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大きな変化ある時は・社保庁改革法案成立

日をまたがっての国会で社保庁改革法案が成立しました。
年金問題ばかりがクローズアップされていますが、この法律は医療部門でも大きな組織改革が成されます。
従来、同じ組織内にあった政管健保運営と保険指導が、新たに作られる全国健康保険協会と厚労省地方厚生局に分かれます。
一応、実質面ではそれほど大きな変化はないのではないのかと推測されていますが、果たして本当にそうなのか?
少なくても今一度、その変わった組織の中身を吟味する作業が必要です。
大きな変化ある時は、必ず何かが起こりますし、また、起こすことも可能です。
by kura0412 | 2007-06-30 11:41 | 歯科 | Comments(0)

歯科界に人材がいないのではありません

偶然、東京で、以前いろいろと個人的にご指導頂いた先生方と久しぶりの再会をしました。
僕がこんな分野に興味をもたせてくれた私の憧れのような先生方です。
残念ながら公式的な役職の多くは退かれていますが、その経験、考え方、今の歯科界には必要な先生方です。
しかしながら、歯科医師会は会務の職から離れると、いきなり隠居のような状態に陥ってしまいます。後進に道を譲ることは大切なことですが、それだけで全てを退く現在の歯科界の風習、ここにもメス入れて、人材を有効に使うことも考えなければなりません。
日本の歯科界には人材がいないのではなく、その人材をしっかりと使いこなしてない。その思いを新たに感じました。
by kura0412 | 2007-06-29 15:42 | 歯科 | Comments(0)

中国製だったら?

所用で東京に泊まりました。

部屋にある歯ブラシ使おうと歯みがき粉みたら、メーカーの名前は書いてありましたが、果たしてmaid in japanか否か?
この時期ですので使えません。今朝はノーペーストでブラッシングです。やはりマイブラシ持参の必要ですね。
こんなところにも医療に安全、安心がなくなると大変なのを実感します。
by kura0412 | 2007-06-28 11:19 | Comments(0)

医療政策に対してのトーンが落ちている中

ここにきて年金問題のみに視線が注がれ、本来有権者の注目するところの一つであった医療政策についての社会全体のトーンが落ちています。
その医療政策に対していろいろな政治家の発言で、今、最も勢いのあるのが自民党の社労族と称する国会議員です。
その理由にはいくつかあって、
野党は注目浴びる年金問題一本への攻勢に絞っていること。
経済財政諮問会議の発言力が小泉内閣当時よりも落ちていること。
そして、産科、小児科の医師不足など、財政主導の医療政策に対して陰りがみえてきて、新たな医療政策の提言がしやすい環境にんっていること。
などがあります。

とはいうものの、選挙後、再び、経済財政諮問会議、財務省などの圧力がかかることは間違いありません。また、それが選挙結果によって大きく変動することも間違いありません。
by kura0412 | 2007-06-27 11:17 | 歯科 | Comments(0)

医療の方もないのか?

参議院選挙に大きく影響を及ぼしそうな情勢となった年金問題。
安倍首相のボーナス返上、そして社保庁職員への賞与返上要請までに責任問題が進展してきました。
ただ、どうしても分からないことがあります。

これだけの問題を、責任ある立場の人達、また、中で実際に働いていた人達は気づいていなかったのだろうか?
また、もし気づいていたのならば、そのまま放置して自然に解決、あるいはもみ消すことが出来ると考えていたのでしょうか?

そう考えると、誰が悪いとかの犯人探し以前に、この年金に関わった全ての関係者の責任だと思うのですが?
ここまでくると同じ社保庁、医療の方も何かこの種の問題はないのか?そんな疑った見方をしたくなります。
by kura0412 | 2007-06-26 16:11 | 歯科 | Comments(0)

モンスターペアレント

自分の子供を子供と思わない親がいると思ったら、今度は学校に理不尽なクレームをつける「モンスターペアレント」と呼ばれる親たちの存在がクローズアップされています。
そのクレーム親の記事が今朝の日経にあり、そのクレームの中に、
子供にかすり傷一つつけないように契約書を書いてほしい。
本当は同級生に割り箸でいたずらされた程度なのに、大木で殴られたと慰謝料を請求してきた。
など、日頃の歯科診療でも遭遇するかもしれないような事例がありました。

小児の診療で親への説明は必須なのは当然ですが、ここまでなくても?を感じる事例を既に経験されたいる先生方も少なくないはずです。
インフォームドコンセントの一言ではかたずけられない時代の到来です。
by kura0412 | 2007-06-25 16:37 | 歯科 | Comments(0)

マスコミは日本の社会をどうしたいのか?

施設介護サービスへの民間企業の参入。
国の農産物検査の民間登録検査機関への移行。
ノンバンクなど異業種のCD・ATMからの銀行預金の引き出し。

これらは01~03年度の規制改革推進3ヵ年計画に盛り込んだ主な改革案です。
その規制改革の07~09年度3ヵ年計画が決定しました。
過去の結果を顧みず、今朝の日経の見出しは「農業・医療などは手つかず」

新聞、マスコミは日本の社会をどうしたいのでしょうか?
by kura0412 | 2007-06-23 15:16 | 歯科 | Comments(0)

レアメタルも価格上昇傾向

18年度の改定がマイナス1.5%を遥かに超えた3.2%だったという話は先日のブログに書いた通りですが、これに加えて今回は金パラ材料改定の影響率がプラス(マイナス)約1.1%上積みされ、マイナスの幅が更に広がっていた結果だったとの話です。
この金パラの改定はその線引きの期間で良くも悪くもなるところですが、プラスの幅が少なくなったならばともかく、大幅なマイナスが更に広がったこの結果の影響は大きなものがあります。

保険適用のこの金パラのその多くを占める金、パラ、銀などの相場物金属は、ここのところ右上がりを続くている中、いわゆるレアメタルも価格が上昇傾向にあるとの報道がありました。
歯科の金パラの中でこのレアメタルがどの程度価格に影響するのまでは分かりませんが、インジュウムなどは今流行の液晶パネルを作る時に使われるそうですので、何がしかの影響は必至だと思います。

しかし、こんな改善もEBMが必要のでしょうか?
前にパラが急騰した時に、厚労省ではなく日歯から研究費の補助金が出して、急遽代用金属の研究を始めたことがありましたが、ウヤムヤになった経緯があります。(確か、代用品は難しいという結果だったか?)
EBMを構築することも重要なことは否定はしませんが、こうゆう実際を一つ一つ洗い出し、提示し改善を求める積み重ねも重要です。
by kura0412 | 2007-06-22 12:07 | 歯科 | Comments(1)

安倍首相の最後の切り札

国会の会期が12日間延長に伴い、参議院選挙の公示が5日から12日、そして投票日が22日から29日と1週間繰り延べになりました。
伸びたことで重要法案を可決し、年金問題の当面処理を進めて多少でも沈静化するか?
あるいはこれを党利党略と捉えられて、更に内閣の支持率低下に拍車をかけるか?
この会期延長の判断、こればかりはどちらとはいえません。その判断はもろ刃の剣です。

ただ、安倍首相は選挙を意識して、自分の強い意志で延長したとの報道ですので、自身の進退を賭け、選挙後の結果を覚悟しての判断だと思います。
となると、安倍をとるか、小沢をとるか、その判断を国民に求めることになります。(実際は衆議院で自民党多数で直ぐに民主党政権は出来ませんが)
安倍首相は最後の切り札を出してきました。
by kura0412 | 2007-06-21 12:26 | 歯科 | Comments(0)

この数字の乖離の原因は?

社保の支払基金診療報酬確定状況が発表され、歯科は10年連続、前年度比マイナスの2.2%となりました。
これを10年前と比較ではマイナス24%、支払基金総計マイナス11、医科18%と比較しても歯科のマイナスが著明だというのが分かります。
当然のことながらこの種の統計で好結果は出るはずもありませんし、もし、出たならばそのデーターの信憑性はありません。
ちなみに先日聞いたメディアスの統計で、18年度10~1月の歯科医療費前年度同期比がマイナス3.2%だったという結果を聞きました。その年の改定ではマイナス1.5%です。この数字の乖離の原因は?
by kura0412 | 2007-06-20 15:15 | 歯科 | Comments(1)


コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言


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ミラー片手に歯科医師の本音

『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




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