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選定療養費、「保険導入の可能性」が生じることもあり得ると厚労省が明示―中医協総会

差額ベッドや制限回数を超える医療行為など、保険外併用療養の1形態である「選定療養費」でも、保険導入の可能性が生じることがあり得る―。こういった見解が、29日に開かれた中央社会保険医療協議会の総会に厚生労働省から提示されました。
この考え方に沿って、新たに選定療養費項目を追加するのか、中医協で議論される見込みです。

「選定療養は保険導入を前提としていない」わけではない
わが国の医療保険制度では、安全性・有効性が確認され、広く国民が享受すべきと考えられる医療は「保険給付」に導入されます。逆を返せば、保険給付されていない医療は、必ずしも安全性・有効性が確認されていないと考えられ、これを受ける場合には保険給付が受けられなくなります(混合診療の禁止)。
しかし、保険給付されていない医療にもさまざまな種類があり、例えば「一定程度、安全性・有効性が確保され、将来的に保険給付を目指す医療」などは、患者の利益を考慮して保険給付と保険外の医療とを同時に受けることも可能です(保険外併用療養費)。
保険外併用療養費には、(1)評価療養(2)選定療養―の大きく2区分があります。ちなみに、来年(2016年)度から始まる「患者申出療養」は、新たな保険外併用療養費の1区分で、来年度からは3区分になります。
(1)の評価療養には、先進医療や治験に係る診療などが該当し、「将来的に保険導入を目指す」ものです。
一方、(2)の選定療養には、「差額ベッド」や「200床以上の大病院における紹介状がない場合の特別負担(来年度から特定機能病院などでは廃止され、特別費用の徴収が義務となる。関連記事はこちらとこちらとこちら)」、「制限回数を超える医療行為」など10項目があります。

一般に、「(1)の評価療養は保険導入を目指すもの、(2)の選定療養は保険導入を前提としないもの」と位置付けられがちですが、29日の中医協総会で厚労省保険局医療課保険医療企画調査室の三浦明室長は、「医療を取り巻く状況の変化や技術の進展などに伴って、『保険導入の可能性』が生じることがあり得る」ことを説明しました。もっとも、厚労省は方針を展開したわけではなく、「選定療養は保険導入されない」という誤解を解くために、考え方を明確にしたというものです。

さらに三浦室長は、この考え方に立って「治療中の疾病または負傷とは直接関係しない検査」を11項目目の選定療養として認めてはどうかとも提案しました。
広く関係学会や医療関係団体、国民から寄せられた「新たな選定療養の項目案」を検討した結果で、具体的には「治療方針の決定に直接影響がなく、治療の実施上は必要ないノロウイルス検査などを実施する」場合、選定療養として保険給付との併用を認めてはどうかという提案です。

現在、ノロウイルス抗原定性検査(D012 感染症免疫学的検査)は、▽3歳未満の患者▽65歳以上の患者▽悪性腫瘍の診断が確定している患者―などでは、「感染が疑われる場合」でも保険給付されます。しかし、例えばサラリーマンの家族がノロウイルスに罹患し、自身に嘔吐などの症状が出ていない場合、別のA疾患で治療を受けながら、会社にノロウイルスの診断書を提出する必要があって検査を受けると、ノロウイルス検査は保険外のため、A疾患の治療も保険給付を受けられないということが生じてしまいます。
こうした場合でも、ノロウイルス検査を選定療養とすれば、A疾患の治療は保険で、ノロウイルス検査は保険外(自費)で受けるということが可能になるのです。なお、将来的には、若年成人についてもノロウイルス検査(疑い)が保険導入される可能性は否定できません。ここで、前述した「選定療養にも保険導入の可能性がある」点の明示が意味を持ってくるのです。

しかし中医協総会では、提案の前提となった「選定療養も保険導入の可能性がある」という点について、「すぐに了承はできない」という意見が診療側・支払側の双方から出され、結論は保留となっています。近く審議し直される見込みです。
選定療養の拡大には、診療報酬点数の改定などと同じく厚生労働省告示の改正が必要ですが、2016年度の診療報酬改定と同時に行われるかどうかは決まっていません。
なお、厚労省は上記のほか▽当日に検査をキャンセルした患者から、キャンセル料を徴収することが可能(保険とは関係なし)▽院内託児所の使用料も実費徴収可能(同)▽がん患者を対象としたウィッグ貸与や化粧方法の講習に関する費用も実費徴収可能(同)―であることなどを選定療養に関する通知などで明確化する考えも提示。
さらに、関連通知の改正(新たな選定療養の創設ではない)によって、▽長時間の滞在が必要な治療を個室などで提供する際に「差額診察室」を徴収することを認める▽夜間や土日などの特別な時間枠での予約診療について、特別負担を認める―考えも示しました。
これらについても中医協は結論を保留しており、更なる検討を待つ必要があります。

【メディ・ウォッチ】




この議論が今後どうゆう形で推移するかは分かりませんが、一つの方法として、現在収載されているような歯科の治療項目を一旦選定療養に入れることも一考かもしれません。
いずれにせよ、歯科においても保険外併用療養については整理する時期がきています。
by kura0412 | 2016-01-30 10:55 | 医療政策全般 | Comments(0)

昨日の中医協で改定の具体的な項目が示されました。

http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000110251.html
個別改定項目について(その1)PDF 総-4(PDF:3,602KB)
by kura0412 | 2016-01-29 16:06 | 歯科 | Comments(0)

アベノミクス「盟友カルテット」が崩れた日

首相の安倍晋三にとり、甘利明の経済財政・再生相辞任は政権の「存立危機」並みの衝撃だ。
甘利はアベノミクスの推進に加え、現政権の権力構造そのものの要石でもあったからだ。内閣中枢を成す「盟友カルテット」のバランサー役。成長戦略を練る経産官僚グループの司令塔。しかも環太平洋経済連携協定(TPP)の交渉責任者。想定外の退場で政権の変質は避けがたい。

■権力構造を安定させた「緩衝役」の退場
「アベノミクスをやって、本当に良かったじゃないか」
2015年12月23日夜。東京・赤坂の中華料理店で、互いをねぎらうこんな声が上がった。16年度予算編成が実質的に決着し、安倍を副総理・財務相の麻生太郎、官房長官の菅義偉、そして甘利が囲んだ会合。12年12月に安倍が首相に再登板して以来、この内閣中枢カルテットは3年以上も不動だった。この4人のほかにずっと閣僚を務めてきたのは、外相の岸田文雄だけだ。
4人の出身派閥はバラバラ。安倍が最初に首相の座に就く過程で、派閥の垣根を超えて盟友関係を築いた。第1次安倍内閣でも麻生は外相や自民党幹事長、菅は総務相や党選挙対策総局長、甘利は経産相を務めた。その後の麻生内閣や野党時代の終盤に安倍が党総裁に返り咲いた際も、菅と甘利は閣僚や党執行部の要職で支え、絆を深めた。
黒田東彦の日銀総裁任命。消費税率8%への引き上げ。10%実施の見送り。法人税の実効税率引き下げ――。現政権で、アベノミクスを軸とする内政面での重要な意思決定は、大抵はこの盟友カルテットの密室協議でケリがついてきた。安倍は党政調会長には高市早苗、次に稲田朋美と安倍シンパながら経済財政政策に経験の浅い議員を使い、内閣主導体制を鮮明にした。

安倍は再登板した当初の「経済再生と財政健全化の両立」(骨太方針2013)から、「経済再生なくして財政健全化なし」(骨太方針2015)へと経済成長重視への傾斜を強めてきた。菅は一貫して安倍に寄り添い、麻生が財務省流の財政規律を主張する。そのはざまで経済財政政策の調整役だった甘利はバランスを測るように、安倍に合わせて成長重視路線に軸足を移した。
菅と麻生の間に甘利が入り、2対1の構図を創り出す。それにより、首相官邸と財務省が正面衝突して安倍が乗り出す前に、綱引きを決着させた場面も多い。カルテット内の暗黙の序列で「第4の男」を自任した甘利はこんな緩衝材役も演じ、権力構造の安定を下支えしてきた。
人間関係が重層的なアヤを織り成す4人だったから、盟友関係が崩れにくかったとも言える。甘利がほとんど介在しなかった消費税の軽減税率問題では、菅と麻生がぎくしゃくした。2人のすきま風もささやかれ始めた矢先。新経済再生相の石原伸晃にバランサー役は荷が重い。
マクロ政策をつかさどる経済財政諮問会議。成長戦略を練る産業競争力会議。設備投資の拡充を狙う「未来投資に向けた官民対話」。賃上げの旗を振る「経済の好循環実現に向けた政労使会議」――。安倍が次々に林立させたこれらアベノミクス関連の官邸政策会議の切り盛りも、甘利が一手に引き受けてきた。その知恵袋は、官邸周辺に進出した経産官僚のグループだ。

■「経産省内閣」の支柱折れ、霞が関の力学に波及も
「日本経済再生本部を司令塔に『失われた国民所得50兆円奪還プロジェクト』を展開し、『縮小均衡の分配政策』から『成長による富の創出』への転換を図る」
これは安倍が首相再登板を果たした12年衆院選の自民党の政権公約の一節だ。まとめたのは政調会長だった甘利。経済再生相に就くや、全閣僚でつくる「日本経済再生本部」を新設し、内閣官房に総合事務局も置いた。13年5月、ここを仕切る事務局長代理に、経産相時代から旧知で、経産省製造産業局長だった菅原郁郎(1981年入省)を兼務で据えた。自らの政務秘書官にも、経産官僚を抜てきした。
安倍も首席首相秘書官に元資源エネルギー庁次長の今井尚哉(82年)、首相補佐官に元中小企業庁長官の長谷川栄一(76年)と経産省出身者を側近スタッフに重用。慶大教授の竹中平蔵は「経産官僚内閣」と呼んだ。「経産省内閣」と言わなかったのは、政治家に一本釣りを受けた官僚たちの個人プレーの色彩が強いと踏んだからだが、3年後を見れば「経産省内閣」だ。
菅原は経産省の筆頭局長である経済産業政策局長を経て、15年7月に事務次官に昇格。その後も日本経済再生本部の事務局長代理の兼務を続ける異例の配置を取ってきた。それほど甘利―菅原ラインが太かったのだ。規制改革の旗を振る竹中の影響力も国家戦略特区諮問会議などに限られ、経産省は財務省の頭も抑えて官邸直結を享受してきた。そんな「経産省内閣」の支柱が折れた。霞が関の各省間力学にも波及せずには済まない。

「TPPの署名式については、直前の関係国の閣僚会合で重要な議題が話し合われる。これまで交渉に一貫して携わってきた甘利担当相でなければ、適切に対応することは難しい」
官房副長官の萩生田光一は27日午前の記者会見で、2月4日にニュージーランドで開くTPPの署名式には甘利の出席が望ましい、と強調していた。安倍は従来、外務、経産、農水、財務の4省が縦割りのまま進めてきた通商交渉体制を問題視し、内閣官房にTPP政府対策本部を新設。交渉権限も担当相の甘利に一元化し、首相直結のワンボイスで臨む仕組みに変えた。
甘利が米国で交渉現場の全権を握る通商代表部(USTR)代表のフロマンと丁々発止、渡り合えたのも、一元的な「日本版USTR」機能のなせる技といえる。半面、自動車の関税から農産物の例外扱いまで、分野横断的な交渉の経緯や機微に精通する閣僚も甘利だけだった。
TPPの批准とその実施に向けた国内対策関連法案の審議は通常国会後半の4~5月の最大の争点となる。唯一最強の答弁閣僚を失って矢面に立つ安倍。28日夜、記者団に「甘利氏には何とか耐えて、政策を進めて欲しいとお願いしてきた」と慰留しきれなかった無念さをにじませた。「築城三年、落城一日」。年頭所感でこう政権運営を自戒した時には、夢想だにしなかった危機に直面した。=敬称略

【日経新聞】



普通の大臣辞任とは全く異なり、安倍政権へのダメージは色々な点で大きいようです。順調に進んでいた第二次安倍政権での最大の問題となりそうです。
歯科界の複雑化した参議院選挙への対応にも微妙に影響してきそうです。
by kura0412 | 2016-01-29 08:53 | 政治 | Comments(0)

医療関連に新サービス 凸版はギフトカード、曖昧規制解消で

規制の曖昧な部分を明確にする政府の仕組みを活用し、企業が医療・健康に関連した新たな事業を始める動きが出てきた。
薬局を訪れた外国人に電話で通訳が薬を説明したり、健康診断費用の決済に使えるカードを発行したりする新サービスが春以降に次々と登場する見通しだ。政府は異業種やベンチャー企業の参入を後押しすることで、保険適用外の健康関連市場を2020年に今の2.5倍の10兆円まで広げることを目指す。

企業が活用しているのは「グレーゾーン解消制度」。
検討している事業が法令に抵触するかが分からない場合に、政府に照会すれば短期間で規制のグレーゾーンが白か黒かを回答する。14年にできたが、昨年後半から利用が加速し、足元の実績は約60件に達した。
例えばペット保険を展開するアニコムは、ペットに健診や予防接種を受けさせる際に飼い主も一緒に健診を受けるサービスを考案した。ただペットと一緒に訪問できる施設をつくると、診療所について「清潔にしなければならない」と定めた医療法にふれる懸念があった。
そこで解消制度を使い、建物内で人の診療所に当たる部分が清潔で安全であれば、動物用の施設と隣接していても問題はないと回答を得た。16年度前半に施設を開設する予定だ。
医療・介護の支援事業を展開するドリームキャッチャー(大阪市)は、薬局を訪れた外国人を対象とした通訳サービスを年内にも始める。英中韓の3カ国語に対応できるコールセンターを設置。提携した薬局を訪れた外国人に通訳が電話で薬を説明したり、副作用歴の有無を聞いたりする。
薬剤師の資格を持たない人が薬の説明をしても、通訳ならば薬剤師法などに抵触しないことが確認できたため、実現に踏み切ることにした。
高齢者の増加や健康志向の高まりを背景に、健康維持・管理に役立つサービスの需要は今後拡大すると予想され、国は成長戦略の柱の一つに位置づけている。ただ医療・健康分野は人命に関わるだけに規制も多く、独創的なサービスほど実際に展開しようとすると、法令違反リスクが壁になることが多い。

「あいまい規制」の解消が進めば、異業種から健康分野に参入する動きも広がりそうだ。
凸版印刷とNPO法人の日本人間ドック健診協会は、健康診断の代金支払いに使えるプリペイドカードを年内にも販売する。子供から親にプレゼントする需要があると見込んだためだ。健診費用のプリペイドカード決済が医療法で禁じた「営利目的の活動」にあたらないかが心配だったが、事前に「営利にあたらない」と確認できたため事業化に踏み切る。
日本の国民医療費は毎年増え続け、13年度時点で約40兆円。25年度は60兆円近くまで増える見通し。保険外の健康関連サービスが今よりも拡充・普及すれば、予防効果によって医療費の膨張を抑える効果が期待できる。保険給付や財政支出を伴わないサービスが成長すれば、日本の内需の底上げにもつながる。
政府の試算では、公的保険が適用されない健康関連産業の市場規模は13年時点で4兆円。政府は異業種の参入などを広げて、20年までに10兆円に拡大することを目指す。

【日経新聞】




「唾液を郵送して歯周病リスクを検査」がこの制度によってクリアにされ、新たなサービスとして実現するそうです。
領域拡大という点ではメリットがありそうですが、他業種参入によって混乱も心配です。
by kura0412 | 2016-01-28 11:32 | 経済 | Comments(0)

甘利大臣、辞任か残留か
〜政権発足後最大のスキャンダルがはらむ「特殊性」

ずっと閣僚に起用されたのは甘利だけ
政権発足以来、最大のスキャンダルが中枢を襲った。建設会社から口利きの見返りに違法献金を受け取ったと週刊文春に報道された経済再生担当相・甘利明。首相・安倍晋三が財務相・麻生太郎、官房長官・菅義偉と並んで「三人衆」と呼ぶ「政権の柱」だ。
28日までに公表される甘利による調査結果によっては進退問題に発展しかねない。辞任を認めるにしても、残留させるにしても、安倍政権はイバラの道を歩まざるを得ないだろう。

安倍と甘利の関係は、安倍が小泉政権下で自民党幹事長に抜擢された03年9月に始まった。当時、安倍は当選3回で49歳、閣僚も経験していなかった。その時、筆頭副幹事長として仕えたのが甘利だった。
安倍の周りの議員はキャリアも年齢も上という中で、当選6回、55歳、閣僚も経験済みの甘利は懸命に安倍を助けた。安倍はのちに「甘利さんは、自分に心底から仕えてくれた」と語っている。
だから、安倍は06年と12年の自民党総裁選で甘利を選対本部長に据えた。さらに、第一次内閣で経済産業相、第2次、第3次内閣で経済再生相として重用した。安倍内閣でずっと閣僚に起用されたのは甘利だけだ。
安倍が甘利を買っているのはその忠誠心と政策能力である。財務省や農水省などの官僚を、甘利は政策の論理で、菅は人事権を背景にした力で押さえ込んだ。この二人が連携していたからこそ、14年の消費増税先送り決定、環太平洋連携協定(TPP)への抵抗排除などを遂行できたと言える。
盟友であり、政権運営の右腕である甘利を、安倍はなんとしても守りたいと思っているに違いない。だが、その願いが奏功するかどうかはまだ分からない。

なんとしてでも残したい?
今回のスキャンダルの特殊性は、「膨大な資料やメモ、50時間に及ぶ録音データ」(「週刊文春」1月28日号)が業者から週刊文春側に提供されていることだ。言い換えれば、相手側に「証拠」を握られ、甘利側は記憶をたどるほかないところに追い込まれている。
これまでのスキャンダルでは、こんなことはなかった。国会議員と秘書が口裏を合わせれば疑惑に対して、一定の説明はできた。しかし、今回はそうはいかない。何か説明しても、業者や週刊誌側から録音データが暴露されたら「ウソをついた」と言われかねない。
そもそも、私たちは普段、相手の話はよく覚えているが、自分がどう話したかをあまり覚えていない。それを思い出すことは容易なことではない。
通常、人との会話を許可なく録音したり、渡すお金を事前にコピーしたりしない。だから、この業者の素性を知りたくなって、「わなを仕掛けられた感がある。そのわなの上に、周到なストーリーがつくられている」(自民党副総裁・高村正彦)という声が上がることになる。
仮に、わなにはまったとしよう。それでも、甘利やその秘書が責任がなくなるというわけではない。脇の甘さが責められることになる。
甘利が辞任したら、安倍政権の運営に大きな影響を与えるのは必至だ。このために、安倍は甘利が辞任を申し出ても懸命に慰留するだろう。甘利が13年12月、「舌がん」をわずらい辞任を申し出た時、安倍は周辺にこう言っていた。
「甘利さんに治るチャンスがあるのなら、どんなにポストを空けておいてでも残したい」
この時、甘利は幸いにして約3週間の入院で治癒し、安倍は胸をなで下ろした。甘利の調査結果報告を聞いて、暴風雨覚悟で突っ込むのか、それとも、ここはいったん引き、休ませるのか……。
いずれにしても、政権にはマイナスであり、どちらのマイナスが大きいかという判断だ。安倍にとっては政権の命運がかかった決断を下す時期が時々刻々と近づいている。(敬称略)

【田崎史郎・ニュースの深層】




辞めても、残っても安倍政権の火種にはなりそうです。
by kura0412 | 2016-01-26 09:00 | 政治 | Comments(0)

政権に追い風 翁長知事との代理対決制す 宜野湾市長選

米軍普天間飛行場を抱える沖縄県の宜野湾市長選は24日投開票され、安倍政権が支援する現職の佐喜真淳(さきまあつし)氏(51)が再選を果たした。普天間の「辺野古移設阻止」をめざす翁長雄志(おながたけし)知事が推した新顔の志村恵一郎氏(63)は敗れ、政権が翁長氏との「代理対決」を制した。移設を進める政権は現職の勝利を追い風と受け止め、安堵(あんど)する一方、沖縄では新顔を支援した翁長氏の求心力低下が懸念されている。

■自公が後押し、組織票固める
24日夜、当選確実の知らせを受けた佐喜真氏は支持者に「厳しい選挙だった。自公の力強い後押しがあり当選できた」と語った。
安倍政権は、普天間の名護市辺野古への移設容認派が支える佐喜真氏を全面的に支援する一方、選挙戦を通じて国対沖縄の印象が強まらないよう努めた。菅義偉官房長官も、記者会見などで「普天間飛行場の固定化は絶対に避けるべきで、この点は国と沖縄県の共通認識だ。選挙結果が辺野古移設に影響を与えることはない」と強調。佐喜真陣営は、こうした「辺野古隠し」も勝利の要因になったとみる。

2014年1月の名護市長選で、選挙期間中に応援に入った当時の石破茂自民党幹事長が突然、500億円の「振興基金」構想を表明。だが、この露骨な「ばらまき」が地元の反発を呼び、「逆に批判を浴びて辺野古移設反対派に負けた」(政権幹部)。こうした反省から今回の選挙戦では党幹部らが表舞台に立たず、街頭の応援演説は党内きっての人気弁士・小泉進次郎党農林部会長を送り込むにとどめた。

一方、力を注いだのは支援者や業界団体などの組織票固めだった。
菅氏は業界団体の幹部らに支援を依頼。17日の告示日に日本歯科医師連盟の高橋英登会長が佐喜真氏の事務所を訪れ、推薦状を手渡した。23日には二階俊博総務会長が現地入り。沖縄の首長や支援者らとの会合を通じ、引き締めを図った。昨年末に佐喜真氏への県本部推薦を決めた公明党も、県外から地方議員を投入するなどしててこ入れを図った。

■辺野古の埋め立て作業加速へ
萩生田光一官房副長官は24日夜、「宜野湾の皆さんも、一日も早い普天間移転を望んでいることが明らかになった」と述べた。政権は近く、辺野古の海にコンクリートブロックを投入するなど埋め立てに向けた作業を加速する。
宜野湾市長選の勝敗は、夏の参院選に向けて政権・与党の勢いを占う指標とも位置づけていただけに、佐喜真氏の勝利は今後の弾みになるとの受け止めが大勢だ。自民党の茂木敏充選対委員長は24日夜、記者団に「夏の参院選の前哨戦で勝利できたのは大きい。この勢いを(衆院)北海道5区補選、参院選につなげたい」と語った。安倍晋三首相も党幹部に「この勝利は大きい」と伝えた。
ただ、年初からの株価急落に甘利明経済再生相の金銭授受疑惑も重なり、政権運営には不透明さも漂う。政権幹部は24日、自らを戒めるように語った。「こういう時は『どうだ』と慢心せず、謙虚にならなければいけない」

【朝日新聞】



日歯連盟は、当面、選挙で動けばこうゆう扱いになるようです。(朝日新聞ですが)
by kura0412 | 2016-01-25 11:14 | 政治 | Comments(0)

W選挙か否か

なぜ今、同日選なのか 5つの理由・6つの反論

「ダブルはありますかね?」。国会がはじまって、寄るとさわると衆参同日選の話だ。参院選にあわせ安倍晋三首相が衆院解散に打って出るのかどうか――。
首相がどんなに否定しても、自民党の二階俊博総務会長が「同日選をしたいと思っているのは間違いない」と述べるなど、疑心暗鬼は募るばかり。思惑と臆測が千里を走る政治の世界。何とも気ぜわしい。

同日選がくすぶる理由をあげていくと片手はある。
第1は、2017年4月からの10%への消費再増税とのからみだ。
増税のあとの選挙は政権党にとって得ではない。おちつくまで静観するとなれば17年中の解散は避けるのが常道だ。衆院議員の任期は18年12月まで。残る解散のタイミングは18年と16年。18年は残り任期が1年内で首相の解散権の行使にはほど遠い。同9月には首相の総裁任期も切れる。
ならば16年。首相周辺が「参院選のあとの衆院選で勝ったためしはない」と漏らすように、1983年、同日選が取りざたされながら参院選の半年後にずらした衆院選で敗北した。となると同日選か。

第2は、内閣支持率の回復だ。
安全保障関連法で10ポイント下落したのが、昨年11月には法案採決前の6月の水準にもどった。
政治の動向をみるうえでいちばん分かりやすい指標である内閣支持率と自民党支持率の和である「政権安定度指数」。日本経済新聞社の世論調査によると1月は86で昨年6月の85とほぼ同じ。100を超えれば大勝が経験則。もう一息で手の届くところまで来ている。
5月下旬には伊勢志摩サミットがある。主要7カ国(G7)の議長役となる首相。文字通りの晴れ舞台だ。支持率は間違いなく上がる。79年の大平正芳、86年の中曽根康弘、93年の宮沢喜一、00年の森喜朗の各首相。なぜかサミットの前後に解散に踏み切っている。

第3は、消費増税にあたっての軽減税率の実施と公明党との関係だ。
自民党内の慎重論を首相官邸が押しきるかたちで、公明党の言い分をのみ、1兆円規模の軽減税率を決めた。同日選に反対している同党が最後はおりるとみるのは、政治の貸し借りからだ。

第4は、野党の動向である。
衆院で民主・維新の統一会派はできたものの、民主党の支持率はいっこうに上向く気配をみせない。参院選に向けた野党統一候補も、同日選にして衆院選をぶつければ、野党戦線を分断できる。

第5は、おおさか維新の会と憲法改正への読みである。
首相や菅義偉官房長官が援軍と期待するおおさか維新だが、政界から引いた橋下徹氏について「参院選には出ない。衆院選は分からない」と首相側近はみる。同日選なら出馬の可能性ありというわけだ。
それは改憲シナリオと関係する。参院で、改憲を発議できる3分の2である162議席を確保するには今回、与党・改憲勢力で15議席程度は増やさなければならない。自民党の改選は50議席で3年前に65議席を得ているにせよ、おおさか維新の躍進に期待がかかる。

要はここが好機との判断だが、一気に同日選になだれ込むかとなると、否定論も同じくらいある。
まず日程がらみ。
消費再増税で17年中の解散は無理との見方について、政府高官は次のように打ち消す。
「軽減税率に加え、再増税で消費の落ち込みや反発がないように思い切った対応をとればいい。5%から8%への引き上げの際はきわめて不十分だった」

次に支持率。
年初来の株価動向が気になるところ。安倍内閣の基本形は株価連動政権だ。経済がおかしくなれば支持離れが進むおそれがある。勝利の方程式は成り立たなくなる。

3つ目は公明党の出方である。
おそらくここが最大の問題だ。支持母体で選挙の実務を仕切る創価学会の意向が何より物をいう。学会内部の声を拾ってみた。
「衆参で計4票の行く先を短い期間にとても徹底などできない。衆院の小選挙区や参院の選挙区の多くは、自民党候補者の名前を書いてもらうんだから」
衆参で数カ月でも時間差があればともかく、同時は無理と明快だ。

4つ目の野党への対応にしても、同日選で投票率が上がれば非自民色の濃い無党派層が大量に出てくるリスクを抱える。

5つ目の改憲ねらいは、3年前の参院選で96条の改正条項の改正を引っ込め、争点を経済にしぼったことが自民大勝につながった。ここであえて対立争点を設定するのが得策かどうか。

もうひとつ。最高裁が違憲状態と判断している衆院の定数で是正が手つかずのまま解散に踏み切れば批判はまぬがれない。

今のところ同日選は観測気球の色合いが濃い。ただ、動き出したら止まらなくなるのが政治の世界。ましていつ何どき何がおこるか分からない。首相が解散権という伝家の宝刀の柄(つか)に手をかけていると思わせたことで政局の主導権をがっちり握ったのだけは間違いない。
解散とは、首相による衆院議員の一斉解雇である。解散への議員心理について「クリスマスを楽しみに待つ七面鳥なんておりませんな」と解説していたのは宮沢元首相。逃げ回る「わらの中の七面鳥」の歌が国会から聞こえてくるようだ。

【日経新聞】
by kura0412 | 2016-01-25 09:00 | 政治 | Comments(0)

今夏の参院選では組織選挙活動は行わず、選挙区では与党を支援―日本歯科医師連盟

日本歯科医師連盟の定例記者会見が1月22日、東京・市ヶ谷の歯科医師会館で行われ、第9回理事会の報告が行われた。高橋英登会長は今夏の第24回参議院選挙への対応について、各都道府県歯連盟に対し1月18日付け文書で、比例代表選挙には自前の候補者を立てた組織選挙活動は行わないこと、選挙区では政権与党を支援する基本方針を示したことを報告した。
なお、改選となる西村まさみ議員は全国比例区で民主党から出馬する意向を示しているが、「日歯連盟としては支援しにくいのが現状」とする一方、官邸から前杉並区長の山田宏候補に対する強い支援要請が届いていることも明らかにした。高橋会長は、「日歯連盟としては特定の個人に対する支援活動は一切行わない」とし、各県の判断に委ねることとした。

【DENTAL VISION】



都道府県によっては地方区だけでなく、その都道府県の比例区重点候補への協力要請もあるかもしれません。いずれにせよ、この状況では数として日歯連盟としての政治的な力を示すことは出来ません。
果たしてどう対応するか。
by kura0412 | 2016-01-23 08:35 | 政治 | Comments(0)

夏の参議院選挙は

株価急落と甘利明経済再生担当相の口利き疑惑問題。安倍首相の考える政治スケジュールに影響を及ぼすかもしれません。衆議院解散は見送りとなり、参議院選挙も当初よりも厳しい結果の予想されます。
一方、日歯連盟は、候補者擁立を見送った参議院選挙のスタンスとして、「組織として特定の代表候補者への推薦、支援活動を表明することはないが、政党支援は政権与党である自民、公明党を支持することを考慮の上、都道府県連盟の裁量に委ねる」との考え方が示されました。
また、歯科医師で民主党現職の西村正美議員が民主党公認として再選を目指すとの話がありました。
歯科界としても非常に難しい判断が迫られ、また、その結果が注目される参議院選挙になりそうです。
by kura0412 | 2016-01-22 12:15 | 政治 | Comments(0)

『日本の終末期の実態』

「好きなように死なせてくれない」日本の終末期の実態

〇「日常の延長線上で自然に死を迎えたい」

「死ぬときぐらい、好きにさせてよ」――。
1月5日の全国紙朝刊を開くと大きな文字が目に飛び込んできた。青いドレス姿の女優、樹木希林さんが「ハムレット」のオフィーリアと同じように、小川の中で目を開けて横たわっている。穏やかな表情で手には花束。
言葉は、さらに続く。
「人は必ず死ぬというのに。長生きを叶える技術ばかりが進化してなんとまあ死ににくい時代になったことでしょう。死を疎むことなく、死を焦ることもなく。ひとつひとつの欲を手放して、身じまいをしていきたいと思うのです。人は死ねば宇宙の塵埃。せめて美しく輝く塵になりたい。それが、私の最後の欲なのです」
出版社「宝島社」が、朝日、読売、毎日の各紙と日刊ゲンダイの紙面に載せた企業広告である。19世紀の英国の画家で、ラファエル前派の創設者であるジョン・エヴァレット・ミレイの有名な作品「オフィーリア」をモチーフにした。森の中で溺死したオフィーリアの神々しい名画の姿をそのまま拝借。
正月早々の見開きのカラー広告。「全身ガン」を宣言している樹木希林さんということもあって話題を集め、ネット上で投稿が相次いだ。
樹木さんは、この企画について「生きているのも日常。死んでいくのも日常。死は特別なものとして捉えられているが、死というのは悪いことではない。そういうことを伝えていくのもひとつの役目なのかなと思いました」と思いを語っている。
「長生きを叶える技術」である延命治療を疎ましく感じ、「日常」の延長線上で自然に死を迎えたい、という熱いメッセージである。
宝島社の企業広告はこれまでも注目されてきた。1998年に詩人の田村隆一を登場させて「おじいちゃんにもセックスを」と言わせたのを皮切りに、2002年に「国会議事堂は、解体」、2012年に「ヒトは、本を読まねばサルである」と衝撃的なコピーを放っている。時代の空気を2、3歩先取りする鮮やかな提言と言えるだろう、
そして今年は「好きに死なせて」である。テーマは死。
100歳以上の老人が約6万人にも上る時代となった。看取りの場や方法についての議論が次第に高まり、尊厳死や安楽死の話が身近になりつつある。3年前に社会保障の長期展望を示した国の「社会保障制度改革国民会議」の報告書では、「死の質」即ちQOD(Quality of Death)を議論しましょう、と述べた。QODを国の文書として初めて採りあげ、「よくぞ踏み込んだ」と拍手を送られた。

〇世界各国の終末期の実態

そのQODを問いただし、延命治療に疑問を持つ医師の切実な思いを聞いた。各国の事例を次々上げて、「終末期は点滴や経管栄養は行っていません」と話したのは、北海道中央労災病院院長の宮本顕二さんと桜台明日佳病院(札幌市)の宮本礼子さんの医師夫妻。
1ヵ月ほど前の12月17日に日本創生会議と日本生産性本部が東京都内で開いた公開シンポジウム、「高齢者の終末期医療を考える」の場である。
夫妻は終末期の実態を探ろうと、8年前のスウェーデンを振り出しに、オランダやオーストリア、米国、豪州などの諸国を回ってきた。

「スウェーデンでは、肺炎は高齢者の友達なので抗生剤を使わない。
おしっこが出なくても利尿剤に手を出さない。看護師が血圧や尿量を調べることもない」と話す。行わない医療として、このほか昇圧剤、点滴、経管栄養、血液透析、人工呼吸器装着を挙げた。いずれも日本のほとんどの病院では当たり前に行われている。
翌年訪問した豪州のナーシングホーム(特別養護老人ホーム)では「口から食べるだけ、飲むだけです。食べなくなれば約2週間で亡くなるので、寝たきり老人はいない」と報告する。
確かに、豪州政府発行の「緩和医療ガイドライン」(2006年版)を読むと、「無理に食事をさせてはいけない」「栄養状態改善のための積極的介入は倫理的に問題」「経管栄養や点滴は有害と考える」とある。延命治療からの離脱を国が率先して指導している。
オランダの施設で「なぜ、点滴や経管栄養をしないのか」と宮本夫妻が尋ねると「倫理です」と当然のような言葉が返ってきた。オーストリアでも「食べないのも患者の権利です」と断言された。
さらに衝撃的な事実も報告する。米国西海岸の2つの施設では「スプーンを口元に近づけない」、つまり食事介助をしない方針を聞いたと言う。
欧米で点滴や経管栄養をしない理由として(1)尊厳の尊重、即ち倫理であり(2)本人の意思(3)医療費の抑制の3点を宮本顕二さんは挙げる。日本では、医療保険で緩和医療がガンとエイズに限定されている制約が大きい、と指摘した。
宮本医師の話を聞いた「認知症の人と家族の会」京都府支部の荒牧敦子さんは、「点滴を拒絶した実母を看取り、自然死させて良かったと胸にすとんと落ちた」と壇上で話した。だが、「後から孫に餓死したと言われ、落ち込んだ」と続けると、隣席の宮本礼子医師が「いいえ餓死ではありません。体が受けつけなかったのです。食べたくても食べられないのが餓死です」と、良い判断へのエールを送る一幕もあった。

〇「死は医療の敗北」だから「好きなように死なせてくれない」日本

終末期の食事や栄養補給については、2010年に石飛幸三医師が「自然の摂理を忘れた行為」と否定し、自然死を「平穏死」と著書で唱えた。このネーミングに尼崎市の在宅医、長尾和宏医師が賛同し「平穏死10の条件」を著す。京都市の中村仁一医師は、無理やり食べさせる食事介助は「拷問」と2012年発行の著書「大往生したけりゃ医療とかかわるな」で記している。
こうした医師たちの指摘が「海外では常識」であることを、宮本夫妻は多くの事例で示したことになる。
樹木希林さんの望む「好きなように死なせて」くれないのが日本の病院の実情だろう。「死は医療の敗北」と教えられてきた医師は、命をできるだけ長らえさせる延命治療を医療者の義務とみなしてきた。樹木希林さんと違って、「死は悪いこと」と教育された。
たとえ患者本人から「医療はここまでにしてください」と懇願されても、家族から「医療放棄」と訴えられかねないため、とことん治療する姿勢になりがちだ。だが、本人の意思を尊重し、その尊厳を守ろうとする医師が増えつつあるのも事実である。
とりわけ在宅医療に熱心な診療所の医師は、患者の自宅(長期入居の施設も第二の自宅)に通ううちに、本人本位の考えに近付いていく。命の「量」よりも「質」を尊ぶ。
日々の暮らしの生活の質(QOL)を高める診療の先に、死の質(QOD)を見据えるようになるからだ。

こうした「病院から在宅へ」の流れを実証するデータが12月17日に厚労省から発表された。3年に一度実施される患者調査の2014年の結果だ。
歯科診療と併せた在宅患者がこれまでの最多の15万6000人に達したという。在宅医療には、往診と訪問診療、それに看護師ら医師以外の訪問の3種類あるが、このうち、訪問診療を受けた患者が前回の6万7200人から11万4800人に7割も増えた。逆に、往診は3万5700人から3万4000人へと減少している。
これによって医療保険の制度である在宅療養支援診療所による訪問診療が急速に浸透しているという事実が裏付けられた。患者や家族の要請で医師が飛んでいく往診ではなく、あらかじめ月2回以上の診察日を決めて計画的に赴く訪問診療が増えている。
世間では、往診と訪問診療との区別がなく話されることが多いが、仕組みは異なる。看取りにつながるのは訪問診療が圧倒的に多い。この3年の間に、終末期をきちんと受け止める訪問診療の態勢が広がってきたということだ。

患者調査は、在宅医療の施設別内訳も出ている。病院が1万4400人、歯科診療所が4万600人、一般診療所が10万1500人だ。歯科診療所が全体の4分の1にも達している。嚥下障害を防ぐ口腔ケアなど歯科の重要性が指摘されているなかで、現実に出番が増えていることもよく分かる。

訪問診療の7割増は、人間の自然な死に方である老衰死の急増という事実と呼応するものだろう。老衰死の推移については、この連載の第42回で指摘した。2014年には7万5000人に達し、57年前にやっと戻った。浸透しつつある訪問診療医の医療観、死生観が大きく影響していることは間違いないだろう。

〇在宅医療を手掛ける診療所増加への流れも

死のあり方に対して、時代の流れは明らかに過渡期に入った。それでも、自然死、平穏死つまり老衰死はまだまだ多数派ではない。看取りに真正面からきちんと向き合う医療態勢が不十分ともいわれる。
在宅療養支援診療所には、患者への24時間の対応が義務づけられている。だが、医師一人だけの多くの診療所では、週末や休日、休暇中も含めての24時間対応が高いハードルになっている。在宅医療の報酬は高めに設定されているが、それでも「全国どこでも在宅医」という状況ではない。
そこで、ハードルを下げようと、夜間と休日に稼働する専門医師を地域の診療所に送り出す斬新な医療機関が現れ、注目されている。佐々木淳医師が率いる医療法人社団「悠翔会」(東京)である。
東京23区と川崎市や千葉、埼玉両県で9ヵ所の診療所を持つ。夜間と休日に、他の診療所と連携してその診療所の医師に代わって出向く。患者の診療情報を電子カルテで共有しており、連携先の医師や患者からの緊急の要請を受ければ、当直拠点の診療所から訪問に出る。

患者は、一旦決めたかかりつけ医を変えることなく、外来から在宅医療に移ったり、緊急時の訪問診療も同じ診療所から受けることができる。
訪問診療医にとっては、夜間や休日の診療負担が軽くなり、看取りまで長期的に患者に関わることができる。これによって、在宅医療を手掛ける診療所が増えていく可能性が高まりそうだ。
悠翔会では現在の連携先の14の診療所を年内には30ヵ所に増やしていく。

〇「アウェイの病院」よりも「ホームの自宅・地域」を実現する制度変更へ

「病院から在宅へ」の流れを加速させる制度変更も進んでいる。
厚労省は、地域の診療所などからの紹介状を持たないで大病院を受診した患者に、別料金として5000円以上を請求する方針を決めた。再診時にも1000~2500円の追加負担を検討している。
高度医療を提供する84ヵ所の「特定機能病院」やベッド数が500以上の164ヵ所の「地域医療支援病院」の大病院を対象とする。
昨年5月に成立した医療保険制度改革の関連法に導入が盛り込まれていた。近く開かれる中央社会保険医療協議会(中医協)に厚労省案を示して、この4月から実施する。
現在でも、ベッド数200以上の病院では同様の追加料金を請求できる。5000円以下を徴収している都心部の病院もあるが、地方では全く徴収していない病院も多い。これをきちんとした制度に仕立てる。
大病院が専門治療に専念できるように医療機関の役割分担を推進するのが狙いだが、同時に、地域の診療所への診療を増やすことにつながる。軽い症状であれば、できるだけ身近な診療所への受診を促す。
診療所との関係が深まれば、重度になって外来受診が出来なくなっても、訪問診療に移行することがたやすい。大病院での「医師任せ」でなく、自宅や近隣の集合住宅などで過ごせば、本人の意思、判断を尊重した医療や介護を受けやすい。
「アウェイの病院」よりも「ホームの自宅・地域」のほうが落ち着くのはサッカーだけではない。病院は暮らしの場ではない。本人が望む死に方を実現できる可能性も高まる。
「ひとつひとつの欲を手放して、身じまいをしていきたい」(樹木希林)という願いも達せられそうだ。

【DAIAMOND ONLINE】
by kura0412 | 2016-01-21 11:56 | 医療全般 | Comments(0)

コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言