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臨床医制度の目的は

深刻な医師不足補えず 模索する大学病院 「表層深層」臨床研修制度
2010年10月29日 提供:共同通信社
新人医師に義務付けられている「臨床研修」を来年度に大学病院で受ける人の割合が、過去最低になった。大学病院は、小さな自治体病院などに医師を派遣し、地域医療を支える役割を担っているが、研修先を自由に選べるようになってから、民間病院などに人気が集中。人材が枯渇し深刻な医師不足を補えない状態に。各地の大学病院は模索を続けている。

▽さらに2万人
厚生労働省が9月に発表した調査結果で、全国の医療機関で実際に働く医師計約16万7千人に対し、医療機関側はさらに計約2万4千人が必要と考えていることが分かった。医療機関が挙げた医師不足の理由で「医師の絶対数が少ない」(38%)に次いだのは「大学の医師派遣機能が低下している」で20%に上った。
「臨床研修制度の導入で、研修医が大阪や京都などの都市部や、報酬の高い病院に流れた」。奈良県橿原市の奈良県立医大病院。榊寿右(さかき・としすけ)院長は途方に暮れた様子で語る。かつてはどの大学でも医学部卒業生は出身大学の医局で研修していた。奈良県立医大でも毎年約95人が卒業し、同じ人数が入局していたが、今年は59人の枠に希望者は44人で約75%にとどまった。
大学病院の診療科ごとに構成される医局はかつて、教授に権力が集中しやすく「閉鎖的」「非民主的」と批判も浴び、そのゆがみは作家山崎豊子さんの小説「白い巨塔」にも描かれた。

▽要請応えられない
奈良県立医大病院では2000~01年、医師派遣の見返りに現金を受け取ったなどとして、教授ら3人が収賄容疑で大阪地検に逮捕された。
人事を握る教授らと、医師派遣を医局に委ねざるを得ない中小病院。「事件で風当たりがさらに強くなり、医局の独断はほとんどなくなった」と榊院長。臨床研修制度が04年に始まると事態は悪化した。「以前は人気のないへき地にも医局の調整で派遣できたが、入局者が減り今は要請にも応えられない」
03年に医師が足りない病院に大学院生の名前を貸し報酬を受け取る「名義貸し」が問題となった東北大。派遣制度を見直すため、05年に外部委員も加えた「地域医療支援機関」を新設し、医局ごとだった派遣の窓口を一本化した。

▽集中配置
限られた医師を有効活用するため、医療圏ごとに500床規模の基幹病院に集中的に配置し、周辺の中小病院との役割分担を進める方針を打ち出した。担当の本郷道夫(ほんごう・みちお)教授は「自治体病院では、規模や歴史を背景に『わが病院に医師を』と互いに譲らない。経営母体の違いもネックになり理解が得られず、綱渡りの状態だ」と指摘する。
解決策として、支援機関を宮城県の組織にし、市町村長や病院関係者、住民代表で将来構想を話し合って決めることの必要性を強調。「診療科ごとの医師の状況を詳しく知る医局も交えることも大事だ」と訴える。
厚労省は、医師をあっせんするため来年度から各都道府県に置く「地域医療支援センター」の事業費17億円を概算要求に計上した。各医学部の「地域枠」出身の医師を養成して派遣し偏在を解消する狙いで「都道府県が主体となれば地域の実情にきめ細やかに応じられるはず」と幹部。
だが、本郷教授は「臨床研修は、どの診療科が楽をして多い収入を得られるかを見極めるための時間になってしまった。その在り方を抜本的に見直さなければ問題は解決しない」と懸念を示す。

【共同通信】



同じ臨床医制度でも、洩れ伝わるところ患者数の減少で臨床医への患者数の配分が極端に少ない大学病院もあるとの話を聞きました。
医師も歯科医師も臨床医制度、本来の目的は何だったのでしょうか。
by kura0412 | 2010-10-30 14:02 | 医療政策全般 | Comments(0)

終末医療の議論の中にも

終末期医療の報告書案を大筋了承―厚労省懇談会

厚生労働省の「終末期医療のあり方に関する懇談会」(座長=町野朔・上智大法学研究科教授)は10月28日、緩和ケアに関する考え方などを盛り込んだ報告書案を大筋で了承した。ただ、文言の修正を求める意見が相次いだため、厚労省は報告書案に修正を加えたものを改めて委員に送付し、正式な報告書は町野座長が取りまとめる。必要があれば、再度会合を開いて議論するという。
報告書案は、▽終末期医療に関する情報格差▽緩和ケア▽リビングウィルと終末期のあり方を決定する際のプロセスの充実▽家族ケア・グリーフケア▽その他の意見▽次回調査・議論への提言―ごとにこれまでの意見を整理したもの。

懇談会では、終末期医療に対する国民や医療関係者の関心の高さなどを5年置きに調査しているが、報告書案では次回の調査について、対象の範囲や用語の適切な使用などを検討するべきだと提言している。また、調査結果に基づく今後の議論では焦点を絞り、よりよい終末期医療を実現するための具体的な方向性を示すよう求めている。
意見交換では、川島孝一郎委員(仙台往診クリニック院長)が、「でき上がったリビングウィルをどう活用するかではなく、意思決定の前段階にきちんとした説明責任が果たされていないことに着目してほしい」と述べ、意思決定を行うための十分な情報提供を促す内容に文言を修正すべきと指摘した。
また、大熊由紀子委員(国際医療福祉大大学院教授)は、「医療についてもケアについても、(自宅や病院など)どんな場で行われるかで全く効果が違ってくる」と述べ、「療養の場」について盛り込むよう求めた。このほか、内容の重み付けを整理すべきだとの意見も出た。
樋口範雄委員(東大大学院法学政治学研究科教授)は、終末期医療をめぐる今後の議論で焦点を絞るため、救急やがん、老年病のガイドラインを比較検討したり、「緩和ケア」「情報格差」「療養の場」といったテーマごとに研究班を立ち上げたりして方策を検討することが望ましいとの考えを示した。
石島武一参考人(聖ヨハネ会桜町病院名誉院長)は、「終末期は急性期、亜急性期、慢性期と3つある。(焦点を)絞るという意味では、3つに分けて話を進めることが大切だと思う」と指摘した。

【キャリアブレイン】



非常に難しい扱いですが、こうゆう議論の中にも死生観として「口から食べることの意義」を訴えることは出来ないのでしょうか。
by kura0412 | 2010-10-29 16:00 | 歯科 | Comments(0)

議論の中に入ることも

政府・与党社会保障改革検討本部が初会合

政府・与党社会保障改革検討本部の会議であいさつする菅直人首相=28日午前、首相官邸(酒巻俊介撮影) 政府、与党は28日午前、税と社会保障の改革を一体的に議論する「政府・与党社会保障改革検討本部」(本部長・菅直人首相)の初会合を官邸で開いた。年内に社会保障のあり方と消費税を含む税制改革の基本的な方向性を取りまとめ、年明けには野党に対して協議を呼びかけることにしている。税と社会保障の共通番号制度や新しい年金制度の創設についても議論を進める方針だ。

菅首相は会議の冒頭で「社会保障が今後50年、安心できるような展望を持たせていただけるよう議論をお願いしたい」と指示した。ただ、野党との協議の余地を残すため、当面は消費税率の引き上げ幅など具体的な制度設計には踏み込まない見通し。民主党内でも今年7月の参院選惨敗の一因となった消費税議論への抵抗感が残っているため、政府・与党内の意見集約が難航する可能性もある。
検討本部には政府側から仙谷由人官房長官、野田佳彦財務相、細川律夫厚生労働相ら関係閣僚が出席。民主党の岡田克也、国民新党の下地幹郎両幹事長のほか、民主党の「税と社会保障の抜本改革調査会」会長の藤井裕久元財務相も参加した。

【産経ニュース】



この議論の結論が出てから対応するのが従来の考えかたですが、直接的でなくてもこの議論の輪の中に入って、歯科医療の今後のデザインを描くことも、歯科界の現状を見る時に必要はなずです。
by kura0412 | 2010-10-29 11:48 | 政治 | Comments(0)

入り込む余地はあるのですが

介護予防事業の新たな実施方法を提示―担当者会議で厚労省

厚生労働省が10月27日に開いた「第5期介護保険事業(支援)計画の策定準備及び地域支援事業の見直しに係る会議」では、介護予防の二次予防事業(旧特定高齢者施策)について、8月の要綱見直しを踏まえた新たな実施方法が示された。

厚労省が8月に通知した要綱の見直しにより、要支援・要介護になるおそれのある高齢者(二次予防事業対象者)の選定方法から、それまで必須だった医師の健診を外した。25項目の「基本チェックリスト」の結果だけで選定できるようになった。また、これまで地域包括支援センターに義務付けられていた二次予防事業対象者への介護予防ケアプランについて、市町村が必要と判断した場合のみ作成すればよいこととなった。

この日の会議で厚労省が示した新たな二次予防事業の実施方法では、事業対象者が介護予防の運動器関連プログラムなどに参加する際に、医師の判断が必要な人を選定するとした。プログラム参加での事故を防ぐことが目的。
具体的には、
▽過去3か月間で1週間以上入院した▽かかりつけ医などから、運動を含む日常生活を制限されている―など一定の基準に当てはまる場合、参加に医師の判断が必要となる。医師の判断を求める場合の基準については、今年度の老人健康増進等事業で調査研究が行われており、来年2月ごろに最終的な基準が示されるという。
また、地域包括支援センターによる介護予防ケアプランの作成が必要な場合の判断基準案も示された。具体的には、対象者の状態を調べるアセスメントシートへの回答内容を点数化し、その結果によってケアプランが必要かどうかを判断する。ケアプランの作成が不要とされた場合は、事業の実施主体が、地域包括支援センターとの間で対象者の情報を共有した上で、ケアプランを決定することになる。

【キャリアブレイン】



医師の健診いらなくなることに医科はすんなりと了承するのでしょか。
ただ、こうゆう制度改正の時は、逆に新たに入り込む余地がすのですが。
by kura0412 | 2010-10-28 11:32 | 介護 | Comments(0)

公明党がじわりじわり

政治資金規正法改正、民主が公明案受け入れへ

民主党は27日、政治資金規正法の改正について、政治資金収支報告書の虚偽記載などで議員への罰則を強化する公明党の主張を大筋で受け入れる方針を固めた。「政治とカネ」の問題で民主党への批判をかわすとともに、今年度補正予算の成立をにらみ、この問題を重視する公明党の協力を取り付ける狙いがある。

公明党にとって「政治とカネ」は最重要課題。民主党は政治資金規正法改正で公明党の意見を取り入れることに加え、強制起訴される小沢一郎元代表の衆院政治倫理審査会への出席も検討。補正予算成立にむけ「政治とカネ」で大幅譲歩し、公明党との連携を一挙に加速させたい考えだ。
公明党は7月の参院選マニフェストで政治資金規正法の罰則強化を掲げた。秘書などの会計責任者が収支報告書で不記載や虚偽の記載をした場合に、議員本人に対して会計責任者の「選任」または「監督」の責任を問い、公民権停止で失職できるようにする厳しい内容だ。
菅直人首相は13日の衆院予算委員会で「公明党案でどのような事例が生じるか議論する必要はあるが、反対しているわけではない」と答弁。民主党は27日の党政治改革推進本部(本部長・岡田克也幹事長)を皮切りに、公明党の主張に大きく歩み寄る方向で党内調整に入った。単純ミスでも議員の責任が問われることに懸念は強いため、罰則強化の具体策について党内で学識経験者を交えて検討し、基本的考え方について公明党との合意にこぎ着けたい考えだ。

【asahi.com】



一方、自民党の財政健全化法案への自民党からの協力要請に対して公明党は慎重姿勢を示しているとお報道もあります。
by kura0412 | 2010-10-28 09:01 | 政治 | Comments(0)

高齢者医療制度厚労省案の裏側

厚労省案、「舛添案」に回帰 官僚主導、成立も見通せず 新高齢者医療制度

新高齢者医療制度:厚労省案、「舛添案」に回帰 官僚主導、成立も見通せず

「うば捨て山」などの批判を浴び、民主党が「廃止」を公約した後期高齢者医療制度に代わる新制度案の概要が25日、固まった。だが、75歳以上を市町村の国民健康保険(国保)に移し、国保を都道府県単位に広域化する案は、自公政権最後の厚生労働相、舛添要一参院議員が08年9月に公表した「見直し私案」にウリ二つだ。議論に1年近く費やした揚げ句「舛添案」に回帰したうえ、法案成立のメドも立っていない。

09年衆院選マニフェスト(政権公約)で民主党は、現行制度の廃止を掲げた。しかし、公約作りにかかわった藤村修副厚労相は、9月27日の高齢者医療制度改革会議で「廃止後の詰めた議論はしていなかった」と述べ、後期医療の「廃止」を与党攻撃の材料にしていたことを告白した。
民主党は「腹案」を持たず、議論は官僚主導で進んだ。このため改革案は厚労省が過去に導入を狙いながら、自民党などの反対で進まなかった案を総ざらいした様相だ。
「国保広域化」は、国保の財政基盤強化に向けた厚労省の長年の悲願。「70~74歳の窓口負担2割」は08年度からの予定だったが、選挙前の負担増を嫌った自公政権が凍結したため、厚労省は原則に戻す機会をうかがっていた。

◇総報酬割り導入
改革案の柱の一つは、現役の支援金額の算定方法を、各保険の加入者数を基準とする仕組みから、給与水準に応じた「総報酬割り」に変えることだ。給与の高いサラリーマンの負担を増やし、高齢者や給与水準の低い全国健康保険協会(協会けんぽ)の下支えをすることを意図している。これもかつて、厚労省が検討しながら果たせなかった構想だ。

現行制度の理念は、高齢者にも一定の負担を求め、現役世代の負担を軽減することだった。しかし「総報酬割り」の全面導入で高齢者の負担は抑えられる半面、健保組合は全体の6割、872組合が負担増となり、全体の保険料率も10年度の7・6%から25年度には10・4%にアップする。
20年度、健保組合加入者の年間負担は今より6万1000円増の25万6000円(事業主負担含む)となる。団塊の世代が75歳以上になる25年度は28万9000円で、現行制度を維持するより2000円増える。33万円となる公務員は、現行制度を続けるより1万3000円の負担増だ。
とはいえ、09年度に赤字の健保組合は全体の8割を超えた。どこまで負担増に耐えられるかは不透明だ。
一方、75歳以上で国保に移る人は、20年度の保険料が現行制度を維持するよりは2000円減る。ただ、厚労省幹部は「25年度は乗り切れない」と、将来の一層の負担増を示唆する。

政府は新制度の関連法案を来年の通常国会で成立させたい考えだ。しかし、ねじれ国会の下、厚労省内からも「成立は厳しい」との声が漏れる。
改革案が現行制度の修正にとどまり、頼みの綱の公明党は「変える意味がない」(幹部)と冷ややか。「70~74歳の窓口負担2割」も公明党が凍結を主導しただけに、党内には根強い反発がある。新制度案の原形「舛添私案」を巡っては、当時自民党が「パフォーマンスだ」と突っぱねた経緯がある。高齢者医療制度は「成立しなければ現行制度を続ければよい」(厚労省幹部)と、優先順位は低い。

【毎日新聞】



厚労省から発表された高齢者医療制度の改革案について裏側の実態からの報道で、非常に面白い内容です。
もし、この報道の通りならば、この案の実現は非常に難しいようです。
by kura0412 | 2010-10-27 18:16 | 医療政策全般 | Comments(0)

民主党介護保険改革WTスタート

介護保険法改正に向け議論スタート―民主・介護保険WT

民主党厚生労働部門会議の介護保険改革ワーキングチーム(WT、主査=藤田一枝衆院議員)は10月27日、初会合を開き、政府が来年の通常国会に提出予定の介護保険法改正案についての議論をスタートさせた。WTは11月中にも一定の結論を取りまとめた上で、政府への要望につなげたい考えだ。

この日の会合では、厚生労働省老健局から介護保険制度改正の検討状況についてヒアリングを実施した。
この中で、宮島俊彦老健局長は論点として、
▽介護保険料の在り方
▽介護職員処遇改善交付金の2012年度以降の取り扱い
▽介護保険給付の重点化▽超高齢社会に対応するサービスの拡充―などを挙げた。
その後の意見交換では、山口和之衆院議員が、高齢者の在宅生活を支える受け皿を整備する必要性を指摘したほか、理学療法士の立場から高齢者のリハビリテーションを強化すべきと訴えた。仁木博文衆院議員は、「介護保険は保険である以上、サービスを受けられるのが当然」と介護基盤のさらなる整備の必要性を強調。このほか、初鹿明博衆院議員は介護報酬上の加算について、「(訪問介護の)特定事業所加算などがあるが、利用者の負担が増してサービスが受けられなくなる問題がある」と述べ、在り方を見直すべきとの考えを示した。

■年明け以降は介護報酬を議論
会合終了後、厚労部門会議の石毛●子座長は記者団に対し、年明け以降は12年度の介護報酬改定に向けた議論を進める考えを示した。議論の進め方については、「診療報酬との同時改定になるので、どういう取り組み方をするかが懸案事項になっている」とした上で、「厚労部門会議にWTをつくるか、政策調査会の中に同時改定に関する調査会を設置するか、どちらになるかは決まっていない」と述べた。

(編注)●は金へんに英

【キャリアブレイン】



このWTの位置づけはいま一つ明確にはなっていませんが、歯科は具体的な動きをしているのでしょうか。
by kura0412 | 2010-10-27 15:19 | 政治 | Comments(1)

一部負担増に対しては敏感です

12年度介護保険改正、利用者負担引き上げ検討

厚生労働省は2012年度の介護保険制度改正で、利用者負担の引き上げ策を検討することを決めた。

介護サービスを利用した際の自己負担割合(現行1割)を、高所得者に限って引き上げることや、「ケアプラン(介護計画)」作成時に利用者負担を導入することなどが柱。介護保険財政の財源確保対策が目的だ。28日の社会保障審議会介護保険部会で示し、年内に改革案をまとめる方針だ。
高所得者の負担割合の引き上げは、「能力に応じた負担」を求める観点から検討する。現在、約7・3兆円の給付費は14年度には8・7~8・9兆円になり、65歳以上が負担する保険料(現在は全国平均で月額4160円)も、12年度からは「5000円を超えかねない」(厚労省)と予測されている。保険料の上昇を抑制するには、高所得者の負担割合を高める方法は理解されやすいとの指摘もある。

【読売新聞】



また利用者負担引き上げです。これも医療保険のように、自己負担を上げてそろばんの帳尻合わせとなるのでしょうか。
ちなみに、医療保険より以上に、介護保険の利用者(家族)の利用費に対しては神経質になっていることをお忘れなく。
by kura0412 | 2010-10-27 08:59 | 介護 | Comments(0)

急に寒くなっただけに

野鳥のフンから鳥インフルウイルス…北海道

北海道稚内市の沼で野鳥のフンから鳥インフルエンザウイルスが検出されたことが26日わかった。環境省と道が同日午後に発表する。
道は今後、周辺の養鶏場に対し感染防止を注意喚起する。
関係者によると、北海道大学が今月中旬、定点観測している「大沼」(面積約5平方キロ)の周辺から採取したフンからウイルスが検出された。
稚内市は大沼に通じる道路を通行止めにした。

【読売新聞】



急に寒くなった今日のこのニュースです。
by kura0412 | 2010-10-26 16:07 | 歯科 | Comments(0)

反対の主張を

「窓口負担2割」に受診抑制を懸念する声も―高齢者医療制度改革会議

厚生労働省は10月25日の「高齢者医療制度改革会議」(座長=岩村正彦・東大大学院法学政治学研究科教授)に、後期高齢者医療制度に代わる新制度の2025年までの財政影響試算などを示した。事務局が試算の前提とした70-74歳の患者負担割合を70歳到達後に順次2割負担とすることに対し、受診抑制を懸念する声も上がった。
この日の会合では、公費の投入方法や高齢者の患者負担などについて、財政影響試算や将来推計を基に議論した。

事務局が提案した費用負担の在り方によると、公費は75歳以上の現役並みの所得がある高齢者にも投入し、13年度の制度移行時には、実質47%の公費負担割合を50%に引き上げる。引き上げの所要額は同年度に3500億円を見込んでいる。
被用者保険者間の按分方法については、新制度での支援金をすべて総報酬割とする。これにより、全国健康保険協会(協会けんぽ)の支援金負担への国庫負担(同年度2100億円)が不要となるが、健保組合と共済組合全体では負担増となる。
70-74歳の患者負担は、既に70歳に達して1割負担となった人は引き続き1割負担とし、それ以外の人は70歳到達後に順次2割負担にする。70-74歳の患者負担割合については現在、2割負担と法定されているが、毎年度の予算措置で1割負担に凍結されている。このまま1割負担を恒久化した場合の財政影響は2000億円だという。
これらを踏まえた影響試算によると、現行制度のまま12年度から高齢者の保険料負担率を見直した場合と比べて、13年度には協会けんぽと市町村国保がそれぞれ600億円の負担減となるが、健保組合と共済組合はそれぞれ200億円、600億円の負担増となる。公費は、総報酬割に伴う負担減と現役並み所得のある高齢者への投入による負担増などで、13年度には700億円増(都道府県200億円増、市町村500億円増)となる。

一方、同省が1人当たり医療費の伸び率(自然増)を年1.5%と仮定し、高齢化の影響を反映した人口推計を基に行った将来推計によると、国民医療費は今年度の37.5兆円から25年度には52.3兆円に、医療給付費は31.9兆円から45.0兆円に増加。医療保険給付費は29.4兆円から41.8兆円と12.4兆円(保険料負担5.4兆円、公費7.0兆円)増加する。
70-74歳の患者負担割合を70歳到達後に順次2割負担とすることについて、委員からは「法定通りに変えるのが筋」「持続可能性を確保する上で、負担能力に応じた適切な負担を求めることが重要だ」などの賛成意見が上がる一方、三上裕司委員(日本医師会常任理事)は「軽症の時にアクセスをよくして、そのうちに治して重症化させないことが医療費抑制には一番効くと思う。(1割から2割への変更は)再考していただきたい」と要望。近藤克則委員(日本福祉大社会福祉学部教授)も、「必要な医療も抑制されているとのデータが多く出ている」として反対の姿勢を示し、保険料か税での財源確保を考えた場合、「個人的には保険料で負担するのが一番現実的だ」と述べた。
次回会合は11月16日に開かれ、新制度の運営主体や医療費の効率化などについて議論する予定だ。

【キャリアブレイン】



前期高齢者の2割引き上げを容認して、一部負担金を3割から2割に引き下げろという主張は筋が通りません。
by kura0412 | 2010-10-26 11:09 | 歯科医療政策 | Comments(0)


コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言


by kura0412

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ミラー片手に歯科医師の本音

『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




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