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2200億円と一般財源化はリンクして議論

とうとう暫定税率の期限切れを迎えることになりました。党首会談が実現するようなニュースもありますが、こればかりはその専門家でも予測できない難しい局面です。
ただ、自民党内異論があっても、福田首相が明言した道路財源の一般財源化は来年度予算には実現する雰囲気です。当然、そこには消費税アップもリンクしながら議論される可能性が強く、もし、そうなるとこの議論は、政局の行方と平行して歯科界にも直接?間接?的にも影響を及ぼします。
2200億円削減と一般財源化の議論はリンクしそうです。
by kura0412 | 2008-03-31 14:31 | 歯科 | Comments(0)

業界の生死を賭けた戦いに

昨夜は地元の土建建築も集まる会合に出席しました。
あの世界もかなり厳しく、暗い様子です。ピークの3割減の受注状態、談合に対しても社会の厳しい目が光っています。それに加え、暫定税率延長問題が、更にそれに追い討ちをかけようとしているわけですから暗くなるの当然です。
それでもこの地域は地震の需要があって、まだましだったようですが、地震発生3年以上経過しそれもなくなりました。
待つのは縮小しての差別化、あるいは思い切って他業種への参入、最後は財務状況が良ければ廃業と、これまた辛い選択しか残されていないようです。

とはいえ、道路特定財源の暫定税率の一般財源化となれば、そのパイをめぐって、この業種との分捕り合戦が控えています。お互いの業界の生死を賭けた戦いとなります。
by kura0412 | 2008-03-29 10:59 | 歯科 | Comments(0)

『管理』という概念をどう歯科に取り込むのか否か

昨日は社保講習会に出席してきました。
講師の先生の話を聞いているうちに、今回の改定は、0.42という幅の中、その折衝にあたった先生方の息の長い活動の苦心の結果だろうを感じました。
そして、それと共に、18年度改定は1回や2回の改定で是正されるようなものではない、歯科界の混迷を更に深めたとんでもない改定だったこと改めて感じました。役人はそんな簡単に一度出したものを引っ込めることはしません。そう考えると、単治(う蝕)はよく復活なったと思います。

その中で一つだけ気になったのが、P、また義歯においても『管理』という項目のが主となっていることです。
これに対してはいろいろな意見もあろうと思いますが、歯科疾患全般を『管理』という概念で診療するということ、今後の改定、また、国民へのアピールへ繋げられるか否か、その導入の是非を含めての歯科界の議論を生みそうです。
by kura0412 | 2008-03-28 15:58 | 歯科 | Comments(1)

中医協委員も国会の同意が必要でした

日銀総裁の国会での不同意で政局が大きな混乱をみせていますが、同じく国会の同意人事案件の中に中医協委員の指名もあります。

となると、今回の日銀総裁のように民主党が不同意となれば、今までの慣例的な人選も出来なくなる恐れが出てきました。
まず、今回唐澤会長続投で、執行部人事の関係で代わるといわれている日医推薦の中医協委員への民主党の対応が注目されます。
by kura0412 | 2008-03-27 09:36 | 歯科 | Comments(0)

この勝負に勝つには

先ほど治療に来たガソリンスタンドをやっている社長と話をしたら、やはり現場は大混乱だそうです。地方行政も同じ状態だと思います。

最悪のシナリオは、与野党の突っ張り合いで4月1日からガソリンがスタンド毎に値段が大幅に異なり、与野党一致する暫定税率延長する税も休止し、地方行政も関係ない分野まで大きな影響を及ぼします。
そして、その後衆議院再議決でガソリンは元の値段に戻りまた大騒ぎ。残るのは混乱だけです。

この勝負は相手の主張をいかに取り込み、この混乱を防いだ方が勝ちです。
by kura0412 | 2008-03-26 12:42 | 歯科 | Comments(0)

アメリカを参考にするのなら

米公的年金、2041年には基金枯渇・米政府報告

米政府は25日、公的年金・医療財政に関する年次報告を発表した。いまの制度を続けた場合、高齢化と戦後生まれのベビーブーマー世代の大量退職を背景に、公的年金を賄う基金の取り崩しが2017年から始まり、41年には枯渇すると分析。高齢者と障害者を対象とする医療保険(メディケア)の基金は19年には底をつくとの見通しを示した。
両基金が枯渇すると予測した年は、昨年の年次報告と同じだった。ただポールソン米財務長官は記者会見で「社会保障制度が持続不可能で、改革が必要なのは明らかだ」と指摘。年金・医療給付の引き下げや社会保障税(労使折半、社会保険料に相当)の増税を含む抜本改革が必要との認識を示した。
年次報告は75年の超長期でみた年金財政の赤字は昨年よりやや改善したと分析。しかし財源不足は13兆6000億ドル(約1360兆円)にのぼっている。米財務省はこの穴埋めには、社会保障税を現行の12.4%から15.6%に引き上げるか、年金給付を約20%削減する必要があると試算している。

【NIIKEI NET:08・3・26】


また、これを材料に医療を含め社会保障費抑制キャンペーンに利用されそうです。
そこで忘れていけなのは、日本とアメリカとは医療制度、社会保障制度が全く異なる点です。それを抜きにして医療費を比較することは出来ません。
アメリカのこの状態に陥ったのははっきりしています。本来、必要だった社会保障の財源(政府、個人共に)を消費に回したツケです。これで貧富の差が更に拡大するかもしれません。
日本がこの問題を参考にするのは、この時期に抑制するのではなく、きちっと予算的に規模を確保する努力です。
by kura0412 | 2008-03-26 11:15 | 歯科 | Comments(0)

診療報酬オンライン請求5月開始

5月開始の診療報酬オンライン請求、病院など4000機関参加

今年5月から本格的に始まる診療報酬のオンライン請求制度に、医療機関や調剤薬局、健康保険組合など約4000の法人・団体が参加することが分かった。これらの法人・団体は5月以降、診療報酬明細書(レセプト)を紙ではなく、電子情報としてやり取りする。事務作業の軽減、間違いや不正の早期発見が期待できるため、将来的には医療全体の効率化につながりそうだ。
レセプトには患者の氏名や病名、診療報酬の基になる点数などが記されており、まだ紙が多い。病院などはレセプトを審査機関の社会保険診療報酬支払基金に郵送。基金は審査後に健保組合にレセプトを送り、健保組合はこれを確認して代金を振り込んでいる。


【日経新聞:08年3月25日】


この記事の他に、「支払基金は歯医者用のオンライン請求システムも08年度末までには稼動させる予定。」ともあります。

義務化は11年の予定です。しかし、歯科は未だ電子媒体でのオンライン請求は一件もありません。また、そのシステムの構築も、先日、日歯からこの考えについて改めて見解が発表されたばかりです。
まさか、歯科を置き去りにしてこのまま突っ走ることはないと思いますが?
by kura0412 | 2008-03-25 14:07 | 歯科 | Comments(5)

違和感を感じます

歯科も含まれた厚労省からの各都道府県、社会保険事務局宛に出された通知「平成20年度診療報酬改定の概要」には次の項目が挙げられています。

歯科医療の充実①
・歯科診療における初・再診料の引き上げ
・歯科診療における患者への文章による情報提供の見直し

歯科診療の充実②
・患者との協働による歯科疾患の継続的管理の推進(挿絵付き)
・むし歯(う蝕)対するレーザーによる無痛的治療の保険導入(挿絵付き)
《むし歯、のが抜けていますね》



役所的、いや、厚労省的な言葉使いでなんか違和感を感じます。
by kura0412 | 2008-03-24 14:17 | 歯科 | Comments(0)

抜本的改善ー初の人口自然減から

今朝のニュースで日本の人口が初めて自然減となったとのこと。このことは数字を見るまでもなく、検診などを通じても少子化が著明になっている実感はあります。
しかし、丁度私の子供が大学進学で、経済的に大変な状態を体験すると、若い人が子供を作るということにためらいをもつことも分かるような気がします。
そこには昔あった、子孫を残す、家系を絶やさないとう一種の種を残すことよりも、生活第一主義の考え方が優先して、現代社会の根本的な考えの変化があります。
これでは、政策的にどれだけ子育て支援をしたとしても抜本的な改善にはなりません。

抜本的な改善、このことは歯科界にも同じ課題として残っています。
by kura0412 | 2008-03-22 09:28 | 歯科 | Comments(0)

政局の影響だけではなく

揮発税の暫定成立の延長が非常に厳しい状況になってきました。その打開策として、福田首相は来年度以降に一般財源化も視野にいれたとの報道が流れています。
無論、これにだけで、あくまでも暫定税率の廃止も主張する民主党が合意するか、また、自民党内の道路族からも反発必至です。

しかし、そんな簡単にはいかないとは思いますが、もし一般財源が実現化となれば、医療、歯科界にとってはプラスの作用に働くこともありそうです。政局の動向と合わせて暫定税率の行へは歯科界にも影響があります。
by kura0412 | 2008-03-21 17:42 | 歯科 | Comments(0)


コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言


by kura0412

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ミラー片手に歯科医師の本音

『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




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