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デンソー健保組合をモデルに

効果高い保健指導計画を 厚労省、全国1400健保に促す

厚生労働省は2014年度から全国約1400のすべての健康保険組合に、医療費を抑える効果が高い加入者向けの保健指導の計画作りを促す。健康診断の検査値が異常なのに通院していない人を特定し、医療機関を早く受診するよう勧めることも促す。
健診データ分析で先行しているデンソー健康保険組合(愛知県刈谷市)は、加入者1人あたりの医療費が健保組合全体の平均より1~2割低い。こうした例をモデルに全国に普及させる。

厚労省は来年初めにも「健康保険法に基づく保健事業の実施等に関する指針」を改訂し、14年度からすべての健保組合に「データヘルス計画」の作成と公表を求める。組合ごとに健診データを分析し、健診で肥満や高血圧、高血糖の人ほど医療費がかかる傾向を実証する。これらの人を優先して、運動や食事の改善プログラムへ参加してもらう。
厚労省によると、生活習慣病が悪化すれば、人工透析などの糖尿病治療で1人あたり年間約500万円かかるなど、医療費がかさむ。同省の試算では、17年度にメタボリック症候群の該当者と予備軍の数を08年度の1400万人に比べ25%減らせれば、約3000億円の医療費を削減できるという。

【日経新聞】



デンソー健保組合は歯科の検診、早期治療に取り組んでいます。この決定は今後の歯科の保健・保険に大きな意味をもつかもしれません。
by kura0412 | 2013-06-27 09:30 | 歯科医療政策 | Comments(0)

健康な食事に目安

健康な食事の目安、高齢者世帯への意識を-「健康な食事」のあり方検討会が初会合

健康な食事の概念や、その具体的な目安を提示することを目的とする厚生労働省の「日本人の長寿を支える『健康な食事』のあり方に関する検討会」(座長=中村丁次・神奈川県立保健福祉大学長)が24日、初会合を開いた。
出席した委員からは、目安を策定する上で、高齢者世帯を強く意識すべきとする声が相次いだ。
同検討会は、政府が掲げる日本再興戦略の「戦略市場創造プラン」に、国民の健康寿命の延伸が盛り込まれたことを受け、「疾病予防効果のエビデンスに基づく健康な食事の基準を策定すること」(矢島鉄也健康局長)を目的に設置された。
厚労省では同検討会の内容を踏まえ、「将来、健康な食事を認証するための仕組みづくりや、食事バランスガイドの見直しも行うことになる」(同)としている。 
 
初回の意見交換では、健康な食事の概念や目安を作成する際の注意点について、多くの委員から発言があった。
田中延子委員(学校給食研究改善協会理事)は、家庭における食生活が「本当に悪い」と問題提起。「何をどのくらい食べればいいのか、分からない人が多い。それを(健康な食事の目安として)国の立場で発信することは大切」と述べた。
高田和子委員(国立健康・栄養研究所栄養ケア・マネジメント研究室長)は、国民の食に対する意識は多様とした上で、食事の目安をつくる際には「高齢者が食欲を維持できるような工夫が必要」と指摘した。
藤島廣二委員(東京農大教授)も、特に単身高齢者の食生活を問題視し、「(単身世帯の高齢者が)健康に生活するにはどういう食事が必要なのか、示す必要がある」と述べた。

【キャリアブレイン】



社会保障制度改革の新たな視点です。となれば、歯科も独自で健康寿命延長の為の検討会が開催されても良いように思います。
ちなみにこの検討会には歯科関係者はメンバーには入っていません。
by kura0412 | 2013-06-25 16:29 | 医療政策全般 | Comments(0)

なさなければいけないことは数多くあるはずです

死にゆく患者に医療者ができること-日本緩和医療学会で川越氏が講演

高齢化社会などを背景に、国民の関心とニーズが高まっている緩和ケア。現場では、多くの医療者が一人ひとりの患者と向き合い、時に迷いながら奮闘している。
このほど横浜市内で開かれた日本緩和医療学会学術大会では、在宅緩和ケアに取り組む医療法人社団パリアン「クリニック川越」(東京都墨田区)院長の川越厚氏が、シンポジウム「いきいきと生き、幸せに逝くために」で基調講演し、医療者に何ができるかを語った。

川越氏は、自身の転機になったという、約20年前に自宅で家族に看取られた49歳の女性がん患者のケースについて語った。自宅で療養を続けていた女性は、死が近いことを知ってパニックになり、大きな怒りや悲しみに苦しんだが、亡くなる2週間前に立ち直り、最期は「至福の時を与えられた」という言葉を残したという。
そのきっかけは、看護師につらい気持ちを打ち明けていく中で、「親しい牧師さんに自分のために祈ってもらう」という目標が見つかったことだったと言い、「明日なすべきことがあることが、生きる力につながることを教えられた。明日からすること、それがまさに死にゆく準備をすることだったのではないか」という看護師の手記を紹介した。
このケースから、スピリチュアル・ペインとはどういうものかを知ったという川越氏は、「死という圧倒的な力の前で、人間は絶望するしかない弱い存在だが、そういう状況にあっても、希望を持つことができる強い存在でもある。そうした人間理解を持ち、強い存在であると信じて、弱い存在を支援する、それが医療者に求められる役割だ」と強調した。

【キャリアブレイン】



それぞれの立場でこの問題に対して何が出来るかを今一度再考しなければなりません。
歯科医師としてもなさなければいけないことは数多くあるはずです。
by kura0412 | 2013-06-24 18:07 | 医療政策全般 | Comments(0)

「歯科医師との緊密な連携を図った上で実施することを認める。」

20日行われた社保審医療部会で医療法改正案が議事に挙がり、歯科衛生士の業務実施態勢を見直し、歯科技工士国家試験の見直しも部会で提示された法案の中に入っています。

歯科衛生士
歯科衛生士が歯科医師の「直接の指導」の下に実施しているフッ化物の塗布や歯石除去等の予防処置について、歯科医師との緊密な連携を図った上で実施することを認める。


果たして直接の指導と緊密な連携の違いは何でしょうか。
by kura0412 | 2013-06-22 18:31 | 歯科医療政策 | Comments(0)

無駄撲滅チーム

無駄撲滅チーム始動!!

本日、自民党・行革推進本部の無駄撲滅チームが年金と医療の予算についてヒアリングを開始し、私も行革本部の幹事として年金予算の議論に参加しました。そのことをtwitterでご報告したところ、幾つかのコメントをいただきました。
よい機会ですので、今回の無駄撲滅PTの目的について、私の理解するところを書かせていただきたいと存じます。

そもそも、無駄撲滅PTは、政権交代前の自公政権下において、河野太郎議員の発案で、当時地方政府を中心に行われていた事業仕分け(あるいは棚卸し)の手法を国の予算にも取り入れてはどうかということで始まったものでした。当時、私も数名の河野チームの一員として議論に参加させていただきました。その後、この無駄撲滅チームの手法は、民主党政権で事業仕分けという形で引き継がれていきました。
しかし、元々の河野PTと民主党には、手法は同じでも大分乖離がありました。民主党は、大衆受けを狙ったセンセーショナルな項目を多く取り上げ、カメラを入れて公開をするなどの手法で臨みました。また、政策そのものの適否にまで踏み込んだ議論を展開したのが民主党でありました。
一方で、河野PTは、その時その時の話題になっているトピックを中心的に取り上げるということでは必ずしもなく、また、政策の是非に踏み込むのが目的ではなく、どんなに小さな予算科目であっても、政策を実行するのに今の予算の使い方が一番いいのか、非効率な面はないのかを議論するものでした。本日の議論もそういうものとなっています。
したがって、例え予算規模が1億円のものであっても、その執行が適切に行われているか、もっとよい使い道はないかを地道に検証する内容となっています。
本日議論になった年金分野でいえば、保険料方式の年金がいいのか税方式がいいのかといった政策論には踏み込まず、保険料方式の下で納付率を上げる取組みとして今の予算の使い方が本当に適切かを議論するのが、我々の手法であります。

本日の議論の一部を紹介すると、納付率を上げる手法として、コンビニ振込やクレジットカードの利用促進というものがあり、その手数料について国が負担するという予算があります。この手数料負担の予算は、現在は、厚生労働省に計上されています。
しかし、既に保険料の徴収事務そのものは年金機構に移管され、社会保険庁には徴収率向上の目標などが設定されているわけです。そうであれば、徴収率向上の手段の一つであるコンビニ振込やクレジットカード利用促進の予算も厚生労働省ではなく年金機構に計上すればいいのではないか。そうすれば、単に手数料を負担するというだけでなく、利用実績が高いコンビニには奨励的な加算手数料を支払うなどの工夫もできるようになるのではないか。あるいは、コンビニやクレジットカードの活用による納付率の向上についてより定量的目標値を設定するなども必要ではないか。
こういうことを、我々のPTでは議論していくことになります。

ちなみに、復興予算については、既に4月、5月で河野PTで集中的に実態調査、ヒアリングをし、既に、行革推進本部に対し報告書を提出しております。毎年積み上げで予算を計上するのではなく、ザクッとこれぐらいといって計上する基金方式の問題点などにも鋭く切り込んだ内容となっています。

現在の日本の予算制度の最大の問題は、事後チェックがないことです。
財務省は事前査定には相当時間をかけてやっています。しかし、実際にその事前査定通りの成果を挙げられたか、実はもっといいやり方があったのではないかを事後的に検証する仕組みは現在ありません。本当は、政党の無駄撲滅PTなどではなく、この事後チェックも行政の中でしっかりとやるべきなのですが、今はまだそこまでの意識が行政側にありませんので、暫くの間、我々のPTでそうした議論を行政にぶつけ、行政の意識改革をしていきたいと考えております。

【木原誠二衆議院議員ブログ】



無駄撲滅社会保障編

自民党の無駄撲滅プロジェクトチームの社会保障ヒアリングが始まった。
年金は福田峰之代議士が主査、木原誠二代議士他のメンバー。
医療は鈴木けいすけ代議士が主査、小林鷹之、牧島かれん両代議士ら。
私は医療のパートのヒアリングに加わる。
事業の説明が全く意味不明だったり、達成目標が極めてあいまいだったりする事業があり、ぎりぎりと詰めると、「これはXXXXありきの事業ですから」。(XXXXに当てはまる言葉を入れよ)

かつて福田内閣の時に、文科省のヒアリングで説明が意味不明の事業に突っ込むと、「これはXXXX代議士のご提案で...」というのが出てきた。
当然にそうした事業にはダメ出しをする。
それだけではない。

たとえば8020運動推進特別事業。平成24年度に約2億円。
成果目標は「都道府県内に8020運動推進評価委員会を設置し、歯科保健医療推進の体制整備をおこなう」とあり、管理指標は委員会の設置個数、目標は47。
さらに「補助をおこなった都道府県数」で、指標は47。
各都道府県に528万5千円を配ることが目的になっている。
8020運動なんだから、80歳に20歯を残している人の数や割合が目標になるべきだろう。
人口の多い東京も少ない県も一律、528.5万円が補助金として支払われる。なぜ、同じ金額なのかと問われても、厚労省には理屈がない。
しかも各都道府県歯科医師会に支出された金額の3分の2は、研修会講師他謝金。

新人看護職員研修事業。看護師の資質向上及び医療安全の確保を図るための事業だ。
成果目標は「看護職員の質の向上や離職防止が成果目標であり、これは定量的な実績として示せるものではない」!?
定量的な実績が示せないならば、この事業、やめたらどうか。
管理指標、「研修実施都道府県数」。

医療情報連携・保全基盤推進事業。平成24年度、復興特別会計。9億5千万円。
「医療機関の医療情報システム内の主要情報を外部に保存し、災害などの非常時のバックアップとするとともに、連携する医療機関からも情報を見て診療に役立てられるよう、「情報連携・保全基盤整備」を行う。
平成24年度、21か所。内、被災三県はゼロ!
一か所あたり5千万円近いコストだ。しかも、ほとんど情報共有は進んでいない。

社会保障関連の予算は、「聖域ではない」どころか...。そういえば、かつての与党時代、河野チームは厚労省予算には触らせてもらえなかった。
今回は、腰を据えてやらせていただく。

【河野太郎衆議院議員ブログ】



チームの名称で一瞬ドキッとしたのですが、その実際は少し違うようです。
これからは、予算を獲得しただけでなくその中身も納得できて、かつ有効な使われ方を説明できるような対応が求められているようです。
by kura0412 | 2013-06-22 17:53 | 政治 | Comments(0)

「虫歯治療から予防への転換・お口に広がる成長市場」

「虫歯治療から予防への転換・お口に広がる成長市場」
日経ビジネスON LINEの記事です。
ビジネスの視点から歯科界にいろいろな提案しています。

無料会員もありますが一応会員制サイトなので直接サイトご覧ください。
http://business.nikkeibp.co.jp/article/opinion/20130610/249453/
by kura0412 | 2013-06-20 16:43 | 歯科 | Comments(0)

「虫歯放置…児童虐待のシグナル早期発見」

虫歯放置…児童虐待のシグナル早期発見

児童虐待の認知件数が年々増加している中、三重県歯科医師会は同県などと協力し、歯の定期検診の結果と、生活習慣に関するアンケートの結果などを組み合わせて分析することで、児童虐待の早期発見につなげる取り組みを今秋から始める。同歯科医師会によると全国的にも珍しいという。

多数の虫歯や、口内の傷が治療されないまま放置されている場合、ネグレクトや暴力を受けている可能性が高いとして、児童虐待防止法では、歯科医師に行政機関や警察などへの通告を義務付けている。同歯科医師会でも2006年に対応マニュアルを作り、各会員に積極的な対応を周知、徹底してきた。
ただ、通報に至るケースは少なく、虫歯の状況などだけで通報することをためらう医師もいるとみられることから、同歯科医師会では、口腔(こうくう)衛生学に詳しい愛知学院大の森田一三講師の協力を得て、歯科検診の結果と、児童に対する生活習慣のアンケートを組み合わせる方法を発案した。「異変」がある児童については、さらに担任教師も保護者の状況など家庭環境を確認する“トリプルチェック”で、虐待の早期発見に役立てる狙いだ。

同歯科医師会と県はまず、ここ数年に虐待事件のあった四日市、鈴鹿、桑名市内を中心に、小学校10校程度で年1回、小学1~3年の児童を対象に選択式のアンケート(12問)を実施し、「寝る前に歯を磨くか」「外から帰ったら手を洗うか」など、基本的な生活習慣が身についているかどうかを尋ねる。回答は質問ごとに点数化され、歯科検診の結果などを照らし合わせて虐待の恐れがあるかどうかを判断するという。
同歯科医師会の羽根司人・常務理事は「口の中は生活習慣が反映されているので、歯科医師は虐待の早期発見に貢献できると思う。虐待がひどくなる前の段階で見つけ、行政機関と連携していきたい」と話している。

【読売新聞・三重】



丁度、昨日この問題に対してある私の地元の校長先生と懇談しました。
教員の先生方の中でも随分と問題になっているようです。
ここにもあるようにあまり難しく考えずに、先ず治療勧告、口腔衛生指導などの基本的なことを進めるだけでも教育に寄与する部分はあるようです。
by kura0412 | 2013-06-19 17:04 | 歯科 | Comments(0)

今、取り組むべきものは・・・

総合的な視点をもって消費税問題への対応を(日歯)

日本歯科医師会(大久保満男会長)は5月30日,東京・市ヶ谷の歯科医師会館において定例の記者会見を行った.
冒頭の挨拶で大久保会長は,平成26年度から引き上げが予定されている消費税問題について,先般与党PTより受けたヒアリングについて報告した.
会長は歯科界の大きな関心事である診療報酬等の議論についても「当然大切」と前置きしながら,公的な医療保険(国民皆保険)制度と地域保健活動との連携や,超高齢社会におけるQOL,健康寿命の延伸,看取りの医療に歯科がどう関わるか等,基本を押さえることの重要性を述べている.そして「今後増税が免れないとするならば,その分,新しい医療の提供体制を整備するなど国民に納得いただけるような道筋を示し,総合的な視点をもって進めていかなければならない」と,従来どおり“国民の健康と生活を守る”日歯の基本方針を改めて示した.他に紹介された主な内容は以下のとおり.

医療に係わる消費税問題
二段階で予定されている増税のうち,まず8%時には医療は非課税扱い,控除対象外消費税も診療報酬で補填されるという現状と同様の対応が予想されるが,現行の方式にはこれまで日歯が繰り返し指摘をしてきたようにさまざまな問題(補填漏れ,煩雑な計算式,医療経済実態調査の設計不備,高額投資や仕入れ等の問題,財源の貼り付け先,歯科診療所の特殊性による事務的負担増など)が散見される.また,10%時には課税か非課税か,医療の扱いそのものに対しての議論がなされているが,日歯としては控除対象外消費税問題の解決が焦点という考えである.さらには今後,医療への課税が決定すればその非営利性・公共性・公益性が否定されかねないという危機感もあり,日歯を含めた診療側は,第一に現行の方式を是正したうえで柔軟な活用を望んでいる.
そのほか,事業税非課税措置や四段階特措法の存続,医療機器特別償却制度の活用など,常の税制要望についても引き続き理解と一層の対応を求めた.

死因究明等推進計画検討会議
日歯は同会議の検討課題について,「人材の育成」と「施設等の整備」を掲げた.
前者については,①地域の歯科医師会と所轄の警察との現場の作業手順に則った合同研修会,②警察歯科分野に特化した災害歯科コーディネーターの養成,③法歯学教育体制の整備,後者については,④資機材のパッケージや照合解析ソフトの活用,⑤歯科情報の標準化,⑥データベース構築,が挙げられる.すでに⑤については政府予算が割り当てられ実証実験も予定されているが,③については全29歯学部・歯科大学のうち法歯学講座が7つ,常勤歯科医師は20数名のみである.また,⑥についてはかかりつけ歯科医院におけるデータ整備はもちろん,警察で扱う身元不明のご遺体(年間1,000~1,200体程度)の歯科所見を先に採取すべきだという意見も聞かれ,各方面と密に連携を取りながら進めていく.

特定機能病院の認定要件にまつわる改正案
特定機能病院が標榜する診療科について,現状では16診療科中10以上の標榜で要件に適うが,改正案では「16診療科すべての標榜を必須」としている.
これはより質の高い,高度な医療を提供する同病院の趣旨に即した好ましい流れであるが,歯科については「ただし歯科については標榜していない場合や,病院と同一系列の歯科病院と連携して対応している場合があるが,どのように取り扱うべきか」とされ,日歯は強い懸念を示している.
検討会では委員から現状で歯科が標榜されていない病院の改正後の扱いについて懸念も上がったとされるが,日歯としては,改正案では「すべて標榜」としているのだから,そこで歯科が除外されてしまうのはいかがなものか,医科歯科連携が推進されている現状にもそぐわない,と歯科に関する但し書きは不要であるとの意を毅然と示した.

【ヒョーロンニュース】



死因究明の推進、特定機能病院の認定要件も重要な課題です。しかし、今、歯科界が直面しているのはもっと別な大きなテーマではないでしょうか。
by kura0412 | 2013-06-15 16:54 | 歯科医療政策 | Comments(0)

「目指すべき社会保障の規模は中福祉・中負担」

骨太方針:経済財政諮問会議が決定 財政再建策は先送り

政府は13日、経済財政諮問会議(議長・安倍晋三首相)を開き、「経済財政運営と改革の基本方針(骨太の方針)」を決めた。
2015年度に国と地方の基礎的財政収支(プライマリーバランス)の赤字を対国内総生産(GDP)比で10年度(6.6%)から半減させ、20年度に黒字化する財政健全化目標を堅持。日銀の異次元の金融緩和、機動的な財政出動、成長戦略の「三本の矢」で日本経済をデフレから脱却させ、歳出削減や増税だけでなく経済成長を通じた税収増で経済再生と財政再建の好循環を目指す姿勢を打ち出した。
ただ、7月の参院選もにらみ、国民の不興を買う恐れのある財政再建の具体策には踏み込んでおらず、今後は政府が夏に策定する「中期財政計画」や年末に向けた予算編成で歳出削減策を打ち出せるかが焦点となる。

政府が骨太の方針を策定するのは4年ぶり。
安倍首相はこの日の諮問会議で「骨太方針では停滞の20年を乗り越え、再生の10年を目指していく道筋が明示されている」と強調。諮問会議が政策の具体化を担うように指示した。政府は骨太の方針を成長戦略とあわせて14日に閣議決定する。

骨太の方針では国と地方のプライマリーバランスを20年度に黒字化した後、債務残高の対GDP比の「安定的な引き下げ」を目指す方針も明記。
歳出抑制では少子高齢化で膨らむ社会保障費について「聖域とはせず、見直しに取り組む」方針を示した。
ただ、具体的な抑制策は医療のICT(情報通信技術)化や後発医薬品の使用促進などを例示しただけで、具体的に歳出をどのぐらい抑制するかは示していない。また、社会資本(インフラ)整備や地方財政についても重点化・効率化を図るとしているが、いずれも具体策には踏み込んでいない。

【毎日新聞】

http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/cabinet/2013/2013_basicpolicies.pdf


「目指すべき社会保障の規模は中福祉・中負担」と明記されました。
そして歯科界が総力を挙げて対応しないとまた取り残されてしまいそうな予感がします。
by kura0412 | 2013-06-14 17:18 | 医療政策全般 | Comments(0)

2代続けて旧労働省からの起用

厚労事務次官に村木厚子氏 女性登用アピールか

政府は、金子順一厚生労働事務次官(59)が退任し、後任に村木厚子社会・援護局長(57)を充てる人事を固めた。月末にも発令する。政府関係者が14日、明らかにした。
村木氏は雇用均等・児童家庭局長だった2009年に郵便不正事件を巡って起訴されたが、無罪判決が確定。その後、復職し内閣府の政策統括官などを務めた。

同省で女性が事務次官に起用されるのは1997年、旧労働省時代の松原亘子(のぶこ)氏以来で、01年に厚生省と統合してからは初めて。
村木氏の起用は、女性登用の姿勢をアピールしたい安倍内閣の狙いもあるとみられる。村木氏は旧労働省出身。金子氏と2代続けて旧労働省出身者が次官となる。

【毎日新聞】



女性の村木氏を登用したのもさることながら、2代続けて旧労働省からの起用は大きな動きです。
政治主導とも捉えられますが、これを容認したということは、官庁の中での厚労省のポジションに微妙に変化が起きている兆候かもしれません。
by kura0412 | 2013-06-14 16:15 | 政治 | Comments(0)


コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言


by kura0412

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ミラー片手に歯科医師の本音

『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




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