマイナス改定にできる可能性はある。薬価等で1%程度の引き下げしかできなければ、診療報酬本体でも1%程度の引き下げをしないと、総額としての診療報酬の2%半ばの引き下げはできない。よって被用者の保険料率も上がりかねない。もちろん医療の今後を考えれば、今回の診療報酬改定でとうは、医療機能の分化・連携の強化、地域包括ケアシステムの構築推進、患者への価値中心の安心・安全で質の高い医療実現をはじめ、細かな医療の検討項目を深く議論することは重要だ。それは総額としての診療報酬改定の議論と同時進行で、社会保障審議会医療保険部会や中央社会保険医療協議会(中医協)などで議論が進んでいる。わが国の診療報酬改定のスケジュールとしては、来年度政府予算案の閣議決定までに医療費総額の改定率を年内に内閣が決め、総額の改定率が決まった後、年明けに細かな医療の各項目に対する診療報酬のメリハリづけを決める仕組みとなっている。ここはいったん立ち止まり、診療報酬のあり方について、本稿で述べたような議論も必要ではないか。国民の医療費負担とのバランスを考えれば、給付抑制が「医療崩壊」につながるわけではない。年末に向け、診療報酬改定こそ、注視しなければならない。

(東洋経済ONLINE:土居文朗)
by kura0412 | 2017-10-30 16:51 | 医療政策全般 | Comments(0)

いよいよ本番です

入院から在宅へ 6年に1度の医療・介護の同時改定 マイナス改定が焦点に

財務省と厚生労働省は25日、2018年度予算編成を巡り、診療報酬と介護報酬の改定の検討に入った。6年ぶりの同時改定により、団塊の世代が75歳以上になる超高齢化社会を前に、効率的な医療・介護の体制を整える。両省は入院から在宅へ誘導する考えだが、社会保障給付費の抑制にどこまでつながるか。持続可能な社会保障制度に向け調整を急ぐ。

●基本的な考え方
25日に開いた財政制度等審議会で政府内の検討が始まった。試算だと社会保障給付費は全ての団塊の世代が75歳以上になる25年度に148.9兆円と17年度から23%増える。内訳をみると、年金はあまり増えないが、医療費は38%増、介護費は86%増にそれぞれ膨らむ。両報酬をマイナスにできれば、社会保障給付費を抑え、国民負担の増加も和らげられる。両省は6年ぶりの同時改定にあわせ、医療と介護のあり方を一体的に見直す。患者の需要にあった効率的なサービス体制を整えるのを課題とする。入院患者を減らし、地域の医療・介護サービスを受けながら在宅で過ごす人を増やせるようにするのが理想的な姿だ。現在は重症患者のための「急性期病床」を多くそろえた医療機関に手厚く診療報酬を回す仕組みになっている。高齢者がリハビリできる「回復期病床」の需要が大きいのに、提供体制は急性期病床に偏りが激しい。報酬の構造を変え、超高齢化社会への対応を急ぐ。

●どこに切り込む?
財務・厚労両省はこうした考え方に沿って、診療・介護の両報酬を見直す。急性期病床に偏重した医療体制など、患者のニーズにあわず、医療費の無駄を生んでいる可能性がある。財務省は診療報酬の算定基準を厳しくする方針で、厚労省も報酬下げの検討に入る。削減する一方で、自宅を中心とした地域での医療・介護の連携サービスには診療報酬で支援する。財務省は算定にメリハリをつける考えだ。医療・介護のサービス費用の効率化も目指す。財務省は重複投与を防止する取り組みがおろそかな薬局への報酬を下げる方針。費用対効果の低い高額な医薬品の薬価も下げる。介護では一人暮らしの家を訪れ家事などを援助するサービスで、月100回以上利用するケースもある。財務省は1日当たりの報酬に上限を設けるよう求める。

●水準前回16年度の診療報酬改定率はマイナス0.84%だった。
財務省は今回、2%台半ば以上のマイナス改定を目指す。薬価引き下げに併せ、医師の給与にあたる本体のマイナス改定も求める構え。1%引き下げると、税金や保険料、患者の自己負担の合計で約4500億円減る。財務省は介護報酬についてもマイナス改定を主張する。前回15年度は2.27%のマイナスだった。ただ診療報酬については日本医師会のほか、与党議員にはプラス改定を求める声が強い。介護報酬も厚労省や介護事業者はプラス改定で譲らない構え。年末まで関係者間の攻防は激しくなりそうだ。
(日経新聞)


総選挙が終わり、いよいよこの話題が政治課題として議論が交わされます。いよいよ本番です。
by kura0412 | 2017-10-26 14:51 | 医療政策全般 | Comments(0)

CM流しておいて

連日にようにCMを流していた法律事務所が弁護士会から処分を受けました。法を守るべき弁護士のこの結果です。
そしてもう一つ問題なのが、その誤ったままでCMを流し続けてきたマスコミの責任です。彼らには処分はないのでしょうか。正義の味方のような振る舞いをしてのこの状況です。これではマスコミ離れが加速するわけです。
その既存のマスコミですが、選挙中であるにも拘らず公平性を欠く報道を連発です。今の若者は、もうテレビも新聞も見ません。彼らの情報源は、SNSやネット情報番組からの多くの情報を自らの考えで選択し判断しています。大本営発表が通じる時代はもうなくなっていることを既存のマスコミは認識しなければ衰退するばかりです。


by kura0412 | 2017-10-13 16:55 | コラム | Comments(0)