コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言
by kura0412
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ミラー片手に歯科医師の本音
『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




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時間軸の意識を

現在の政治に必要なことは、政策の内容の充実も当然なことながら、それを時間軸を意識しながら実行することがもっと大切です。いつまでに結論を出す、時間の観念をしっかりと考えるべき。
これは、最近、私の友人の松下政経塾出身の地方議員から聞いた言葉です。
マニフェストを作り、政策を訴えることも結構ですが、ようは政策が実行されなければ絵に描いた餅です。恐らく、そのスピードを求める時、旧来のシステム、慣習とぶつかることもあります。時として、そのシステムを代えてから政策の実行を進めても、結果、タイミングを逸したことにも往々にあります。特に、現代社会の、スピード化、多様化時代ではなおさらです。小泉人気が何とか保っているのは、この時間軸をある程度意識をしているからかもしれません。
こんな危機的な状況になっているのに、今の歯科界には、その時間軸に対しての意識がないように思います。
by kura0412 | 2005-04-30 12:04 | 歯科 | Comments(0)

亀裂の修繕

先日、小千谷市で一番の大きなホールで開催された集会で挨拶をする機会がありました。地震以降、観客席では何度か来ているもの、ステージの上となるとこれが初めてでした。そして、お辞儀をして私の目に入ったものは、観客の顔ではなく、観客席の後ろの多くの亀裂の修繕の跡でした。ステージから分かるのですから、相当大きな亀裂だと思います。このホールも、ステージを中心に相当の被害を受けたことは知っていましたが、その被害を改めて感じました。
亀裂といえば、私の診療室のビルの修繕業者が連休明けに、ようやく入ってくれることになりました。しかし、修繕といっても亀裂を埋めるだけですが。
by kura0412 | 2005-04-28 12:08 | 中越 | Comments(0)

原形復旧の予算確定

年度が変わり、災害に関して、小千谷市の平成16年度における予算ベースでの施設関係を中心とした復旧事業がほぼ確定しました。いわゆる原形復旧の部分です。しかし、当初の予測よりも国庫負担が認められ、市の自主財源の一つである財政調整基金、いわゆる真水の持ち出しが少なくなりそうです。これは、これから本格的な復興計画を立てる時に非常に重要な因子です。関係者に聞くところ、これは市当局の政治的動きの成果とも聞きます。
今後、国、県の支援を受けて多くの復興事業を実施するにしても、100%補助事業は少なく、市の相応の負担が必要です。しかし、地震によって、地方税減少必至の状況で、あと頼りになるのが、この財政調整基金です。私は、この基金が底を尽いたことを非常に気にしていただけに、この基金にある程度の余裕が出てくれば、今後策定させられる復興計画も、かなり弾力的に進めることが可能となるかもしれません。
by kura0412 | 2005-04-27 11:20 | 中越 | Comments(0)

けが人の対応

昨日の尼崎の事故は多くの被害者が出てしまいました。そして、先ほど、その被害の緊急対応の凄まじさを聞きました。地元の病院では対応しきれないけが人が出たからです。
地震の時も感じましたが、口腔内の怪我の処置の対応以外に、こんな緊急時においては、軽症の対応は歯科でも可能にする法律改正は出来ないものでしょうか?若干の研修を受ければ、私でも、少数糸の裂傷の縫合ぐらいは出来ると思うのですが?抵抗が多く、無理な考えでしょうか?
by kura0412 | 2005-04-26 11:25 | 歯科 | Comments(0)

延期されたお祝いの会

昨夜、小千谷市のある方のお祝いの会の準備会に出席してきました。実は、本来ならば、10月の後半にその準備会を開催して、12月にその会を開催する予定でした。しかし、10月23日の地震で、延期を余儀なくされ、その開催がようやく実現することになりそうです。
しかし、そんなおめでたい会にも、地震の影響が垣間見ることが出来ます。その開催の遅延を出席者に知らせるにも、案内状の中には記載せず、その開催の遅延を説明文を別に添える、などの細かい所の注意が必要になっています。
もちろんその宴会も極度に華美にならないようなことに配慮することも当然です。しかし、逆に、意識して市外からお招きをする方の数は増やしました。出席された方に、地震の被害の現状をを一人でも知って頂きたいからです。
ただ、昨日の会議終わってからの懇親会でもそうでしたが、当日のお祝いの会でも、宴席の話題は、まず、1月23日でのそらぞれの体験談から始まりそうなことは、昨日集まった皆さんの一致した意見です。
by kura0412 | 2005-04-26 11:14 | 中越 | Comments(0)

タイヤ交換

車のタイヤを今日ようやくスノーから普通タイヤに換えました。あまり気にもしていなかったので、換える意識もなかったこともあり、いつもの年より一ヶ月ほど遅い交換です。
タイヤ交換に来た車屋さんが最後に一言「そろそろ車を換えるご予定は?」返す言葉は「地震でお金がありません。」それで商談不成立です。でもボコボコの車を見れば当然のセールスです。また、私の診療所の状況では、その返答も当然です。
毎年のタイヤ交換は、雪国では一つの季節感を感じさせる出来事です。季節感といえば、小千谷にもようやく桜が咲き始めました。
by kura0412 | 2005-04-25 11:48 | 中越 | Comments(0)

復旧ではなく復興を(半年が経過して)

復旧、復興といわれるこの二つの定義は、広辞苑を開けば、復旧は元に戻すこと、復興は、またふたたび盛んになること、とあります。しかし、どうもその区別がその復旧、復興を目指す地域の人たちに聞いても明確でないままその作業を続けていた感じがあります。
その二つの解釈を、昨日開催された「新潟県中越大地震・大地復興推進会議」という、全国の都市計画関係者が主体となって立ち上げたグループのたシンポジュウムの中で、復旧とは法律用語であって、本来は復旧と復興は同意語ではないか!そして、目指すは復興!そんな意見がありました。
確かに、国の災害に対する補助金では、災害復旧の基本は原型復旧と聞きます。同じ道路を修復するにしても、原型復旧の言葉通りなら、再び地震が発生したならば、また壊れます。そこは、少なくても、今回と同程度の地震に耐えうる手立てがあることが当然で、これは復興です。そして、復旧は足し算の答えが0と決まっていますが、復興は0だけでなく、1にも2にも3にもなる結果があり得ます。
被災を受け、丁度半年経過しました。ようやくここに来て小千谷の市街では雪も殆ど消え、後は桜が咲くのを待つだけになり、いよいよ復旧ではなく、復興を本格的に進める時がきました。
by kura0412 | 2005-04-23 12:27 | 中越 | Comments(0)

予防の定義?

ブラッシング指導は予防処置、スケーリングは治療でしょうか?では、PTCは??
一体予防処置の線引きはどこですればいいのでしょうか?
現在の医療保険は疾病保険です。なのにその定義があいまいのまま、予防を入れろ、入れないと論じています。
医科では、風邪引かぬように、手を洗ってうがいをして、とは指導しますが、風邪のために事前にこの薬を付けてなどとはけっしてしません。
歯科の予防は最先端であることを認識し、その定義を明確にした後、歯科における「予防」の考え方をPRする必要性を感じます。
by kura0412 | 2005-04-22 12:11 | 歯科 | Comments(2)

日医が定義する混合診療は

医科の「混合診療」の定義は、保険診療と保険外診療自体が混在することなく、保険給付(一部負担金を含む)とすなわち「費用の混在」を指す。初診から治療の終了いたる一連の治療プロセスにおいて、保険診療負担と保険外診療負担を組み合わせたものである。一定のルールにに基づいてこれを認める特定療養費とは区別するものである。
これは日医が示す、混合診療の定義です。これに準じれば歯科は既に混合診療を導入していました。ただし、それを合法性を保ったのがS51年の局長通知で、その為、歯科においては、同じ一本の歯、同一初診時で、根充までは保険、その後の補綴物は自費診療として認められていました。
特定療養費制度の整理改編と共に、導入される混合診療。歯科は、どんな対応を迫れれているのでしょうか?
by kura0412 | 2005-04-21 09:59 | 歯科 | Comments(1)

豪雪中間山間地の復興

昨日開催された小千谷市の災害復興計画策定委員会での討議の中での意見です。
19年ぶりの大雪で、未だに1メートル以上の残雪があり、被災して半年が経とうとした現在でも被害状況の確定が出来ない地域、それも被害の大きかった地域にあるとのことでした。
また、中越大地震が阪神と比較して異なる点は、雪国で山間地被災であることです、その為災害復旧、復興が遅れる可能性が強くなり、そのことによって、被害を受けた地域の人達の、その地を回避することに繋がることになり地域の衰退に拍車がかかる為、早期復興の実現が強く望んでいた意見もありました。
そして、財政を考慮にいれない復興計画はありえないはずですが、そのすり合わせはどのように考えているのか?との私の質問には、国の力に頼るしかない。との返答でした。果たして、豪雪の中間山間地に対しての切なる訴えが政府にどこまで届くでしょうか?
by kura0412 | 2005-04-19 12:01 | 中越 | Comments(0)