コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言
by kura0412
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ミラー片手に歯科医師の本音
『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




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『真水』の意味の相違

昨日発表された追加政策は、事業規模27兆円、『真水』で5兆円と報道されています。
この『真水』とは、国が直接負担する財政支出をいいます。

しかし、先生方が地元の行政で折衝する地方公共団体の『真水』の意味は、国や県などの補助を除いた市町村独自の財源の支出のことを指し、国との意味を異にします。

したがって、国、県の補助がある事業ならば、市町村の『真水』は二分の一、三分の一と少なく済み、また、逆に市町村単独事業となるとこの『真水』100%の事業とということになります。
となると、当然行政としてはこの『真水』を出来る限り使わない形で事業を進めたいと考えるわけです。
by kura0412 | 2008-10-31 15:26 | 歯科 | Comments(0)

経済対策としての社会保障が組み込まれる

昨日発表された経済対策の中に、次期介護報酬改定の3.0%引き上げも入りました。
また、その他に、介護人材の確保や医療対策の推進に向けた生活安心確保対策にも国費ベースで5000億円を計上下との報道です。

もちろんこの政策の根底にあるのは総選挙を睨んでのことですが、従来の公共事業ではなく、経済対策の一環として、社会保障が組み込まれたことは大きな変化を示します。
さて、この流れの中に歯科はどう組み込ませるかが、今後の歯科界の大きな課題となりました。
by kura0412 | 2008-10-31 11:10 | 歯科 | Comments(0)

IT化の前に

妊婦死亡:検索ネット機能せず 「可能」3病院も拒否

妊娠中に脳内出血を起こした東京都内の女性(36)が都立墨東病院(墨田区)など7病院に受け入れを断られた後に死亡した問題で、受け入れ先が探せる都の「周産期医療情報ネットワーク」が機能していなかったことが分かった。ネットの表示では3病院が受け入れ可能だったが、実際にはいずれも拒否していた。システムが機能していれば、女性はより早く搬送された可能性もあり、都は詳しい経緯を調査している。

周産期医療情報ネットワークは、リスクの高い妊婦に対応する周産期母子医療センター(都内22カ所)と都、消防をインターネットでつなぐシステム。緊急の場合に患者の受け入れが可能なセンターが一覧できるようになっている。

都によると、死亡した女性は4日午後7時ごろ、下痢や吐き気、頭痛などを訴え、救急車で江東区のかかりつけの産婦人科医院「五の橋産婦人科」に運ばれた。主治医が近くの墨東病院に受け入れを要請したが、産科医院の当直医は「土曜日のため当直が1人しかいない」と説明。主治医から「受け入れ可能な医療機関を教えてほしい」と依頼を受けた当直医は周産期医療情報ネットワークを検索し、受け入れ可能の表示があった▽東京慈恵会医科大病院▽慶応大病院▽日本赤十字社医療センター--の3病院を紹介したという。

しかし、主治医がこの3病院に電話をしたところ、いずれも「満床」などを理由に受け入れを拒否。▽東京慈恵会医科大青戸病院▽日本大板橋病院▽順天堂大医院にも電話したが、受け入れられなかった。東京女子医大東医療センターだけは受け入れ可能と返事をしてきたが、既に墨東病院が受け入れを決め距離も近かったため同病院に搬送したという。

厚生労働省によると、コンピューターで周産期医療情報を共有化するシステムは昨年1月現在、39都道府県が導入。しかし「(空き病床の)情報の更新が遅い」などの問題も抱え、一般救急で使われる医療情報システムでは、今年1~2月の総務省消防庁の調査で、全国の消防本部の53%が「システムを利用していない」と答えた。

奈良県橿原市の妊婦死産を受け、厚労省が昨年12月に行った救急搬送の総点検でも「夜間・休日も空床状況を更新できている」とした自治体は福島、広島県など6県しかなかった。今回の問題でも、病院が情報を更新していなかった可能性もあり、都は「調査している」と説明している。

【毎日新聞:2008年10月22日】



先日都内で妊娠中に脳内出血を起こし7病院で受け入れを断られ後に死亡したこの問題は、医療だけでなく、社会全体に大きな波紋を投げかけていますが、その一方、この記事にあるように、IT化があたかも全てを解決するかのような現代の風潮に大きな問題点を浮き彫りにさせています。

ITはあくまでも一つのツールであって、それをもって全てを克服できるものではありません。
今回の問題でもこのシステム導入を図っても、根本の医師が不足していれば結局は機能はしません。
けっして私はIT化を否定するものではありません。問題はその順序です。
by kura0412 | 2008-10-30 11:35 | 歯科 | Comments(1)

レセプトオンライン化対応への動きニ題

予てからの歯科界の懸案事項であったレセプトオンライン化について二つの動きがありました。
一つは三師会で厚労大臣に、レセプトオンライン請求の完全義務化撤廃を求める共同声明を提出したこと。
そして、日歯の記者会見で、日歯レセコン開発事業の概要の説明が行なわれました。

前者の撤廃に関しては、今だその行方の予測は難しいですが、日歯レセコン開発いついては大まかなアウトラインが見えてきました。
その開発のコンセプトはレセコン未導入会員への対応、紙レセプト入力処理への対応、国レベルの高いセキュリティの確保、安価なコスト、既存ベーダーとの共有の5項目を謳っています。

その実際は、具体的なレセコンの内容発表を待たなければなりませんが、少なくても、この問題を契機にレセコンの買い替えを考えていた先生方にとっては、その判断を決める参考にはなります。
ただ、この問題は、まだまだ紆余曲折がありそうです。
by kura0412 | 2008-10-29 15:33 | 歯科 | Comments(0)

増税問題に歯科がどう絡むのか

先日社会保障国民会議から医療・介護費の試算が公表され、消費税増税の必要性が提起されました。
発表されてからその内容を検討しているのですが、現時点ではいま一つはっきりしたことを述べるまでには至っておらず、私自身もう少し勉強が必要です。

ただ、従来の医療抑制一辺倒だったこの財源の問題に、少し変化の兆しが起きていることは間違いないようです。
ここにどうやって歯科の財源が絡められるのか、絡めさせられるのか、これが医療制度との論議と重なって非常に重要になってきそうです。
by kura0412 | 2008-10-27 12:07 | 歯科 | Comments(0)

この問題の根本は

東京都内の7ヶ所で受け入れを断れた出産後脳内出血で死亡した妊婦の問題は、単に、産科医の少なさ、救急医療体制の不備だけに留まらない、日本の医療がここまで危うくなったのかと思わせる大きな事件です。

今回、受け入れを断れたのは、私の住むような地方都市どころか、首都東京、それも救急医療に対しての最前線の病院ばかりです。
その病院が受け入れを断るほどの現在の救急医療体制の不備、産科医不足を如実に表わしました。

ここまで陥らせた根本は、現在の医療抑制政策のなにものでもありません。
産科医が足りなければ、訴訟の不安を超えて産科が医師に魅力的な診療科に制度、報酬を増やせばいいだけの話です。

無駄と必要な費用をごっちゃにして、医療費削減に突っ走った結果がこの事件に大きく映し出されています。
そう簡単には改善は難しい問題です。少子化を加速させなければいいのですが・・・
by kura0412 | 2008-10-24 11:42 | 歯科 | Comments(1)

病院の言葉を分かりやすくする提案

http://www.kokken.go.jp/syokai/press/08_10/

国立言語研究所は病院の言葉を分かりやすくする提案発表を行ないました。
ざっと目を通しただけですが、中々興味深いものがあります。

歯科独自には改善の指摘はなかったようです。
このことは、歯科の言語は既に患者さんに浸透し、平易に言語化されていると考えていいのかまでは分かりません。

しかし、最近カルテを書いて気になるのが、従来の「単治」が「う蝕」に替わったことです。
治療名「う蝕」、そして病名も「う蝕」です。
レセコンオンライン化も大きな問題ですが、この言葉の問題を抜きにして導入ばかりに目が行くのは如何なものか?
by kura0412 | 2008-10-23 12:34 | 歯科 | Comments(0)

組織的な行動だとするならば

厚生年金記録改ざん問題に関して、社保庁職員が政管健保の不正にも関与していたことが元職員の証言があったとの今朝の報道です。

もしこれが組織的な行動だとするならば、既に明らかになった社保庁の不祥事の数々と合わせると、構造的な問題だけではない、真の意味の抜本的な改革が迫れています。
既に、この社保庁の組織変更は勧められていますが、果たして、本当にそれだけで再発が防げるのか?
いいろいろな問題をみると、全て事務的な手続き問題に終始し、社保庁全体が日本の社会保障。安心、安全という社会基盤をを守る気配が感じ取れません。

医療にも直接関係ある組織だけに今後の動向に注視しなければなりません。
by kura0412 | 2008-10-22 11:25 | 歯科 | Comments(0)

安全、安心のコストに対しての議論を

経済提携協定(EPA)に基づきた来日してインドネシア人の看護師候補の月給が最高211300円、介護福祉士候補が197550円であったと政府答弁があったの報道です。

別に鎖国主義者ではありませんが、減反しているのにも関わらず輸入を強いられ問題が起きている米と同じで、何故、賃金の差を克服しても日本人を雇用としないのでしょうか?

安全と安心のコストについて、多角的にこの議論をするべきです。
by kura0412 | 2008-10-21 16:56 | 歯科 | Comments(0)

「中福祉、中負担」で歯科は

医療、介護を含めた社会保障を今後も維持、発展するに、従来の負担軽減のみを求めるものではなく、ある程度の負担増、「中福祉、中負担」の理解は、少しずつながら国民に理解されようとしてきています。
このことは、今後の医療のあり方、また、それに伴う税制改革を含めた負担増への議論へ大きな影響を及ぼします。

さて、もし、この「中福祉、中負担」という概念がこれからの日本の医療、社会保障の機軸と成った時、歯科は医療の中どのような立ち位置を目指し、どんな制度、取り組みを目指せばいいのでしょうか?
目先の点数改正の問題も重要であることは当然ながら、歯科も少し視野を広げて先を見据えた議論が必要になってきました。
by kura0412 | 2008-10-20 14:41 | 歯科 | Comments(0)