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こんな使い方すれば制度維持が難しいのも当然か

社保庁改革の一環として、年金機構が「被保険者の福祉を増進するために必要な施設」として建設したグリーンピアなどに流用できないようにする考えをまとめたとの報道です。
過去にこの種の施設に、5兆円を越す年金保険料。積立金をつぎ込んだとのとのことです。こんな使い方をすれば、制度維持が難しくなるの当然のような気がします。
医療保険でも、本来の医療に充足しないこの種の解釈で保険料が転用されたのもありますよね?
当時、目的を逸脱せずに本来の予算の使い方をしていれば、もう少しは、と思うのは私だけでしょうか?
by kura0412 | 2007-02-28 15:33 | 歯科 | Comments(0)

保険者にも負担増

厚労省が、メタボリック症候群・予備軍の減少率率を健康保険組合や国民健康保険などの各健康保険に保険財政に反映させる仕組みをつくる検討に入ったとの今朝の報道です。
健診や指導の成果が出ない健保に、事実上の罰金を科すことで精力的な取り組みを促すことを目的としての検討です。
これは、今までどちらかというと医療機関に一方的にペナルティが課せられた感のある負担増の責任を、保険者にスポットを当てたということは大きな変化だと思います。
そして次に考えられるのは、その健診、保健指導を怠った加入者へのペナルティです。

メタボに関しては歯科は蚊帳の外に置かれていますが、この考えが進むと、ドイツのような健診受診の有無によって負担率が異なるなど、歯科の健診を怠ったものへのペナルティ的な考え方の導入も可能になってくるかもしれません。

しかし、ウエスト85以下に落とさなければ駄目となると、今の自分にはかなり厳しいハンデです。


by kura0412 | 2007-02-27 11:30 | 歯科 | Comments(1)

久々の大阪に行って

この土日はプライベートの用件で大阪に行きました。東京は毎週のように行っているにも関わらず、10年以上間が空いた久々の関西でした。
移動での電車、地下鉄、食事をしての感想は、同じ日本でも地域、特に関西圏との違いです。
そして、地域によってさまざまに違う中で同じ組織、同じ制度で合わせることの難しさを改めて感じました。
ちなみに食事といっても、ホテル近くの博多ラーメンを食べただけですが(笑)。
by kura0412 | 2007-02-26 15:42 | 歯科 | Comments(2)

「アルビ2選手が車上狙い逮捕」

アルビ2選手が車上狙い逮捕

 22日午後9時半前、新潟市女池6の入浴施設駐車場で、入浴に訪れていた男子プロバスケットボールbjリーグ、新潟アルビレックスBBの小菅直人(24)、佐藤公威(22)両選手が、車上狙いの同市の男(58)を窃盗未遂の現行犯で逮捕、新潟東署に引き渡した。両選手は猛ダッシュで男を追いかけ、30メートル先の路上で取り押さえた。

 調べでは、入浴を終えた同市の女性(44)が施設を出たところ、男が女性の車をドライバーでこじ開けようとしているのを発見。女性が声をかけると男は逃走した。小菅、佐藤両選手は女性が「泥棒」と叫んでいるのに気づき、付近の路上で佐藤選手が男の肩をつかんで取り押さえ、小菅選手が110番通報、駆けつけた同署員に引き渡した。

 同チームは走力が持ち味で、走る練習に力を入れていることから、広瀬昌也ヘッドコーチは「日ごろの練習の成果が出ている」と思わぬ「お手柄」を喜ぶ。

 佐藤選手は「たまたま自分は居合わせただけ。人として当たり前のことをしただけです」。小菅選手は「被害に遭った女性にけががなくてよかった」と話している。

(新潟日報2007年2月23日)


このニュースで私のバスケ観戦仲間は、昨日から大騒ぎでした。
このお手柄の二人は、もともと人気もあって、気持ちのいい選手なので、この事件をきっかけにまた更に人気上昇になると思います。
何かの一つのきっかけ、事件が、良くも悪くも大きく左右するのは歯科界も経験済みです。
by kura0412 | 2007-02-24 09:20 | 歯科 | Comments(1)

歯科界もこの視点、作業が必要です

4月に開催される日本医学会総会では、開かれた医学会総会として、幅広く一般の方々に興味をもって医療問題を考えてもらう企画をしている。
また、討論材料として、一般の参加者と参加登録医師それぞれ1万人以上を対象に日本の医療事情に関するアンケートを実施中。
との報道です。

歯科界も国民と一緒に医療を考えるこの視点、またこの作業をしなければなりません。
by kura0412 | 2007-02-23 16:48 | 歯科 | Comments(2)

まず今の歯科の枠組みを死守すべき

国民医療費における歯科医潦費の割合が10%切ってから久しくなります。先日資料作成の為、そのデーターをみると1990年に10%を切って、04年には7.9%まで落ち込み、介護保険を入れれば6%台ともいわれています。
思えば90年はバブルが終焉を迎える同じ時期です。そのラインを切った理由には、薬価差額による財源の振り分けで歯科は冷遇されていました。しかし、理由はそれだけでなく、その抑制された分を自由診療へ走って帳尻をあわしていた部分もありました。その当時は日本の社会全体がバブルですから、比較的自由診療にもっていけるベースもありました。
その結果、公的保険ベースでは医科全体は著しく上昇しているにも関わらず、歯科の医療費は全く増加しない現象となり現在の状況があるわけです。
そこに、昨日の大阪先生のコメントにもあるように保険外併用療養費、また、後期高齢者医療制度の議論が現在進む中、「延命治療」「急性疾患」「重篤な疾患」というキーワードから外れる歯科は更に、その公的保険の枠の中からはみ出ようとする動きがあります。そして、歯科はそれに追随するかの動きも一部にはあるわけです。
何か過去の過ちを繰り返している流れになろうとしている印象をぬぐい捨てられません。
私は、まず増やす努力を怠らない。そして、万一増えなかったとしても、現在の歯科の枠組みをしっかりと確保し、死守する努力が必要だと思うのです。
その努力なしで、負担が増えるばかりの変形された医療制度、医療費の仕組みを国民は支持するはずがありません。
by kura0412 | 2007-02-22 15:59 | 歯科 | Comments(4)

後期高齢者は保健指導より受診勧奨

厚労省の「標準的な健診・保健指導の在り方に関する検討会」は後期高齢者に対する健診・保健指導の考え方を、健診で生活習慣病が発見されても生活習慣病の改善が困難なことが多いため、生活習慣改善の保健指導ではなく医療機関への受診勧奨する方向を打ち出した。との報道です。

この考えと、後期高齢者医療制度の定額制の可能性、歯科はどうゆう考えで取り組めばいいでしょうか?
by kura0412 | 2007-02-21 16:38 | 歯科 | Comments(3)

まず身近な行政改革からが先決では?

これから診療を休んで行政の会議です。先生方の中にも、行政の会議の為休診を余儀なくされている先生も少なくないはずです。
かなり私の時間に配慮して日程を決定してもらっている会議なのですが、ルールとはいえ、何故昼間の時間帯が多いのでしょうか?
規制緩和、行政改革としてレセプトオンライン化も大切なのでしょうが、こんな身近な一歩の謂改革が先決だと思うのですが?
by kura0412 | 2007-02-20 13:28 | 歯科 | Comments(0)

経営統合は歯科にも必要でしょうか?

昔、学生時代に習った独占禁止法というのは現存してるのかと疑問が湧くほど、昨今、どの分野でも流行の経営統合です。
その目的はそれぞれのケースで異なるわけですが、歯科の場合はどうなんでしょうか?
生き抜く為にはこんな手法も必要な時期が訪れてくるのでしょうか?
これも規制緩和を叫ぶ連中の求めるところなんでしょうか?
by kura0412 | 2007-02-19 15:30 | 歯科 | Comments(0)

毎度、毎度のことですが

毎度、毎度同じことを繰り返します。

今朝日経の解説に「規制改革、成長に不可欠」となり、その中で、「安倍政権は規制改革に消極的でないかという疑念をぬぐうためにも医療、教育、農業、法律サービスなど官の強く残る分野を徹底して洗い直さなければならない。」とありました。

ここに挙がっている分野は、逆に、いかに規制改革を進めたとしても、国が国民の為に守らなければいけない項目の洗い出しが必要な分野ばかりです。その一端が、現在安倍内閣が進めている教育改革への国の積極的な取り組みです。
たとえそれが改革にブレーキがかけられていると一時的に解釈されたとしても、安倍政権には、小泉前首相が進めた何が何でも規制改革と同じ轍を踏まないことを期待します。
by kura0412 | 2007-02-17 11:53 | 歯科 | Comments(1)


コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言


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ミラー片手に歯科医師の本音

『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




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