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来年は最後の決戦の年

既に昨日あたりから診療を休まれている先生方も多いようです。私も無事、今、今年の診療を終えました。
相変わらず動き回った1年でした。しかし、歯科界の現状、また既に予定される日程を考えると、来年はもっと動き回らなければいけない雰囲気です。
私自身の気持ちも、また、日本の歯科界も、来年がまさに最後の決戦の年であろうと思います。
一人の歯科医師でしかない私ですが、先生方の代弁者として来年も本音で歯科界に発していきたいと思います。
1年間このログインいただきありがとうございました。良いお年をお迎えください。
by kura0412 | 2006-12-30 10:53 | 歯科 | Comments(0)

「厚労省が意向固めた」との報道です

一昨日のブログに書きました、後期高齢医療制度のおける定額払いについての国保中央会での報告書に対して、直ちに日医から絶対反対!という見解が示されましたが、
今朝の朝日新聞には「厚労省・75歳以上の外来医療、定額制を導入へ」と一面大見出しで掲載されました。
年の瀬にきて嫌な雰囲気になってきました。
by kura0412 | 2006-12-29 15:18 | 歯科 | Comments(0)

1段で小さく報道ー国民医療費将来推計の検証する検討会設置

「厚労省は2025年度に65兆円まで膨らむとする国民医療費の将来見通しにいついて、推計方法を検証するための検討会を設置した。」と今朝の日経には1段で小さく掲載されていました。
同じ25年の国民医療費の日医総研の推計では49兆円と、厚労省のそれよりも16兆円も低い試算が発表されいます。ちなみに1994年の段階での厚生省の推計は、141兆円の医療費将来推計が発表されていました。
これを基準に医療費削減を唱えていたのですから、それを再検討するのですから1段扱いはないですね!
by kura0412 | 2006-12-28 11:01 | 歯科 | Comments(3)

後期高齢者医療制度に定額払いも?

国保中央会が、後期高齢者医療制度の診療報酬について、かかりつけ医に登録した後期高齢者の人数に応じた定額払い制度を導入すべきとする報告書をまとめたとのことです。
国保中央会でのまとめですので、これが直ぐに政府の決定に直結するとは限りませんが、その報告書を作成した研究会の委員には日医副会長も入っています。
ということは、少なからずとも、日医がこの考えを容認、理解したとも考えられます。
既に日歯は先日、この制度に関わる課題として、健康寿命の延伸、口腔ケア、ターミナルデンティストリーの3点を掲げています。
これが従来の出来高払いを念頭に考えていたのか、または、既にその情報を察知して、この動きを加味しての提示なのかはまだ分かりませんが、この発表は、今後、歯科界での後期高齢者医療制度の議論に大きな波紋を呼びそうです。
by kura0412 | 2006-12-27 11:21 | 歯科 | Comments(4)

第二の書斎

今日は午前中診療して午後から会議の為、今年最後の東京です。
新幹線の中で、読みたい本を一杯買ってあるのですが、今日も資料の整理で終わりそうです。この土日で感じたのですが、新幹線と違って飛行機の中では何も出来ないですね。
それに比べ新幹線の中は僕の第二の書斎で、非常に仕事が進みます。今日もたっぷり資料をもって資料の整理です。

そんな僕に、以前、隣で座った男性に聞かれたことがあります。
「弁護士さんですか?」

そんなに収入があれば、一日休診でき、新幹線の中まで仕事持ち込まず、ゆっくりと読書をしています。
by kura0412 | 2006-12-26 09:47 | 歯科 | Comments(0)

四国・高松を訪れて

この土日を利用して、プライベートな用件で小学生の息子を連れて四国、高松に行ってきました。そして日程が遇い、日頃、親しく、ご指導頂いている先生方とも懇親でき、非常に有意義な、楽しい旅となりました。
初めて訪れる街と、日頃、東京でお逢いする先生方が住まれている地域を重ねると、なんとなくその土地柄とその先生方の人柄が微妙に関係している印象をもちました。
四国・高松は、人口40万都市でありながら、海にも、山にも囲まれ、城下町としての歴史を感じ、のどかでありながら、エネルギーも感じる街です。お逢いした先生方も、まさにそれと同じです。
ご馳走になった網焼きの肉を「生まれて初めてこんな上手い肉を食べた」と、息子が稼ぎの少ない父親を皮肉るかのように大喜びをしていました。
by kura0412 | 2006-12-25 15:19 | 歯科 | Comments(0)

医療制度改革をどう評価しますか?

今回の一連の医療制度改革を先生方は評価しますか、しませんか、と問われればどう返答なさいますか?
予防的な視点を持ち込んで、それによって国民の健康を守っていこう、という点に限れば、今回の改革は評価してもいいと考えている方もおられるようです。

先生方はどうお考えでしょうか?
by kura0412 | 2006-12-22 17:07 | 歯科 | Comments(8)

テナント料も高いし、スタッフの給料も

昨日は会議終了後、都内で開業されている先生方と懇談しました。
都市部、それも最近の都内のテナント料の高さは聞いていましたが、スタッフの給料の高さ、またその程度に対しての話には、ただただ驚くばかりでした。
私のような田舎の開業医でもヒーヒー言っているのに、確かにこれで同じ保険点数ではやっていけないし、現状では、やはり自費率を上げるしかないのかな?そんな印象をもちました。
しかし、政府が定める保険点数を一律を崩すことは難しいでしょうから、なかなかいい妙案が浮かばないのが実際です。
私自身はこの問題も含めて、歯科界の混迷を脱する現実的な対応として、差額診療的な発想は今後必要だと思っていますが、これには歯科界内外で未だに抵抗感が強いのが現実です。
by kura0412 | 2006-12-21 15:36 | 歯科 | Comments(1)

忘年会と本音

昨日は地元の教育行政に携わる人たちとの忘年会でした。
この地域特有の大きな課題にも目処が立ち、また、これだけ教育問題が騒がれている中、何とか1年間大きなトラブルも発生せず無事終えそうという皆の安堵感で、結構楽しい宴席となりました。
とは言うものの、一日一日が勝負が現在の教育行政の現状です。
丁度地方行政では、来年度概算予算の真っ只中で、翌日の仕事もそれぞれあり、一次会で殆どが帰宅したようです。
私も午前の診療を終えて、これから会議の為上京です。予定では新幹線の中で改正された教育基本法の勉強をしようと考えていましたが、呑み過ぎて寝そうです。
教育基本法改正でこれからいろいろな課題が新たに生まれてきますが、教育の場の実際は、あまりのも課題が多すぎて、それどころではないのが本音です。
by kura0412 | 2006-12-20 11:46 | 歯科 | Comments(0)

辛い世界の存在を知る

昨夜は親交のあるスポーツ選手達と懇親しました。丁度今、松坂が60億円トレードでマスコミを賑わせていますが、当然ながらこれは頂点の話であり、その他大勢の選手の世界ではまさに別世界が存在するようです。
特に、昨日聞いたサッカー選手の契約の裏話は驚きました。
はっきりいって選手を使い捨て状態が現実のようです。
あるレベルで結果が出ない、また怪我すればその時点で契約継続はしないというケースが多くあるとのことです。
幸いにも昨日懇談した選手は、来期も契約継続が決定しているので、気持ちは既に来期を目指していましたが、こんな状態ですから引退後の夢はあっても、お先真っ暗の状態が現実のようです。
しかし使い捨ても辛いですが、今の歯科界の活き殺し状態も辛いものです。
by kura0412 | 2006-12-19 12:36 | 歯科 | Comments(0)


コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言


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ミラー片手に歯科医師の本音

『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




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