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凄い一年でした

2004年、忘れようとしても忘れることの出来ない一年となりました。
昨年の夏頃から心配していた日歯関連の事件が、2月2日の東京地検特捜部の家宅捜索によって、世にその事件に明らかになってからの日々は、物書きの世界に首を突っ込む一人として、マスコミから溢れるニュースを、この事件をどう歯科界に発すればいいのか、その対応と苦悩の連続でした。そして、事件がようやく終局に近づき、落ち着きを取り戻そうとした矢先の、新潟県中越大地震の被災でした。
地震に対してはもちろんのこと、まだ、一連の事件に対しての論評は、私の頭の中では完全に整理がついていません。どちらも、きちっとまとめる予定ですので、来年への宿題としたいと思います。
先生方よいお年をお迎えください。
by kura0412 | 2004-12-30 10:35 | 歯科 | Comments(0)

まず、スタート台に立つこと(混合診療の議論の前に)

ある先生から、「混合診療」についてどう思う?そんな質問をいただきました。
先日、ある厚労族の国会議員と懇談した時、歯科のグレーゾーンの実情改善を、この機にしたいのだが?と私の話に、その返ってきた言葉が「え、歯科にも混合診療の具体的な検討案件があるの?」それに続き、「歯科医師会として、その検討項目を整理して出せば、政府として検討することは当然します。」
その会話から、歯科界内部で、その議論の中、意見集約は当然必要です。しかし、その前に、まずスタート台に着く作業をしなければならないことを痛感しました。
また、今回の医科における混合診療の議論を見た時、その議論を歯科に当てはめれば、既に歯科は混合診療が導入されていると言わざるえません。あとは、個々のグレーゾーンの解釈をどう整理していくか、その議論に行き着きます。
by kura0412 | 2004-12-29 12:35 | 歯科 | Comments(0)

復興に向けて一歩前進

昨晩、車の中から、偶然にも新幹線が脱線した所を、試運転で通過した場面を観ることができました。
新幹線は今日から再開です。また、在来線も昨日から再開しました。これで交通機関は、完全までにはいきませんが、ほぼ地震前に戻りました。新幹線が出来ての初めての脱線、そして長期の不通。今回の地震の大きさを示すと共に、新幹線が地域のとって、経済的にどれだけ重要なものであったかを再認識させました。
在来線で六日町に通学する長男は、地震後、アパート生活を強いられたのも、年明けから小千谷から通学出来ます。私も、これで、新幹線で上京できるようになり、時間の無駄もなくなりました。雪国新潟での一番の安全な、そして正確な交通機関が新幹線であっただけに、復興に向けての大きなステップになります。また、一歩進みました。
by kura0412 | 2004-12-28 10:09 | 中越 | Comments(0)

スマトラ沖の大地震から

スマトラ沖での大地震で多くの被害が発生しているようです。今回の被害は地震より、津波の被害が大きいようです。
このように、同じ地震の被害でも、新潟の地震とは大きく異なります。したがって、、それぞれの地域でその求める救援、救護活動は大きく異なることなり、そして、それは、時代の変化と共に大きく変わるのが実体験として分かりました。例えば、阪神の時の経験が今回の中越地震で有用だったものもあれば、不要なものもありました。また、今後起こりうる災害に、中越での経験が全て役に立つかというと、恐らく違うはずです。
ようは、それぞれの地域で、それぞれの分野でその発生を想定して、定期的にチェック、訓練することが大切だと思います。これが危機管理の幹となる考え方です。
by kura0412 | 2004-12-27 11:59 | 中越 | Comments(0)

裁判で負ける不名誉か、除名できない恥か?

臼田日歯前会長の退会届の受理が、会員の間に大きな波紋を呼んできます。
現在の定款だと、もし、身元保全の請求で裁判を起こされたら日歯側は敗訴が濃厚というのが、顧問弁護士の判断で、それに載った形での今回の決断だったようです。
しかし、会員の目、そして、社会全体への説明としては、それでは納得できはずもありません。裁判で勝とうが、負けようが、筋を通すという意見もあります。
日歯が裁判で負ける不名誉を選ぶのか?除名できない恥を選ぶのか?今回は、どうも後者を選択したようです。
by kura0412 | 2004-12-25 10:37 | 歯科 | Comments(0)

二ヶ月経ち

地震発生して二ヵ月経ちました。まだ二ヵ月しか経っていないのかと感じてます。
そんな昨日、私は唯一手を付けていなかった自宅の自分の部屋の整理をしました。本が散乱して入れません。本の重さで動かしたくても動かない本棚が移動しており、改めて今回の地震の大きさを感じます。
一歩一歩元の生活へ戻っているのは確かですが、でもまだ目指す所はまだまだです。昨日は長岡で震度4の余震がありました。小千谷は降り続く雪で市街地は心配していた除雪がうまくいかず交通渋滞です。これからの二ヵ月が本当の意味での勝負です。
by kura0412 | 2004-12-24 11:19 | 中越 | Comments(0)

自衛隊の活躍と特別立法

地震直後から、小千谷で救援活動、そして、復興活動に尽力してくれた自衛隊の支援部隊が、昨日小千谷の地を離れました。
災害直後の真っ暗な中でのバイク隊の情報収集を初め、孤立部落からの人命救助、避難生活者への食事の準備、テント、風呂の設置、そして、災害地復興への土木作業など、今回の自衛隊の活躍は、それに触れた市民全員が知り、その存在を大きく印象をつけました。市民皆が自衛隊に感謝しています。
恐らく、その救護活動のノウハウは、これから、それぞれの分野で危機管理の徹底を求める時に模範となるものと思います。
それに比べ、行政、特に政府の被災地への配慮のなさは、昨日のある会議でいくつもの事例を聞きました。
被災地が求める特別立法の制定に対しては、政府関係者は、補正予算でその要求の90%は対応できると言っているようですが、その言葉を返せば、10%の不備があるのを認めているわけです。そして、災害復興の原則が、元に戻すことです。つまり、数字だけ並べても、被災住民は、最低でも一割のハンデイを強いられることになります。そして、この10%は、現行法ではどうしても対応が出来ないが為の特例を求めているのです。
現在の試算でも、小千谷市だけで2900億円災害対策で必要です。その内、市の持ち出し、いわゆる真水の部分で必要な予算が、概算でその一割の290億円と言われています。小千谷市の年度予算は一般会計で170億円です。それも、これから雪が降り、その被害額は増えることはあっても減ることはありません。現在、市が唯一自由に使える予算だった、財政調整基金は、緊急対応で全て使い果たしました。一体、これからの復興はどうなるのでしょうか?
自衛隊はこの緊急時に、国民の生命を守る使命の為活躍してくれました。また、それを国家として責務を遂行する為、その存在が認められているはずです。今回の被災地の求めが、被災民のわがままと捉えられるのか?また、国家の責任として考えるか?このスタンスは、医療に関する政府のスタンスにも私は感じているところです。今朝から小千谷は、本格的な雪模様になってきています。
by kura0412 | 2004-12-22 15:32 | 中越 | Comments(0)

小千谷みぞれ降る

今、小千谷はみぞれ交じりの天気です。いよいよやってきました。しかし、今日は、例年なら積雪があっても当たり前の12月21日です。過去に例のない、豪雪地帯の震災からの復興です。何が起きるかわかりません。それを前兆させるように、しばらく収まっていた余震が、昨日、今日と続いています。
by kura0412 | 2004-12-21 10:52 | 中越 | Comments(0)

新潟アルビ(バスケット)から興奮をもらい

昨日、一昨日と小3の末っ子を連れて、スパーリーグのバスケットの試合を観戦してきました。会場は新潟市朱鷺メッセ。一昨年完成ですが、学会誘致の為多くの歯科関係の学会もありましたので、既に訪れた先生方もおられるかもしれません。その中で、通常は展示会場として使われるスペースに、NBAに使われていると同じコートを敷き、その周りに特設観客席を作り、五千名の観客を集めての試合でした。
各種盛り上げる為のイルミネーション、バックグランドミュージックの演出もさることながら、日本リーグ規模では、初めての大会場での試合、選手がハッスルしないわけにはいきません。物凄いヒートアップした試合で、私も二日間の応援で今、声がかすれています。
実は、これを企画した、現在新潟アルビレックスの中野社長は、地元のJC時代からの友人で、今回の会場の使用についていろいろ聞かされていただけに、私自身も、その会場一杯の歓声にも感動しながらの試合観戦でした。
まだ、2月まで試合が予定されています。今のところ結果は出ていませんが、アルビの選手は、どの試合も最後まで諦めず、全力でプレーします。是非、一度、観戦してください。私がはまる訳がお分かりいただけると思います。
フレーフレーアルビ!!まだその興奮の余韻が冷めません。
by kura0412 | 2004-12-20 12:47 | スポーツ | Comments(0)

混合診療拡大?

今日の日経新聞のQ&Aのコーナーの表題は「混合診療拡大でどうなる」です。一昨日の見出しも「混合診療 拡大で決着」です。
私は、特養制度をなくし、新たな制度を整理すると聞いていただけにそのタイトルには???です。日経はマスコミ誘導して、混合診療導入の既成事実を作り、全面解禁を狙っているのはミエミエです。
先日、日歯の役員の先生とお話した時、「今までは、中医協は具体的な診療に対して議論する場であって、制度変更である混合診療は議論する場ではなかった。」と聞きました。したがって、これで、中医協でも具体的な項目の検討を始められそうです。
しかし、その場には、まだ、日歯からは委員が復帰していません。
by kura0412 | 2004-12-18 10:41 | 歯科 | Comments(0)


コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言


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ミラー片手に歯科医師の本音

『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




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