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本日、日歯臨時代議員会開催

l今日は日歯臨時代議員会が開催されます。その主な議題は、日歯会長選挙の選挙人の増員です。これが俎上に載ったのは、臼田前会長の会長選挙工作が大きな引き金となり、直接選挙の声が上がり、議論半ばで、時間的な問題もあり、今回執行部より選挙人の増員の提案に至ったわけです。
もし、従来の代議員だけの選挙と、今回の提案と比較してどう予測されるのか?これが直接選挙にどう結びつくのか?また、峻別とされている日歯連盟会長選挙との関連はどう考えるのか?今回の協議の結果を受けたその動向には注目が注がれるところです。
ただ、いずれの動きがあろうとも、選挙が会務の求心力なることはあっても、選挙が前面に出て、日歯、歯科界の課題を置き去りにするようなことはあってはなりません。
もう、会長選挙での動きでそれを忘れれば、会員も、国民も日歯を見捨ててしまいます。
by kura0412 | 2005-06-30 11:14 | 歯科 | Comments(0)

今度は大雨です

小千谷はようやく雨が小降りになってきました。地震の震源地とされている川口町は、土砂崩れを警戒して、主要道路と、橋が通行止めになり、一時、陸の孤島になったようです。
昨日小千谷市役所では、大雨対策本部が設置され会議をしていました。これで、水害、地震、大雪、大雨、一年間でこれだけ対策本部を設置せざるえない状況になったのです。
そして、一番心配なのが、地震で地盤が弱っている上での、この大雨の災害です、昨日の対策本部での報告でも、そのような理由で注意が必要な地域もあったようです。また、まだ、地震の為の復旧工事が済んでいない所では、被害が拡大したという報告も聞きました。今年は梅雨明けるまで気は緩めません。
ただ、行政の動きをみると、災害に対する対応は迅速です。
by kura0412 | 2005-06-29 11:45 | 歯科 | Comments(0)

変化していた災害直後の歯科需要

地震での対応で、一番予測が外れたのが、地震後の緊急処置の少なさでした。
地震が原因での顎骨折はなかったようですし、臨時診療所を開設しての来院患者の主訴の中で、急性症状の訴えは少なかった実際がありました。
これは、現在の歯科の取り扱いう疾患が、慢性化、軽症化していることを表し、また、被害直後の支援の中で、歯科は緊急治療の対応に対しては、それほど意識をしなくてもよくなったことを意味しているのだと思います。
そして、それよりも、息の長い口腔ケアの支援、また、それが為の口腔衛生品の準備、配布を主眼に、今後の災害支援を考えることが必要なのかもしれません。
どうやってこれを実証できるかはまだ分かりませんが、少し検討してみてみようと思います。いいお知恵がありましたらご教授ください。
by kura0412 | 2005-06-28 11:29 | 歯科 | Comments(0)

今度は大雨です

昨晩から、小千谷は物凄い雨です。
まだ避難勧告が出ている中間山地の集落では、土砂崩れの心配があるようです。
地震、大雪、そして大雨。
本当にどうなっているのでしょうか?
by kura0412 | 2005-06-28 10:45 | 中越 | Comments(0)

高額医療費の議論を

昨日、ある医療保険に詳しい先生からお聞きした中で、レセプト点数順位による医療費の構成比率で、上位1%未満に26%、逆に下位75%はその22%を占めているだけにすぎないとの話でした。つまり、医療保険の財源の半分以上が多くが、医療利用者の一割程度の、高額医療費の人に費やされていることになります。
したがって、医療費というものを経済的に論ずるならば、まず、この高額医療費をどう取り扱うかを議論することが、一番効果もあり、即効性が生まれるはずです。
ところろが、現在の議論は、金額にして下位の部分をいじろうとしているだけです。もちろん歯科の殆どが、下位22%の中に含まれます。
生命は何よりも代えがたいものとはいいますが、果たして、それだけでしょうか。
by kura0412 | 2005-06-27 11:04 | 歯科 | Comments(2)

今度は財務省が

経済財政諮問会議の医療費伸び率をGDP等に連動する話が、一応の決着かにみえた話が、今度は、財務省が予算案のシーリングの段階で、社会保障予算の伸び率を、名目経済成長率などに連動した歳出抑制策を検討するという話が出てきました。
つまり政府は、経済成長しなければ医療費の予算は出さない。ということです。
もし、これが貫かれれ、これを受けての現場での出来事は、採算を無視してまでは出来ず、まず、医療の質を落とす。次に、収入減少を甘受する。ただし、歯科に関しては、現状でも厳しいので、これを凌げる経営体力はありません。そして、最後に残るは、患者さんに負担してもらう。しかし、これも、実質、診療抑制となって、結果、重症化して更に医療費の増加を招くか、国民の健康保持が保たれなくなるかのいずれかが待っています。
抑制ありきで医療費の問題を解決しようすると、そのつけは必ず国民にしわ寄せしてきます。
by kura0412 | 2005-06-25 11:50 | 歯科 | Comments(0)

消費税増税は問題のすり替えか?

医療費の伸び率管理で、それが実現できなければ、消費税への増税が必至のようなマスコミの論調になろうとしています。
しかし、これは何か議論のすり替えのようにしか考えられません。
医療費が上昇するのは、高齢化が進んでいる証であって、健康を経済成長と引き換えに枠をはめようとする議論に無理があります。
そして、その抑制が出来ないなら、増税、それも国民が一番反応しやすい消費税を取り出すとは?もし、消費税の増税を謳うならば、自由党時代の小沢一郎氏が主張していた、消費税を社会保障の為の目的税を導入するべきで、それを財務省は拒否しながらの主張は納得できません。
消費税増税を唱える前に、まだ、代替の方法はあるはずです。また、成熟した日本社会で、今までのような予算配分を変える。まさに小泉首相の大好きな、変革する絶好の機会と考えるべきです。
by kura0412 | 2005-06-24 10:36 | 歯科 | Comments(0)

介護保険を入れると更なるシエアの低下

介護保険に新たに予防給付の導入が計られることになりました。先般、ある先生と懇談していた時に、現在、医療費に係わる歯科のシエアは8%に低下したが、介護を含むと、医科はそのパイが増えるだけですが、歯科は更に6%以下に落ち込むとの話が出ました。
医科の総枠は、介護保険の分だけ増加したと言っても過言ではありません。しかし、医療費だけのシエアしかない歯科は、現在、議論沸騰の医療費抑制の煽りを更に受けることになります。医療保険と介護保険を別物と考え、その議論が進んでいますが、結果は、同類項です。トータルでの議論も必要です。
by kura0412 | 2005-06-23 12:15 | 歯科 | Comments(0)

子供達の心にも少しずつ蝕まれてきて

まちづくりランキングの指標に用いられる中に、居住空間の広さがあり、小千谷市は、その広さのランクが高いことが特徴でした。
当然のことながら、中心街を離れれば更に広い家に住んでいます。先日、仮設住宅に入っている知人と話したときに、生まれて初めて六畳間に住んでいる。こんな狭い部屋はたまらないと、感想を漏らしていました。
ところが、その仮設住宅の狭さ、また、仮設までもいかなくても、地震の影響で住宅環境の変化が原因で、子供達の心に少しずつ異変が起きていることが分かってきました。
子供達、家族のプライバシーが保てないこと、また、地震によっての家族の揉め事が起因しているようです。
災害当初は、その災害をバネに逞しさが増していた子供たちでしたが、ここにきて、少しずつ、子供達の心を蝕み始めてきているようです。
by kura0412 | 2005-06-22 08:52 | 中越 | Comments(0)

説明できない疲れが

今年の小千谷は、春の訪れが遅いと思ったら、一気に春を飛ばし夏がやってきたような陽気です。
実は、私もそうなのですが、ここにきて、説明できないような疲れが住民を襲っています。恐らく、地震、大雪で蓄積された疲れが、この炎天下で増しているのだと思います。
住宅の再建、道路の補修も大切です、しかし、心のケアと共に、この目に見えない、体のダメージをどう克服するか?そして、生活のリズムを一日も早く、地震前に戻すか?これも非常に重要な復興への一歩だと思うのですが。
by kura0412 | 2005-06-21 09:02 | 中越 | Comments(0)


コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言


by kura0412

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ミラー片手に歯科医師の本音

『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




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