コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言
by kura0412
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ミラー片手に歯科医師の本音
『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




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今からでも

厚労省のがん対策推進協議会が「がん対策推進基本計画案」を了承したの報道で、がん死亡率20%削減の数値目標も示したとのことです。そして、国の基本計画には5年以内の見直しが定められており、今後もこの協議会は計画の進ちょく状況や見直し作業の審議を行う予定とあります。
20%削減という数字は簡単に成せるものではありません。必ず歯科も入り込める場面が来るはずです。
今からでもその取り組みの対応を進める意味があります。
by kura0412 | 2007-05-31 10:50 | 歯科 | Comments(2)

最近の行政の風潮

昨日は各市町村の行政の集まりの会議に出席してきました。年1回集まるだけですが、地元の市長も来賓で来て挨拶もある会議ですので、それなりに意味のある会議です。
今の行政の集まりの時は、まず金の話になります。この会議の規模も縮小しており、いろいろ議論をしましたが、結論はいろいろ政策を進めたくても財政の問題で議論は終わります。
懇親会もありましたがその費用は自腹です。これも最近の行政では当然の風潮です。
by kura0412 | 2007-05-30 16:59 | 歯科 | Comments(0)

日医の強い発言の意図は

日医幹部の最近の発言をみると、かなり強い口調で反対意見を述べたり、日医総研などの結果を引用して主張することが目に付きます。
従来だったらその相手は、経済財政諮問会議だったり、財務省でしたが、最近は厚労省もその標的にされています。
当然、そこには何かの意図があるわけです。厚労省と日医の関係がギクシャクしているわけではないと思います。
そのあたりをしっかりと裏を読むことも、今後の医政を掌る時には十分注意が必要なのは当然です。
by kura0412 | 2007-05-29 10:33 | 歯科 | Comments(0)

歯科は歯科診療の中で総合的な歯科診療を扱う診療科

「デンタルタイムズ21」5月25日号の記事にあった、中原参議院議員の標榜科に冠しての国会の委員会質問で、
「歯科は、歯科診療の中で総合的に歯科診療を扱うという診療科であり、医科における言わば総合科に相当する」と、厚労省の局長は答弁しています。

この答弁の内容はかなり意味が含まます。
まず、もし、医科に総合科が作られても、歯科はその中に含まれる細部化した診療科ではないということ。つまり、総合科からの診療依頼、連携は、現在の病診連携のような形態をとるかの可能性が高いことです。
そして、厚労省は従来通り「医歯二原論」貫く意思を示したことです。
by kura0412 | 2007-05-28 15:36 | 歯科 | Comments(0)

一方では足りず、一方では多すぎる

現在の地方の医師不足の直接の引き金になった研修医制度。今度はその研修医の都市部で定員を削減して、地方へ来るような対策など、短期、中長期の政策が政府与党で検討しているの報道です。

新しい制度導入でいろいろな弊害が出てくることはある意味仕方ない部分もありますが、社会問題にまでなるような結果になるとはその関係者も予測出来なかったのでしょうか?
一方では足りず、一方では多すぎる。
歯科界はそんな問題を同じ土俵で議論しなければなりません。
by kura0412 | 2007-05-26 10:23 | 歯科 | Comments(0)

医科はムードが変わりつつあっても

医療費削減の合唱の中、産科、小児科の医師の減少などが一つのきっかけになって、少しずつながらも医療費の総枠の拡大への理解が得られつつあるように感じます。
一方的に医療費削減の議論が進むのではなく、この認識が次期改定にどう反映されるか?また、まだその認識の広がりが足りず、更にどん底への道を駆け走るのか?そんな雰囲気も出てきました。
そして、民間医療保険のトラブルの続出で現在の公的保険の重要性も再認識されつつあります。

ところが、これはあくまでも医科を主体とした話であって、歯科に対するその認識、また、ムードはありません。

その理由のいくつかの中に、不満ばかりで歯科からこの公的保険の利点のPRが殆どありません。そして、それと共に、ここを改善すればもっと良くなる制度改正の提案もありません。

実際の話、この財政状況、また、医科中心の改定ペースを考え、また、現実ではその不足分を自費で補填していることを考えれば、ある意味で仕方ない現実なのかもしれません。

しかし、どんな形になるにせよ、国民の負担増を求めることは必至であり、その負担増を求めるには国民の理解なしでは進められません。

その為にも、これからの医療制度改革論議を、現場の診療がやり易い(=国民の利益になる)ようにする為には、歯科界から公的保険の重要性、現実的な改革像の提示は必要です。
そしてそれを提示することが出来るのは歯科界からの声しかありません。
by kura0412 | 2007-05-25 16:30 | 歯科 | Comments(0)

社会保障の財源「消費税が重要」

政府税調での社会保障財源についての議論の中で、委員から、財源は消費税が重要となり、財源の安定確保に向けて、消費税を引き上げた場合は増税分を全て社会保障に充する案が提示されたとの報道がありました。

医療を含む社会保障全般のボリュームを上げる必要性は従来から指摘され、その財原論としてこの消費税の社会保障費への転化の意見もありましたが、税調でのこの意見は今後この財源論へ、大きな方向性を示したものといえるようです。
基本的には、提供する側のわれわれは、財源に関しては詳しく論ずることは疑問を感じていますが、この消費税の問題も今後大きな議論を及ぼしそうです。
by kura0412 | 2007-05-24 15:17 | 歯科 | Comments(2)

オンライン請求の期限は努力目標ではなく義務である!?

規制改革会議の第一次答申原案が明らかになったとの報道がありました。
そして同会議は、質の高い医療を提供する為、医療のIT化を重要課題に据え、とりわけレセプトの完全オンライン請求の必要性を強調しているとのこです。
その答申の中では、08年度から順次義務化、11年度以降、原則すべての医療機関・薬局にオンライン請求の義務を課している厚労省令を、
オンライン請求の期限は努力目標ではなく義務である。
義務化において現行以上の例外規定を設けない。
義務化の期限以降、オンライン以外の請求に対して診療報酬は支払われない。
の3点を周知徹底することを提案しています。

そして、それと共に、インセンティブとして支払い期間の短縮、診療報酬に加算付けることにより、オンライン請求を促進することも提案しています。

現場の厳しさ分かってない卓上の議論であることをいうまでもありませんが、当然のことながら、そんなことおかまえなしに中央突破してくるはずです。
この議論、歯科ももう少しペースを速めて対応の準備を進めなければならないようです。
by kura0412 | 2007-05-23 09:02 | 歯科 | Comments(2)

歯科も診療以外の部分での役割を果たしています。しかし

昨日のブログの続きです。

日医の幹部が一部報道にあった、開業医の初診、再診料の引き下げの理由にある開業医の業務について「開業医の行っている学校医、産業医活動や介護保険認定審査業務などが考慮されていない。開業医も診療以外の部分での役割を果たしてていることの周知を進める必要がある。」と言及しているとの別の報道がありました。

歯科も、そのいずれにも参画し、更に低い評価のまま耐え忍んでいます。
by kura0412 | 2007-05-22 16:42 | 歯科 | Comments(0)

ひょんなところから歯科経営の窮状の実態が分かる

18日のブログに書き込みました「開業医の初診料引き下げ」報道に対して、厚労省が否定したとの別の報道です。

その中で引き下げの理由である、開業医と勤務医の所得差について、
開業医の報酬には建物、設備などの固定資産への投資・修繕費、
従業員の退職給与引当金、
また、借入金の返済額などを差し引いて考える必要があると述べ、
逆に、勤務医の平均月収は賞与を加えると約114万円になり単純な比較は出来ないとの見解を示しました。

中医協の実態調査の発表で、その数字が一人歩きする為に、以前からその発表額について注釈を付けるべしとの主張がこんな所に反映されました。
そして歯科の開業医は、そのいくつかの注釈を含めた所得が、その医科の勤務医と類似している事実もあります。
by kura0412 | 2007-05-21 16:21 | 歯科 | Comments(0)