コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言
by kura0412
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ミラー片手に歯科医師の本音
『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




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安心を与えてこそ安全は医療は成り立つ

セブン&アイ:薬局と合弁会社 改正薬事法に対応
2009年5月29日 23時19分

セブン&アイ・ホールディングスは29日、資本・業務提携している調剤薬局のアインファーマシーズとの合弁会社を6月1日に設立し、新社名は「セブンヘルスケア」になると発表した。

1日に施行される改正薬事法では、一般用医薬品(大衆薬)の9割が、薬剤師がいなくても、新資格の登録販売者を置けば販売できるようになる。それに合わせ新会社は、セブンがイトーヨーカ堂内に展開している化粧品・ドラッグ売り場170カ所と、アインの既存20店舗を改装し、新たなドラッグストア店舗計190カ所を運営する。また年間20店舗の新規出店を見込み、プライベートブランド(PB)の医薬品も開発・販売する。
現在の両社の化粧品・ドラッグ部門の売上高は合計で640億円で、12年2月期に1000億円規模に伸ばすことを目指す。

【毎日新聞】



医療も規制緩和が進むと、M&A、大手企業によるチェーン展開化が進むのだと思います。無論、現場は大混乱です。
しかし、ここまでくると、一度歯科界全体をかき回すこともあっても良いのかな?!そんな馬鹿な考えも出てきます。その点が医療の現場を預かる人間が格闘するところです。

国民、患者サイドだけでなく、医療側にも安心を与えてこそ安全な医療は成り立ちます。
by kura0412 | 2009-05-30 11:52 | 歯科医療政策 | Comments(0)

提言、報告書原案がまとまりましたが・・・

「安心社会実現」5分野で改革提言、報告書原案まとめる

政府の「安心社会実現会議」(座長・成田豊電通最高顧問)は28日、首相官邸で第4回会合を開き、子育て世帯に対する「給付付き税額控除」の導入や、非正規労働者への厚生年金、健康保険、雇用保険の適用拡大などを求める報告書の原案をまとめた。
消費税率引き上げなど、施策の裏付けとなる財源について議論したうえで、6月中旬に報告書を作成する予定だ。

原案は、安心社会を「働き、生活することを共に支え合う社会」と位置づけ、その実現のため、「雇用」「子育て」「教育」「医療」「介護」の五つの分野での改革が必要だと指摘している。施策としては、〈1〉低所得者層や子育て世帯への給付付き税額控除の導入〈2〉「医療基本法」の制定〈3〉就学前教育の保護者負担の軽減に向け、保育所と幼稚園をそれぞれ所管する厚生労働省、文部科学省の担当部局の一元化――などを盛り込んだ。そのうえで、「費用と財源を明示し、堂々と議論すべきだ」とした。
給付付き税額控除は、課税世帯には減税し、所得が少ない世帯には現金を支給することを想定している。
麻生首相はこの日の会合で、「安心社会を実現するためには、必要な財源についてもしっかりと(報告書に)書き込むことが必要だ。政治の責任として、逃げることなく実現する」と述べた。与謝野財務・金融・経済財政相は報告書の内容を、6月下旬にまとめる「経済財政改革の基本方針(骨太の方針)2009」に反映させる考えを表明した。
同会議は、経済や社会保障の基本政策を首相と有識者が検討する場として4月に設置された。報告書の原案は、吉川洋東大教授らが起草委員としてまとめた。

【2009年5月28日23時55分 読売新聞】



会議のメンバーである渡辺会長がいる読売新聞ではこんな扱いですが、他のマスコミは、簡単な紹介と会議の中で渡辺会長が怒ったなどの週刊誌的な記事で終わっています。
「安心社会実現会議」の位置づけは意外と軽いもになるかもしれません。
by kura0412 | 2009-05-29 12:23 | 政治 | Comments(0)

これが我が国の医療の現状だそうです

(我が国の医療の現状)
我が国にの医療においては、例えば、以下のような実態がある。

1・「高齢者一人当たり医療費」は若人に比べて極めて高い。
2・「入院日数」が長く、「病床数」も多い。
3・外来患者の「受診回数」が多い。(年14回、諸外国の2~5倍、OECDで最多)
4・「病院と診療所の医療費の配分」が医療現場の実態(医療の内容や設備など)に見合ってない。
5・「高額医療機器」の台数(人口比)が多い。
6・医療材料(ペースメーカー、カテーテル等)」に内外価格差がある。
7・「後発医薬品」の使用が進んでいない。
8・成分は同じでも「保険適用の医薬品」と「薬局で自費購入できる医薬品」がある。
9・「医薬品の飲み残し」が多い。


これは5月18日開催された、財政制度等審議会での財務省からの資料からです。
いちいち反論する気にならないような主張の羅列です。
しかし、これを見る限りは、財務省が歯科の医療費を抑制する理由は見当たりません。
by kura0412 | 2009-05-28 17:21 | 歯科医療政策 | Comments(0)

100年は安心と豪語していたはずなのに

厚労省の新たな試算発表では、5年前の年金改革で、もう100年はいじることはないと豪語していた年金制度が、給付水準50%確保はかろうじて保っているものの、世代格差が浮き彫りにされ、再び国民の中で年金制度に対して不安が湧いてきそうな雰囲気になってきました。

まぁ、恐らく今までならば、この新たな試算も公表せずダンマリを決めていたのでしようから、思い切って公表した自体は一歩前進だとは思います。
しかし、国会で答弁する政府与党にすれば、官僚から上がってきた資料を元にして自分なりの考えで発言するのですから、その元の数字に?が付くとタマリマセン。
政官癒着といわれますが、官が政を欺いた結果になっています。

年金問題は再び政局の大きなターゲットになる可能性が再び浮上してきました。
by kura0412 | 2009-05-28 09:31 | 政治 | Comments(0)

歯ブラシ、歯磨剤のセールは常ですが

今朝の日経1面に「大衆薬、スーパー値引き」との見出しです。
安全とコストについての議論を十分せずに規制緩和、安価への誘導には疑問を感じます。

ところで、予てから疑問に思っていたのが、歯ブラシ、歯磨剤に対して何も規制がない点です。
例えばフッ素濃度の高い歯磨剤は、歯科診療所でしか売ってはならないとかの規制はなかったのでは?
逆に、薬事法で、診療所での販売に規制がかかるそうなこともあった様な話も、前に挙がっていた記憶があります。

もし、最近では、ドラッグストアで歯間ブラシ、塗布用フッ素も買えるようになっています。
しかし、規制緩和が叫ばれて昨今、歯科診療所限定は難しいでしょうか?安全性、正しい使用法の為には正論だと思うのですが?
by kura0412 | 2009-05-27 17:10 | 歯科医療政策 | Comments(0)

何故、分割の議論の中に

厚労省分割、週内に素案…官僚の抵抗で曲折も
 
麻生首相が意欲を示している厚生労働省の分割に向けた政府内の調整が25日、スタートした。
河村官房長官、与謝野財務・金融・経済財政相、甘利行政改革相は同日、首相官邸で協議し、週内に厚労省分割の素案をまとめる考えで一致した。6月にまとめる「経済財政改革の基本方針(骨太の方針)2009」に具体案を盛り込む方針も確認した。
甘利行革相は協議終了後、記者団に、「政策的な整合性と、閣僚が責任を負えるキャパシティーの観点から(厚労省のあり方を)見直すということだ」と述べた。
26日には、河村氏ら3閣僚に舛添厚生労働相、小渕少子化相、塩谷文部科学相が加わって協議する。
首相は、厚労省所管の医療・介護・年金などを「社会保障省」に、雇用、保育行政や内閣府所管の少子化対策などを「国民生活省」に再編する案を示している。文部科学省所管の幼稚園と、厚労省の保育所を統合する「幼保一元化」についても検討を指示している。河村長官ら関係閣僚は「首相の方針に沿って素案をまとめる」(政府筋)予定だ。
ただ、分割論議は各省庁の利害に複雑に絡んでいるため、官僚の抵抗で一筋縄ではいかない可能性もある。

【2009年5月26日02時06分 読売新聞】




何故か当事者である厚労大臣がこの議論に参加していません。
行政改革相の仕事であるからなのか、厚労省が分割に抵抗するからなのか、その理由は分かりません。
しかし、自らが改革出来ないというは、色々な問題を含んでいます。
by kura0412 | 2009-05-26 15:45 | 政治 | Comments(2)

財政審から診療科に定員制への提言が

医師不足解消へ診療科に定員制 適正配置求め財制審提言

財政制度等審議会(財務相の諮問機関)は医師不足の解消に向けた改革案を提言する。医師になる際に選ぶ診療科(内科や外科など)の規制や、看護師の医療行為を広げることなどが柱。医療機関向けの診療報酬が年末に改定されるのを前に、医療サービスを効率的に提供する体制づくりを優先させ、引き上げ論をけん制する狙いもある。
6月にとりまとめる建議(意見書)に盛り、2010年度予算編成の指針となる「骨太方針09」に反映させたい考えだ。財制審が最優先課題に取り上げるのは、医師が足りない診療科や地域に適正に配置する仕組み。政府は昨年以降、大学医学部の定員数を約860人増やしたが、最近は精神科や整形外科に人気が集まる一方で、激務の産科や外科は敬遠されがち。このため国家試験の段階で定員制を導入するなどの検討を求める。

【NIKKEI NET】




ここにきての社会保障費、医療費増に対しての社会の容認的なムードを、けん制する意味での話のようにも感じます。しかし、この場合は、また歯科が蚊帳の外の話で終われば良いのですが、万が一歯科もそのターゲットなった場合は、どう解釈をすれば良いのか分かりません。
歯科は歯科医師の数は増えながらも医療費は伸びていません。歯科も定員制にして枠をはめ込んできれるのでしょうか?
そして1番の問題は、数で論議されると、その数が過剰な歯科の場合は、この現状打開策を打ち出すことへの議論する進まないことになります。

いずれにしても、歯科無視の流れが更に加速されそうな雰囲気です。
by kura0412 | 2009-05-26 11:18 | 歯科医療政策 | Comments(0)

親小沢対非小沢が影を潜め

昨日投票されたさいたま市長選挙で民主党推薦候補が当選し、民主党支持回復傾向の兆しが出てきたと、今朝マスコミ各社の報道です。
しかし、この選挙はそれだけが理由ではなく、多選批判など多くの要因での結果と推測しますが、先日のDT21の連載コラムで書いた代表選挙によっての親小沢対非小沢の構図は影を潜め、小沢代表辞任で政権交代への機運が再び湧いてきた印象です。

となると、現在、議論されている来年度予算へ向けての色々な論議、また、消費税を含めた社会保障、医療への行方に対しての方向性は、政権交代も視野に入れた対応が改めて歯科界にも迫られてきました。
但し、繰り返しますが、これはあくまでも政策的な対応であって、選挙対応は別であることは今後の政策実現へ向けての鉄則です。
by kura0412 | 2009-05-25 12:01 | 歯科医療政策 | Comments(0)

『安心保障政策』

昨日開催された経済財政諮問会議では、『安心保障政策』の具体化について審議されました。
社会保障を目の敵ににしていたこの会議が、『安心保障政策』ということで議論を始めたこと自体は大きな変化です。

しかし、社会保障の機能強化の基礎インフラある安心保障番号・カード導入については、2011年度までには実現すべき。、との民間議員からの要請もあり、社会保障カード導入がその議論の中心になる可能性が十分に出てきました。

『安心保障政策』、果たして歯科におけるこの命題での実現可能な政策は?
by kura0412 | 2009-05-22 16:58 | 歯科医療政策 | Comments(0)

マスクが店頭から消え

日本の薬局の店頭にマスクが消えました。また、その影響で、医療現場にもマスクが手に入りづらい状況に陥っています。何かオイルショックの時のトイレットペーパー騒動を思い出します。
私の診療所も、N95、通常用の買い置きはあるので暫くは大丈夫ですが、いつまで続くから分からないこのパニック状態で心配になってきました。

今後もこの新型インフルエンザを契機に、常にマスクを家庭に常備する習慣は付くかもしれません。となれば、当然、需要と供給の関係で価格も上昇する可能性大です。
他の国よりも断然衛生観念が高い日本ですが、今回を機に更に敏感になってきて、歯科領域でも良い意味でも、悪い意味でも、今後いろいろな新たな国民の反応が出てくるかもしれません。
by kura0412 | 2009-05-22 12:35 | 歯科医療政策 | Comments(0)