コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言
by kura0412
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ミラー片手に歯科医師の本音
『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




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朝まで生テレビ「医療崩壊」

久々に「朝まで生テレビ」を観ました。テーマは「医療崩壊」でした。

テレ朝だったので、また重箱の隅を突っついた医療批判を展開するのかと思ったのですが、比較的、医療現場の厳しさを伝え、その改善に前向きな流れで番組は終始していた印象です。
出演メンバーに構造改革派学者を数名入れて華々しく議論を交わすのもあったかもしれません。その方が結論が更に明確になっていたと思います。

政治家で参加した医師でもある共産党の小池議員の歯切れの良い意見に比べ、自民党からは大村厚労大臣が出演していましたが、その実際は党内野党的な立場で厚労行政を支えていた議員にも拘らず、今までの医療行政を弁明するような雰囲気になったのは少し可哀想な気がしました。

議論は、やはり産科医、救急医療に集中していましたが、この議論の中に歯科の窮状の訴えを、どう組み込ませるのか?その手法は?その疑問、課題が最後まで残りしました。

眠いです。
by kura0412 | 2009-02-28 11:36 | 歯科医療政策 | Comments(0)

「医療現場の更なる混乱を一時回避」

医療制度改革後退 レセプト請求の完全オンライン化先送り

政府・与党は27日、具体的な治療内容や投薬名、診療報酬点数が書かれたレセプト(診療報酬明細書)請求について、完全オンライン化する時期を平成23年度から、さらに先送りする方針を固めた。先送り期間については、5年にする案が浮上している。衆院選を控え、日本医師会などの反対論に配慮した。来月にも閣議決定される規制改革推進3カ年計画の改訂版に反映させたい考えだ。
オンライン請求の義務化は、小泉政権が医療費抑制策の一環として策定した医療制度改革大綱で決定された経緯がある。それだけに義務化時期の先送り方針は医療費抑制路線からの転換といえ、与党内には改革後退との指摘もある。
不正請求や記入ミスを発見しやすくするために導入が決まったオンライン請求の義務化は、段階的に進められ、大規模病院では20年度から実施された。
来年4月からはベッド数20床未満の開業医などに原則適用、23年4月から完全実施する予定だ。ただ、機械購入などの費用もかかるため、扱い数の少ない開業医らについては23年4月から2年間の移行猶予期間を設定。紙レセプトを代行機関に送付しオンライン請求してもらう仕組みの導入も図ることになっている。
こうした対応を進めていたにもかかわらず、政府・与党が先送りする方針を固めたのは、有力支持団体の日本医師会などが「対応できない開業医らが廃業すれば地域医療の崩壊を招く」などと強く反発しているためだ。日本医師会と日本歯科医師会、日本薬剤師会は昨年10月、完全義務化撤廃を求める共同声明を発表。1月には35都府県の医師らが義務がないことを確認する訴訟を起こした。
与党内にも「医師不足対策を進めている中で逆行する動きだ」との批判が強まり、27日の自民党医療委員会では23年度の完全実施に賛成する意見はなく、希望者だけがオンライン請求する仕組みに転換するよう求める声が出された。

【産経ニュース:2月28日1時44分配信】



医療制度改革前進とはいいませんが、見出しが違うと思います。
by kura0412 | 2009-02-28 11:12 | Comments(0)

朝日新聞は歯科医療の現状をどれだけ把握してこんな記事を書くのでしょうか

今朝の朝日新聞に政策面に「歯科医療費 改定幅越す伸び」、経済面に「密室での値段決め、国民の不信解消進まず」との二つの記事が掲載せれています。(ネットでは記事がは見当たらず)

正直、反論するのもばかばかしいほどの断片的な見方で一方的な論点から書いています。この記事を書いた記者は、歯科の治療で嫌な経験があって、その腹いせにでも書いたと勘ぐりたくなるような内容です。
その記事には、何故か日歯役員ではなく、日歯学会会長の取材のコメントだけが載っています。このまま無視してもいいような内容ですが、天下の朝日新聞の記事です。何がしかの反応をしないと、一部の国民の誤解を招き、結果、国民が不幸になってしまいます。

朝日新聞は、日本の歯科医療の現状をどれだけ把握してこんな記事を書き、どうゆう方向にもっていこうと考えているのでしょうか?
by kura0412 | 2009-02-27 13:48 | 歯科 | Comments(1)

期待が大きいだけに

大統領選挙での勝利宣言演説、大統領就任演説、そして昨日の議会演説、オバマアメリカ大統領のスピーチの上手さは、英語が良く分からないで内容がはきりしない私でも、まるででドラマのシーンを見ている雰囲気にさせてくれます。

しかし、時は100年に一度の不況の真っ只中、いかにその克服へ向けての実行が結果になるか?!
支持率が高く、アメリカ国民の期待が大きいだけに、期待を裏切ると、逆に失望へ一気に反転しそうです。
by kura0412 | 2009-02-26 14:41 | 政治 | Comments(0)

医療人は責任を果たすが為にあるはずです

厚労省で大衆薬ネット販売についての検討会が開催され、その安全性に賛否噴出したとの報道です。

まず結論からいえば、対面販売の原則は崩すべきではないと思います。
理由は簡単です。薬を含め医療責任の所在をはっきりさせることが必要です。その責任を果たすが為に、6年制の大学で修業し、国家資格を習得後も日々研鑽しているといっても過言ではありません。
極論からいえば、100%安全という薬はないのですから、どんな薬でも甘く見てはいけません。

そういえば、最近、大衆薬として塗布用のフッ素が売り出されています。

これは薬局での販売ですから、今回の問題とは別ですが、果たしてこれもこのままで良いのでしょうか?これも疑問を感じます。
by kura0412 | 2009-02-25 15:50 | 歯科医療政策 | Comments(1)

審査委員にいること自体が

昨晩、介護認定審査会委員研修会に出席しました。不慣れな世界ですが、逆に、介護の世界に接することは勉強になり、気持ちがリフレッシュになります。審査の内容も少し変化しました。
しかし、まだ詳しくは調べていませんが、正直、歯科は蚊帳の外の印象です。

いろいろ歯科領域でも関与出来る部分も多いはずなのですが、介護保険の中では殆ど無視?されているイメージです。
介護保険導入され10年近く経つわけですが、何か審査委員の中に歯科医師がいること自体が不思議な感じもしてきました。
by kura0412 | 2009-02-24 11:25 | 歯科医療政策 | Comments(0)

中医協委員1名不同意へ

参院、3機関7人を不同意へ 同意人事、公取委員などは同意

参院は23日午後の本会議で、政府が提示した8機関16人の国会同意人事案を採決する。再就職等監視委員会委員長・委員の5人全員と人事院人事官1人、中央社会保険医療協議会(中医協)の委員1人の計3機関7人の人事案を民主党など野党の反対で不同意とする。
同意人事は衆参両院の同意が必要。衆院は20日の本会議で自民、公明両党などの賛成で16人全員に同意したが、参院の不同意により政府は一部人事案の再提示を迫られる。国家公務員の天下りをチェックする再就職等監視委員会には民主党が制度自体に反対しており、承認見送りは3度目。

【NIIKEI NET】



中医協委員も一人不同意になりそうです。
その理由は定かではありませんが、推薦される委員はそれなりの立場ある方がなっているわけで、この種の不同意連発には正直疑問を感じます。
by kura0412 | 2009-02-23 13:54 | 歯科 | Comments(2)

各自治体の財政状況は

地元の市の来年度予算案が手元に届いたのでその内容を見てみると、改めて相当厳しい財政状況であることが分かります。
政府予算と違い赤字国債、埋蔵金もない、税収、交付税以外での歳入で唯一それらしきのものが地方自治体の貯金というべき財政調整基金程度であり、相当苦心した貼り付けはしているものの、動かせる限られた予算では当然のような印象です。

ただ、これも最終的な予算案を決めたのは年明けであり、このまま不況が更に深刻なものになれば、22年度予算はどんな形になるかは予想も出来ません。

無論、それぞれの自治体での財政状況は違うわけですが、是非、一度、議員などを通じてそれぞれの自治体の財政状況について調べることお勧めします。
やはり、自治体の懐具合を知っていると知っていないとでは、保健事業などの要求に対しての作戦も随分違うはずです。
by kura0412 | 2009-02-21 14:13 | 歯科医療政策 | Comments(0)

これからの対応が注目されます

日本歯科医師連盟(永山一行会長)は2月19日、歯科医師会館大会議室で参議院比例代表選挙候補者選考委員会を開き、永山会長が立候補要請者として特定した島村大氏(神奈川県・東京歯科医師連盟推薦)の信任投票を行った。結果、島村氏「信任の票は16」にとどまり、当日の出席委員28名の3分の2以上にあたる19票の賛成を得られなかったため(委員会規程第7条)、選考委は推薦候補者を選定するに至らなかった。
日歯連盟の次期参院選単一推薦候補の選定は混迷を深め、今年に入り、永山会長は4名の立候補要請候補者(新たに検索した1名と公募した7名のうちの3名)と面談、4人に共通の質問を行うなどして採点し、2月5日に島村氏を立候補要請者として特定していた。

【IndepenDentNet】


現在の政治状況などを考えると、次期参議院選挙での候補者擁立はかなり厳しくなってきました。これからの対応が注目されます。
by kura0412 | 2009-02-20 13:44 | 歯科 | Comments(2)

ターニングポイント

中川大臣辞任騒動で、自民党内であったどんな苦しい場面でも麻生政権を支えようとしたムードが一気に崩れてきたような気がします。
「私は郵政民営化には反対だった」そして昨日は「中川大臣と酒を酌み交わしたことはない」などの、本来首相の口からは言ってはならない発言、それも麻生首相が強気ぶっての答弁が更に気持ちを逆なでしているようにも感じます。

しかし、その政権交代を狙う民主党の「ワインは誰が注文した」などの質問にも?で、果たして政権を任せらるのか?
噂の第三局が生まれると、これまたどんな流れに変化するのか、しないのか?

衆議院の予算案可決を挟んで、政局は大きなターニングポイントを迎えてきました。
by kura0412 | 2009-02-20 11:53 | 政治 | Comments(0)