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『多様化する医師の転職行動』

多様化する医師の転職行動

このところ、大学医局を離れた医師たちの転職行動が変化しているという声を、医師の転職支援に携わる企業の担当者や、病院の幹部らから聞くことが多くなった。(1)転職に踏み切る事情、(2)職場を探す手段、(3)転職先の選択──などの面でパターンが多様化しているというのだ。

病院の方向性と合わずに転職
転職に至る背景事情の変化として大きいのが、病院の病床再編だ。病院は今、都道府県が策定を進める「地域医療構想」の中で、自院の病床が高度急性期、急性期、回復期、慢性期のいずれの機能を担うのか、選択を迫られている。

病院の中には急性期病床を高度化したり、逆に急性期機能を縮小するなど、病床の機能再編に踏み切るケースも増えている。これに伴い、自らの志向する働き方と勤務先の方向性が合わないと感じた医師が、転職に動き始めている。
背景事情としてもう1つ見逃せないのが、2017年4月にスタート予定の新専門医制度。既に専門医を取得している医師が、今の勤務先では更新基準を満たせないとの判断から転職に踏み切ったり、研修プログラムを拡充する狙いから病院が指導医を招へいする動きが今後、顕在化しそうだ。
新制度では、基本領域の更新基準は勤務実態、診療実績、講習受講の各要件を盛り込む形で設定される。このうち転職の引き金になりそうなのが診療実績だ。そのハードルの高さは領域により異なるが、外科系の領域では手術実績の要件を満たせるかどうかがポイントになる。
日本産科婦人科学会の専門医を取得し、現在は行政機関に勤めるある医師は、診療実績の要件をクリアするため転職を検討中だという。「専門医資格を失うことはアイデンティティーの喪失と収入の低下につながる」と同医師。医療機関以外に勤務していたり、医療機関に勤務しながらも専門分野とは異なる領域の診療に従事している医師などが、更新基準を満たすための転職に踏み切ることになりそうだ。

SNSを転職活動に生かす
転職手段については、医師紹介会社の利用に加え、SNS(ソーシャル・ネットワーキング・サービス)の活用が進んでいるのが最近の特徴だ。候補先の病院の情報を収集したり、当該病院の医師にコンタクトを取る手段として活用されている。また、医師のヘッドハンティングも活発化。病床再編の進展に伴い、特定の分野の診療機能の強化を目指す病院が、専門医を「一本釣り」しようとしている。
転職先については、医療機関以外の職場に目が向き始めており、コンサルティング会社などへの転職を志望し、実際に転身を図るケースが増えつつある。
こうした傾向の表れ方は医師の年代により異なる。例えば病院が急性期病床を縮小すれば、急性期の現場でキャリア形成のただ中にある30~40代の医師が離れていくケースが出てくる。一方で、病院が急性期医療の高度化を進めたことで、仕事のペースを緩めたいと考える50代以上の医師が離職する事例も出てきている。そこで次の記事からは、医師の年代別に転職のトレンドを紹介し、併せて成功へのポイントを見ていくことにしよう。

【日経メディカル】




選択肢の少ない歯科の場合はどうなのでしょうか。
by kura0412 | 2016-05-12 17:40 | 医療全般 | Comments(0)

薬局業界は7兆円産業

調剤薬局が「儲かりすぎ」と批判される理由
医薬分業の"費用対効果"はどこにあるのか

薬局でお薬手帳を断ると、20円支払いが安くなる――。こんな話を聞いたことはないだろうか。
カラクリはこうだ。
薬剤師の調剤に対して支払われる調剤報酬のうち、薬歴の確認などに対しては「薬学管理料」という項目がある。現行制度では、お薬手帳の記載を含めたすべての指導を行えば、ここで41点がもらえるが、患者がお薬手帳を持参しなかったり配布を拒否したりして、お薬手帳への記載ができなかった場合は34点に減額される。
報酬は1点=10円として計算されるので、お薬手帳を含めた指導をすれば410円が薬局に入る。お薬手帳なしの場合は340円。その差額70円のうち、自己負担分が3割ならば、患者の支払いは20円安くなるというわけだ。
20円おトクになるなら、お薬手帳を断ったほうがいいのだろうか。医薬情報研究所エス・アイ・シーの堀美智子取締役は「とても低次元の議論」と一蹴する。「何をもって“おトク”といえるのか。20円を節約したばかりに薬剤師の指導が不十分になり、副作用などに苦しむかもしれない」(堀氏)。

薬剤師の指導にメリットを見いだせない利用者
とはいえ利用者は、薬剤師の指導に対するメリットを実感しにくいのかもしれない。「とにかく薬を早くもらって帰りたい」「医者に病状を説明したのだから、薬局でもう一度同じことを説明するのは面倒だ」という利用者は少なくない。こうした利用者にとっては、薬剤師の指導に対して20円の対価を支払う意義を見出せていないのだろう。
薬局には上述の薬学管理料や薬剤費(薬の代金)以外に、調剤基本料というものも付けられている。調剤基本料は原則41点だが、特定の医療機関の比率が高いなどの場合には25点に減算されることもある。
また、薬局のサービス体制に関する加算にはさまざまな要件がある。十分な数の医薬品を備蓄しているか、医療用麻薬の取り扱いがあるかなどだ。自局やほかの薬局と連携して24時間対応や在宅対応ができることも必要になる。
ほかにも後発医薬品調剤体制加算があり、ジェネリック医薬品(後発品)の調剤数量が一定数量を超えると加算される。ジェネリック医薬品の普及を後押しする形だ。

「かかりつけ薬局」の仕組みはうまく機能するか
これほど調剤報酬が付けられてきた経緯は、国が主導で「医薬分業」を進めてきたからだ。かつては病院内で薬をもらうのが一般的だったが、一部の医療機関で薬価差益を得るために薬を多く出す“薬漬け医療”が社会問題化した。
国は1970年代から薬価改定により差益を切り下げる一方で、院外の薬局には調剤報酬を手厚く加算して、利益誘導による医薬分業を図った。診察をする医師と薬を処方する薬剤師の間で役割分担をして処方する薬をダブルチェックし、医療の安全性を担保するとともに、医療費を抑制することが期待された。
こうした国策もあり、薬局業界は今や7兆円産業に成長した。ただ、医療機関から処方箋を応需するという性質上、薬局独自のビジネスモデルやサービスが、外からは見えにくい側面もある。それなのに、院外薬局で薬をもらう場合は、院内でもらう場合と比べて利用者の費用負担が大きいのが一般的だ。これが、薬局の「儲かりすぎ」批判につながることもあった。

2015年3月にはこうした薬局の“費用対効果”が、ついに政府の規制改革会議の俎上に載せられた。「薬局に調剤報酬がこれほど付いているのに、利用者に実感がないのは問題がある。そもそもこれまで医薬分業の政策効果について、きちんと議論されたことがなかった」(規制改革会議委員で日本総合研究所副理事長の翁百合氏)。
厚生労働省などは、利用者が実感できる薬局の機能を強化するため「かかりつけ薬局」の仕組み作りを進めている。利用者が自分の利用する薬局を決めることで、複数の医療機関でもらった薬の飲み合わせをチェックしたり、薬歴を管理したりすることが可能になる。24時間対応や在宅対応も進められている。ただ、薬局の機能が強化されるにしたがって、優秀な薬剤師に恵まれた薬局とそうでない薬局の間で大きな差が生まれそうだ。
「医薬分業」は本来、医療の安全性を担保する仕組み。これを順守しつつ、利用者のニーズや国からの医療費抑制の圧力にも応じていかなければならない。薬局業界は、きわめて重要な局面に差し掛かっている。

【東洋経済ONLINE】




薬局業界は7兆円産業だそうです。この資金をもって介護関係に手を広げてるのですから、やはり大手は医科にやられます。薬学管理料のカルテ記載は歯科のように厳密なんでしょうか?
by kura0412 | 2016-02-15 18:21 | 医療全般 | Comments(0)

医療用医薬品市場は初の10兆円台を記録

2015年,最もヒットした医薬品は?

アイ・エム・エス・ジャパンが発表した2015年の医療用医薬品市場調査(薬価ベース)によると,最も売り上げ規模が大きかったのは,同年に発売されたC型肝炎治療薬「ハーボニー配合錠」(一般名:レジパスビル/ソホスブビル)だった。また,同年に発売されたC型肝炎治療薬「ソバルディ」(同:ソホスブビル)も4位に入っており,C型肝炎治療薬の市場規模の拡大が目立った。

市場は初の10兆円台を記録
2015年の医療用医薬品市場は,10兆5,979億3,400万円と前年比6.2%増だった。暦年で初の10兆円台を記録,市場規模が拡大した。
薬効別の売り上げでは,トップが抗腫瘍剤8,203億2,300万円(前年比9.7%増)で,以下レニン‐アンジオテンシン系作用薬5,674億8,900万円(同7.1%減),糖尿病治療剤5,129億2,300万円(同6.4%増),全身性抗ウイルス剤4,971億2,700万円(同125.3%増)などの順だった。全身性抗ウイルス剤は成長率が最も高かった。

【MedicalTribune】
by kura0412 | 2016-02-15 17:35 | 医療全般 | Comments(0)

『“唇”で採血なしに血糖値測定』

“唇”で採血なしに血糖値測定
東北大学大学院の研究グループ

東北大学大学院 医工学研究科・工学研究科 教授の松浦祐司氏らの研究グループは、遠赤外線を使って、採血なしで血糖値を測定できる手法を開発した。病院のベッドサイドで使える血糖値モニタリング装置や、小型で安価なヘルスケア機器としての実用化を目指す。

現行の血糖自己測定法は、指先から少量の血液を採取する侵襲的な方法だ。これに対し最近では、近赤外線を人体に照射し、その一部が血液中のグルコースに選択的に吸収されることを用いた測定手法の提案が増えている。ただし、近赤外線に対するグルコースの吸収は非常に小さく、正確な測定は困難だったという。
対して、波長10μm付近の遠赤外線はグルコースに強く吸収される。原理的には高精度のグルコース測定が可能だが、皮膚のごく表面で遠赤外線がすべて吸収されてしまうために、従来は血糖値を正確に測定することは難しかった。
研究グループは今回、遠赤外線を照射するプリズムを柔軟な中空光ファイバーの先端に取り付けた装置を開発。皮膚のような厚い角質のない、唇の内側の粘膜にプリズムを触れさせて遠赤外線を当てることで、血液中のグルコースを正確に検出できるようにした。現状での測定誤差は20%以内と、臨床での利用に十分な精度という。近年開発が進んでいる遠赤外線レーザーを光源に使えば、小型化・低コスト化が可能としている。

【日経デジタルヘルス】



SpO2のように臨床サイド使えればルーチィンに歯科でも使え歯周病患者にも応用が出来そうです。
by kura0412 | 2016-02-02 14:57 | 医療全般 | Comments(0)

『日本の終末期の実態』

「好きなように死なせてくれない」日本の終末期の実態

〇「日常の延長線上で自然に死を迎えたい」

「死ぬときぐらい、好きにさせてよ」――。
1月5日の全国紙朝刊を開くと大きな文字が目に飛び込んできた。青いドレス姿の女優、樹木希林さんが「ハムレット」のオフィーリアと同じように、小川の中で目を開けて横たわっている。穏やかな表情で手には花束。
言葉は、さらに続く。
「人は必ず死ぬというのに。長生きを叶える技術ばかりが進化してなんとまあ死ににくい時代になったことでしょう。死を疎むことなく、死を焦ることもなく。ひとつひとつの欲を手放して、身じまいをしていきたいと思うのです。人は死ねば宇宙の塵埃。せめて美しく輝く塵になりたい。それが、私の最後の欲なのです」
出版社「宝島社」が、朝日、読売、毎日の各紙と日刊ゲンダイの紙面に載せた企業広告である。19世紀の英国の画家で、ラファエル前派の創設者であるジョン・エヴァレット・ミレイの有名な作品「オフィーリア」をモチーフにした。森の中で溺死したオフィーリアの神々しい名画の姿をそのまま拝借。
正月早々の見開きのカラー広告。「全身ガン」を宣言している樹木希林さんということもあって話題を集め、ネット上で投稿が相次いだ。
樹木さんは、この企画について「生きているのも日常。死んでいくのも日常。死は特別なものとして捉えられているが、死というのは悪いことではない。そういうことを伝えていくのもひとつの役目なのかなと思いました」と思いを語っている。
「長生きを叶える技術」である延命治療を疎ましく感じ、「日常」の延長線上で自然に死を迎えたい、という熱いメッセージである。
宝島社の企業広告はこれまでも注目されてきた。1998年に詩人の田村隆一を登場させて「おじいちゃんにもセックスを」と言わせたのを皮切りに、2002年に「国会議事堂は、解体」、2012年に「ヒトは、本を読まねばサルである」と衝撃的なコピーを放っている。時代の空気を2、3歩先取りする鮮やかな提言と言えるだろう、
そして今年は「好きに死なせて」である。テーマは死。
100歳以上の老人が約6万人にも上る時代となった。看取りの場や方法についての議論が次第に高まり、尊厳死や安楽死の話が身近になりつつある。3年前に社会保障の長期展望を示した国の「社会保障制度改革国民会議」の報告書では、「死の質」即ちQOD(Quality of Death)を議論しましょう、と述べた。QODを国の文書として初めて採りあげ、「よくぞ踏み込んだ」と拍手を送られた。

〇世界各国の終末期の実態

そのQODを問いただし、延命治療に疑問を持つ医師の切実な思いを聞いた。各国の事例を次々上げて、「終末期は点滴や経管栄養は行っていません」と話したのは、北海道中央労災病院院長の宮本顕二さんと桜台明日佳病院(札幌市)の宮本礼子さんの医師夫妻。
1ヵ月ほど前の12月17日に日本創生会議と日本生産性本部が東京都内で開いた公開シンポジウム、「高齢者の終末期医療を考える」の場である。
夫妻は終末期の実態を探ろうと、8年前のスウェーデンを振り出しに、オランダやオーストリア、米国、豪州などの諸国を回ってきた。

「スウェーデンでは、肺炎は高齢者の友達なので抗生剤を使わない。
おしっこが出なくても利尿剤に手を出さない。看護師が血圧や尿量を調べることもない」と話す。行わない医療として、このほか昇圧剤、点滴、経管栄養、血液透析、人工呼吸器装着を挙げた。いずれも日本のほとんどの病院では当たり前に行われている。
翌年訪問した豪州のナーシングホーム(特別養護老人ホーム)では「口から食べるだけ、飲むだけです。食べなくなれば約2週間で亡くなるので、寝たきり老人はいない」と報告する。
確かに、豪州政府発行の「緩和医療ガイドライン」(2006年版)を読むと、「無理に食事をさせてはいけない」「栄養状態改善のための積極的介入は倫理的に問題」「経管栄養や点滴は有害と考える」とある。延命治療からの離脱を国が率先して指導している。
オランダの施設で「なぜ、点滴や経管栄養をしないのか」と宮本夫妻が尋ねると「倫理です」と当然のような言葉が返ってきた。オーストリアでも「食べないのも患者の権利です」と断言された。
さらに衝撃的な事実も報告する。米国西海岸の2つの施設では「スプーンを口元に近づけない」、つまり食事介助をしない方針を聞いたと言う。
欧米で点滴や経管栄養をしない理由として(1)尊厳の尊重、即ち倫理であり(2)本人の意思(3)医療費の抑制の3点を宮本顕二さんは挙げる。日本では、医療保険で緩和医療がガンとエイズに限定されている制約が大きい、と指摘した。
宮本医師の話を聞いた「認知症の人と家族の会」京都府支部の荒牧敦子さんは、「点滴を拒絶した実母を看取り、自然死させて良かったと胸にすとんと落ちた」と壇上で話した。だが、「後から孫に餓死したと言われ、落ち込んだ」と続けると、隣席の宮本礼子医師が「いいえ餓死ではありません。体が受けつけなかったのです。食べたくても食べられないのが餓死です」と、良い判断へのエールを送る一幕もあった。

〇「死は医療の敗北」だから「好きなように死なせてくれない」日本

終末期の食事や栄養補給については、2010年に石飛幸三医師が「自然の摂理を忘れた行為」と否定し、自然死を「平穏死」と著書で唱えた。このネーミングに尼崎市の在宅医、長尾和宏医師が賛同し「平穏死10の条件」を著す。京都市の中村仁一医師は、無理やり食べさせる食事介助は「拷問」と2012年発行の著書「大往生したけりゃ医療とかかわるな」で記している。
こうした医師たちの指摘が「海外では常識」であることを、宮本夫妻は多くの事例で示したことになる。
樹木希林さんの望む「好きなように死なせて」くれないのが日本の病院の実情だろう。「死は医療の敗北」と教えられてきた医師は、命をできるだけ長らえさせる延命治療を医療者の義務とみなしてきた。樹木希林さんと違って、「死は悪いこと」と教育された。
たとえ患者本人から「医療はここまでにしてください」と懇願されても、家族から「医療放棄」と訴えられかねないため、とことん治療する姿勢になりがちだ。だが、本人の意思を尊重し、その尊厳を守ろうとする医師が増えつつあるのも事実である。
とりわけ在宅医療に熱心な診療所の医師は、患者の自宅(長期入居の施設も第二の自宅)に通ううちに、本人本位の考えに近付いていく。命の「量」よりも「質」を尊ぶ。
日々の暮らしの生活の質(QOL)を高める診療の先に、死の質(QOD)を見据えるようになるからだ。

こうした「病院から在宅へ」の流れを実証するデータが12月17日に厚労省から発表された。3年に一度実施される患者調査の2014年の結果だ。
歯科診療と併せた在宅患者がこれまでの最多の15万6000人に達したという。在宅医療には、往診と訪問診療、それに看護師ら医師以外の訪問の3種類あるが、このうち、訪問診療を受けた患者が前回の6万7200人から11万4800人に7割も増えた。逆に、往診は3万5700人から3万4000人へと減少している。
これによって医療保険の制度である在宅療養支援診療所による訪問診療が急速に浸透しているという事実が裏付けられた。患者や家族の要請で医師が飛んでいく往診ではなく、あらかじめ月2回以上の診察日を決めて計画的に赴く訪問診療が増えている。
世間では、往診と訪問診療との区別がなく話されることが多いが、仕組みは異なる。看取りにつながるのは訪問診療が圧倒的に多い。この3年の間に、終末期をきちんと受け止める訪問診療の態勢が広がってきたということだ。

患者調査は、在宅医療の施設別内訳も出ている。病院が1万4400人、歯科診療所が4万600人、一般診療所が10万1500人だ。歯科診療所が全体の4分の1にも達している。嚥下障害を防ぐ口腔ケアなど歯科の重要性が指摘されているなかで、現実に出番が増えていることもよく分かる。

訪問診療の7割増は、人間の自然な死に方である老衰死の急増という事実と呼応するものだろう。老衰死の推移については、この連載の第42回で指摘した。2014年には7万5000人に達し、57年前にやっと戻った。浸透しつつある訪問診療医の医療観、死生観が大きく影響していることは間違いないだろう。

〇在宅医療を手掛ける診療所増加への流れも

死のあり方に対して、時代の流れは明らかに過渡期に入った。それでも、自然死、平穏死つまり老衰死はまだまだ多数派ではない。看取りに真正面からきちんと向き合う医療態勢が不十分ともいわれる。
在宅療養支援診療所には、患者への24時間の対応が義務づけられている。だが、医師一人だけの多くの診療所では、週末や休日、休暇中も含めての24時間対応が高いハードルになっている。在宅医療の報酬は高めに設定されているが、それでも「全国どこでも在宅医」という状況ではない。
そこで、ハードルを下げようと、夜間と休日に稼働する専門医師を地域の診療所に送り出す斬新な医療機関が現れ、注目されている。佐々木淳医師が率いる医療法人社団「悠翔会」(東京)である。
東京23区と川崎市や千葉、埼玉両県で9ヵ所の診療所を持つ。夜間と休日に、他の診療所と連携してその診療所の医師に代わって出向く。患者の診療情報を電子カルテで共有しており、連携先の医師や患者からの緊急の要請を受ければ、当直拠点の診療所から訪問に出る。

患者は、一旦決めたかかりつけ医を変えることなく、外来から在宅医療に移ったり、緊急時の訪問診療も同じ診療所から受けることができる。
訪問診療医にとっては、夜間や休日の診療負担が軽くなり、看取りまで長期的に患者に関わることができる。これによって、在宅医療を手掛ける診療所が増えていく可能性が高まりそうだ。
悠翔会では現在の連携先の14の診療所を年内には30ヵ所に増やしていく。

〇「アウェイの病院」よりも「ホームの自宅・地域」を実現する制度変更へ

「病院から在宅へ」の流れを加速させる制度変更も進んでいる。
厚労省は、地域の診療所などからの紹介状を持たないで大病院を受診した患者に、別料金として5000円以上を請求する方針を決めた。再診時にも1000~2500円の追加負担を検討している。
高度医療を提供する84ヵ所の「特定機能病院」やベッド数が500以上の164ヵ所の「地域医療支援病院」の大病院を対象とする。
昨年5月に成立した医療保険制度改革の関連法に導入が盛り込まれていた。近く開かれる中央社会保険医療協議会(中医協)に厚労省案を示して、この4月から実施する。
現在でも、ベッド数200以上の病院では同様の追加料金を請求できる。5000円以下を徴収している都心部の病院もあるが、地方では全く徴収していない病院も多い。これをきちんとした制度に仕立てる。
大病院が専門治療に専念できるように医療機関の役割分担を推進するのが狙いだが、同時に、地域の診療所への診療を増やすことにつながる。軽い症状であれば、できるだけ身近な診療所への受診を促す。
診療所との関係が深まれば、重度になって外来受診が出来なくなっても、訪問診療に移行することがたやすい。大病院での「医師任せ」でなく、自宅や近隣の集合住宅などで過ごせば、本人の意思、判断を尊重した医療や介護を受けやすい。
「アウェイの病院」よりも「ホームの自宅・地域」のほうが落ち着くのはサッカーだけではない。病院は暮らしの場ではない。本人が望む死に方を実現できる可能性も高まる。
「ひとつひとつの欲を手放して、身じまいをしていきたい」(樹木希林)という願いも達せられそうだ。

【DAIAMOND ONLINE】
by kura0412 | 2016-01-21 11:56 | 医療全般 | Comments(0)

ローソンが健康事業に更に一歩踏み出す

ローソンが「京都府民の健康づくり」を支援

ローソンは2016年1月19日、「京都府民の健康づくりの推進に向けた連携及び協力に関する協定」を、京都府および京都府市長会、京都府町村会との間で締結した(ニュースリリース)。府の健康イベントや健康づくり事業で連携していく。

協定内容は大きく4つ。
(1)府民に対する健康づくりに関する情報提供、
(2)府、市町村、府内の医療保険者などが実施する健康づくり事業への協力、
(3)府民の特定健診、がん検診などの受診促進に関する事業、
(4)その他府民の健康寿命の延伸に寄与すると考えられる事業。

京都府は市町村に対し、健診申し込みや健康ポイントなど、連携希望事業の提案を募集する。取りまとめた上でローソンに協力を依頼し、連携に関する調整を行う。
ローソンが健康づくり推進に関する協定を都道府県と締結するのは、今回が初めて。市町村とは、2013年10月に兵庫県尼崎市、2013年11月に長野県松本市、2014年7月に佐賀県佐賀市、2015年3月に福岡県久留米市とそれぞれ締結済みである。

【日経デジタルヘルス】



予てから健康ステーションとして積極的な取り組みをしようとしていたローソンが、更に一歩先を踏み出しました。コンビニと歯科のコラボも今後あるかもしれません。
by kura0412 | 2016-01-19 15:43 | 医療全般 | Comments(0)

『ドラッグストアの理想』

スギ薬局、狙うは日本一の「かかりつけ薬局」
杉浦広一会長が挑むドラッグストアの理想

医療費の増大に頭を悩ませる国が今、熱い期待を寄せているのが、ドラッグストアだ。「医者にかかる前に、身近にあるドラッグストアで、気軽に健康相談や検診を受けてほしい」「医者へ行ったら、門前薬局ではなく、自宅や職場から近い『かかりつけ薬局』に処方箋を持って行き、薬の重複や飲み残しを減らしてほしい」。2016年度からは、こうした機能を担う店舗に認証を与え、税の優遇なども検討している。

ドラッグストアの新たな役割作りで、国がお手本の一つとしているのが、スギ薬局などを展開する、業界5位のスギホールディングス(本社:愛知県安城市)。スギ薬局の調剤併設比率は推定約8割で、調剤売上高比率は全体の2割にあたる約770億円(2014年度)。業界首位のマツモトキヨシが7%、2位のサンドラッグが2%だから、スギの比率は高い。同社が愛知県内で展開するモデル店では、広い調剤カウンターを備えるだけでなく、本格的な健康診断機器のほか無菌室まで備えており、その一角は医療機関さながらだ。
第1号店を開いた40年前から、かかりつけ薬局の必要性を説いていたスギに、次なる成長を模索するドラッグストア業界も注目している。同社の目指すドラッグストアの姿とは。成長の踊り場を迎えたドラッグストアが進むべき方向性とは。創業者の杉浦広一会長に聞いた。

かかりつけ医の薬剤師版であるべき

――スギ薬局は、国が「かかりつけ薬局」を推進するはるか前から、これを目指していたと聞いたが。
薬学部を卒業してすぐの1976年に、妻(現副社長の杉浦昭子氏)と2人でスギ薬局を開業して以来、薬を単なるモノとして売ろうとは思ったことはない。お客さんは、杉浦という薬剤師に相談に乗ってほしいから店に来る、いわゆる「かかりつけ医」の薬剤師バージョンであるべき。そればかり言っていた。

――40年前の日本に、かかりつけ薬局という概念はあったのか。
まったくない。私は当たり前のことをしていたつもりだが、当時の薬屋は、他社よりも安くして儲けようというのが一般的で、かかりつけ薬局という考え方はなかった。当時のスギは、企業規模が小さくて影響力がなかったので、この概念はまったく広がらなかったが、今やっと概念として普及しつつある。そうは言っても、これを実現できているところは、まだほとんどない。
日本橋三越(東京都中央区)の近くに、わずか30坪で、スギ薬局の一番小さい店舗がある。そこには、近隣に職場がある患者を中心に、100以上の医療機関から処方箋が集まってきており、非常に好調だ。かかりつけ薬局として機能しているということ。都心のあんな狭い店で処方箋調剤なんて、調剤室を置くスペースもないし、薬剤師も集まりにくい。他社なら普通はやらない。が、住宅地の近くだけではなく、都心でもかかりつけ薬局は十分成り立つ、ということがわかった。今後もこうした都市型店を増やしていきたい。

――20代で米国へ視察に行っている。
あのときの感動といったら! 当時の日本の薬局というと、暗くて、入ると何か買わされて、日曜日は休み。一方、全米一のドラッグストア、ウォルグリーンはその真逆だ。300坪と広くて、自分で自由に店内を見て回れて、年中無休。そして何より、処方箋調剤をやっていた。渡米した30年前のウォルグリーンは、調剤売上高比率が18%だったが、現在は60%にまで上がった。スギの調剤売上高は現在20%で、ようやくウォルグリーンの30年前の水準に追いついた。これからは、調剤売上高60%を目標に、東名阪エリアに1500店舗、全国に3000店舗まで拡大させるのが目標だ。

――現在、日本のドラッグストアは、こぞって食品を強化している。米国でも同様の流れはあった?
米国でも、広い店舗のディスカウント型ドラッグ店で食品を強化していたところはあったが、そういう専門性を持たないところは、1990年代にことごとく買収や倒産で消え去った。当社がモデルとするウォルグリーンは、一貫してディスカウント型の食品路線を歩まず、調剤を強化して専門性重視。そして現在も米国一のドラッグストアチェーンに君臨し続けている。米国の歴史がすべてだ、というつもりはないが、米国をモデルとして発展してきた、日本のドラッグストア業界の今後を考えるうえで示唆的だ。
米国の投資家が日本にやって来て、ドラッグストアに入ると、「これはドラッグストアではない、スーパーだ」とびっくりする。スギ薬局に来て、ここは自分たちの知るドラッグストアだと。現在はドラッグストアの再定義が必要になってきている。この業界の市場規模は5兆円と言われているが、それは食品を入れてのことだ。一方で、調剤には、7兆円の市場がある。ここを強化しない手はないだろう。

あえて食品を強化する必要はない

――食品強化は、客の利便性を上げることにならないのか。
スーパーが近くになくても、今はコンビニも食品を強化しているから、あえてドラッグストアが食品をやる必然性はない。しかも、生鮮や冷凍食品を置くと店内が寒くなり、処方箋を持った病人にも優しい環境とはいえない。ドラッグストアの食品は、大きなファミリー単位で買えば確かに安いけれども、今は核家族化でそんなファミリーも少なくなった。安くはないが、小包装の食品を置いて成功しているコンビニを見れば、わかることだ。

――米国のドラッグストアは、調剤併設であるだけでなく、店内にクリニックもあると聞いたが。
米国ではドラッグストア内のクリニックが当たり前だ。日本でそういう例はないが、実は医療機関から、スギ薬局の敷地内に開院したいという相談を受けることもある。現在でも、愛知県内で展開するモデル店舗では、血管年齢や骨密度が測れるなど、方向性としては、医院に近いことをやっている。

――調剤事業は今後も成長するか。
大型病院の門前で儲け過ぎている薬局には、国も厚労省も医師会も、厳しい見方をしている。2016年の医療制度改革では、厳しく見直されるであろうから、経営に影響するところも出てくる。経営が成り立たなくなった分の処方箋は、調剤併設ドラッグストアに回ってくるのではないか。

――ただ、調剤に参入したくとも、薬剤師の採用難と高い人件費がボトルネックとなっている状況だ。
薬剤師の確保は当社でも課題の1つ。だが、スギ薬局に就職すれば、ほかのドラッグストアと比べても医療に深く携われるということは、薬剤師にとって魅力になる。ただ、薬剤師をかかりつけ薬局の担い手として、一人前にするには教育投資が必須。当社では、入社後3年間は、東京・大阪・名古屋の研修センターで勉強させている。
当社がこれほど人件費をかけても、業界3位の好採算を維持できるのは、粗利の低い食品の割合が13%程度と低いからだ。食品は来店頻度を上げると言うが、うちは食品にウェイトを置かなくても、かかりつけ薬局として頻繁に来店する固定客が多い。
薬剤師への投資を惜しまずに調剤売上高を伸ばす。2020年度には、総売上高で現在の1.3倍となる5000億円、調剤売上高では2倍の1500億円を達成するつもりだ。

【東洋経済ON LINE】
by kura0412 | 2015-12-30 08:47 | 医療全般 | Comments(0)

医師の本音

薬の大量処方で医者が儲かるという「大ウソ」
薬が減らないのには2つの原因があった

医者は金儲けのために薬を出しているのではない
日本人は、諸外国と比べて、医者に行った時の薬の処方が多い。それに疑問を感じているのか、「薬漬け」ということばもよく使われる。
その理由について、医者が利益を得るために薬を必要以上に大量に出しているからだと考える人が少なくない。だから一般の人と比べて医者の収入が多いと思われているフシもある。
どうも日本には医者の「性悪説」のようなものがあるようだ。
たとえば、かつて老人医療費が無料になった時代があるが、当時、病院の待合室が高齢者であふれ返っていた。高齢者のサロンとさえ揶揄された。
その際に待合室で元気そうな高齢者が、次に行く旅行の相談をしているとか、いつも来ているおじいさんが今日は顔を見せないので聞いてみると「風邪をひいてるから」というようなオチになっている。要するに、病気でも何でもない高齢者を医者が集めて金儲けをしていて、本当に病気のときは来ないという話である。
しかし、ここでよく考えてほしい。高齢者の通院患者というのは、風邪をひいたなどの急性の病気で医者にくるほうが珍しく、多くの場合は、高血圧や糖尿病、骨粗しょう症など慢性の病気で医者に来ているのである。体調がいいのであれば、待合室で旅行の相談をするのは何の不思議もないし、むしろ待合室でよぼよぼしているとすれば、薬の出し過ぎか、医者がちゃんと体調を管理できていないことになる。私の外来に通う認知症の患者さんだって、風邪をひいている時は、代わりに家族が来ることなどざらにある。
しかし、日本の医者は薬を出すことで金儲けをしていると厚生労働省(当時は厚生省)も考えたようで、90年代後半くらいから医薬分業を強烈に推し進めた。要するに院内で処方するのではなく、院外薬局で薬を患者がもらうシステムに変えていった。そうするといくらたくさん薬を出しても、医者に入るお金は処方箋料だけとなる。たくさんの薬を書くと余計に手間が増えるのに入るお金は同じというシステムだ。
結論的にいうと、これでほとんど処方は減らなかった。世間や厚生省が考えるほど、医者は金儲けのために薬を出していたのではなかったのだ。

薬漬け医療を生む「専門分化主義」の弊害
では、なぜ、たとえば高齢者だと15種類も出されるような、多剤処方、いわゆる薬漬け医療が蔓延するのだろうか?拙著『だから医者は薬を飲まない』でも解説しているが、私は基本的に医学教育の在り方に問題があるのだと考えている。
ひとつは「専門分化主義」、もうひとつは「正常値至上主義」である。
大病院、とくに大学病院に行ったことがあればお気づきになるだろうが、内科という科はその手の病院では消滅している。代わりに、呼吸器内科、内分泌科、消化器内科、循環器内科という臓器別の診療科が並んでいる。
このような専門分化は、特定の臓器の病気と診断がついている場合、とくに珍しい病気に対して、専門的に治療を行うには望ましい。しかし、それによって専門外の分野の治療はお粗末になってしまうということは珍しくない。
一般に大学病院や大病院の医師などが開業する場合、糖尿病の専門医や消化器内科の専門医として開業できればいいが、それでは広く患者が集めきれないので、一般内科ということで開業するケースが多い。ところが高齢者の場合、一人でいくつもの病気を抱えているほうがむしろ通常だ。高血圧で血糖値も高く、そのうえ、骨粗鬆症も始まっているなどということがざらだ。
その際、循環器の専門医であれば、高血圧に関しては、自分の専門知識で治療ができるだろう。しかし、糖尿病や骨粗鬆症については、専門外の素人のような感じで治療をすることになる。
そういう際の医者向けのマニュアル本はいっぱい出ている。それぞれの病気についての「標準治療」が紹介されている本だ。どんな検査をして、どんな治療をすればいいかが書かれているから、確かに大外れの治療にはならないだろう。しかし、多くの場合は標準治療として、2、3種類の薬を飲ませればいいという話になっている。すると、4つ病気を抱えたお年寄りに「標準治療」を行うと12種類の薬を飲ませることになる。
ところがこの手の標準治療は、ほかの病気が合併していることはほとんど考慮に入れられていない。基本的にその病気の専門家が作るのだが、その病気に詳しくてもほかの病気に詳しくないことには変わらない。そして、多くの場合、ほかの薬を飲んでいる場合に、その処方をどうすればいいのかなどは書かれていない。

結果的にほかの分野のことを知らない専門医が次々と開業していくうえに、患者層の多くが高齢者(これからはその傾向がどんどん強まっていくだろう)なので、多剤併用の傾向がさらに進んでいくことになる。
ところが大学病院というのは、基本的に教育スタッフがほとんどこの手の「専門家」である。こういう人が医学教育を牛耳っている以上、多少制度をいじっても、むしろ受けた教育に忠実なまじめな医者ほど薬をたくさん使ってしまうことになる。

本当は正常ではない「正常値」
もうひとつの問題は、「正常値」主義である。
要するに検診などで異常値が出れば、ある病気の早期発見ができたということで、治療が開始されてしまうということだ。
2012年の人間ドック学会の発表によると、人間ドックでどの項目も異常がなかった人はわずか7.8%しかいなかったという。92.2%の人は何らかの形で異常を抱え、それを医者に見せるとその異常値を正常化させるような治療が行われてしまう。
ここでも、専門分野の病気なら、「この程度の異常なら大丈夫」と言えるのかもしれないが、専門外の場合は「一応、治療しておきましょう」になりかねない。
実際、血圧の正常値などは大規模調査の結果などで、ときどき変更されるが、検査の正常値というのは、平均値プラスマイナスアルファなどという「雑な」決め方をされていることが多い。身長が平均よりひどく高くても、ひどく低くても病気とは言えないように、「平均を外れていること=病気である」とは言えないだろう。
どの値を超えれば病気になりやすいという大規模調査をすればいいのに、それがほとんど行われていないのが現実だ。また検査データを正常にしたら、本当に病気が減るのかもわからないということも珍しくない。
本当に「正常な値」と、薬を使うことで「正常にした値」というのは、体に与える意味が違う。たとえば、ピロリ菌があると胃がんになるというので、最近は除菌が盛んに進められるが、生まれつきピロリ菌がない人は確かに胃がんにならないのだが、長い間ピロリ菌が胃の粘膜に影響を与えていた人は、菌を殺しても胃がんにならないとは限らないそうだ。
検査値を正常にしないといけないというイデオロギーに、医者(患者の多くも)が染まっている限り、異常値にはつい薬を使うということになって、どんどん薬が増えていってしまう。

これからの時代に必要な医者とは
最近になって高齢者が増えてきたこともあって、専門医でない総合診療医や、地域の患者への往診を含めて(要するにその患者さんの生活状況もみる)サポートしていく地域医療医が再評価されているという。
総合診療医というのは、専門医ほど各臓器には詳しくないが、人間全体をみて、その人に何が大切かの優先順位がつけられる。15種類の薬を飲んでいる人に、これだけは飲んでくれという5種類が選べるような医師だ。
総合診療や地域医療、そして彼らによる啓もう活動が盛んな長野県は平均寿命が男性1位、女性1位になっていながら、ひとり当たりの老人医療費は全国最低レベルだ。つまりきわめてコストエフェクティブ(コストがかからず、患者さんの健康長寿につながる)な治療を行っていることになる。いっぽうで、大学病院の多い県ほど、平均寿命が短く、老人医療費も高いという傾向がある。検査値の正常主義はむしろ時代遅れなのだ。
高齢化が進んでいるのだから、医学教育の大幅な改変が求められる。しかし、大学の医学部の教授というのは、一度なると定年までやめないし、各医局が定員を削る気がないから、専門医ばかりが養成され、総合診療医がなかなか教育できない。
だとすれば、旧来型のダメな大学病院は半分くらいスクラップして、総合診療や心の治療、がんへの特化などのニーズにあった医学部をどんどん新設すべきなのだ。
厚生労働省は医療費を制度で削ろうとばかりするが、医学教育改革こそが、もっともコストエフェクティブな制度だと私は信じている。

【和田秀樹:東洋経済ONLINE】




本音の部分が満載で面白い内容です。
歯科医師が医科の知識をもって取り組めば、医科のセカンドオピニオンとして患者さんに接することも夢ではないのかもしれません。
by kura0412 | 2015-11-26 12:02 | 医療全般 | Comments(0)

来年度から歯科医師も認知症対応研修が

認知症対応研修、看護職員は3日間程度に- 厚労省、来年度から実施へ

新たに実施される看護職員や薬剤師、歯科医師の認知症対応力向上研修について、厚生労働省は13日、都道府県・指定都市認知症施策担当者会議で、来年度から実施する方針を示した。
研修期間は、看護職員は3日間程度、薬剤師と歯科医師は、すでに行われているかかりつけ医研修と同じ3時間半程度を予定しているという。

【キャリアブレイン】



これは必須なのか、認知症加算の為の研修なのかはこの記事だけでは読み取れませんが、研修開催そのものは必要だと思います。
by kura0412 | 2015-10-14 11:35 | 医療全般 | Comments(0)

医師の説明

川島なお美と北斗晶、こんなに違った医師の説明

1年ほど前から、「闘病ブログ」というジャンルのブログを読み始めた。大半が、治らない病を抱えた患者本人によるもので、かかっている病の多くは癌だ。その闘病ブログにここ数日、必ずと言っていいほど登場する2人がいた。女優の川島なお美さんと、元女子プロレスラーの北斗晶さんだ。川島さんは癌のため亡くなり、北斗さんは癌の手術を受けた。
2015年9月24日に54歳の若さで亡くなった川島さんは、ご本人のブログ「『なおはん』のほっこり日和」によると、2013年8月に受けた人間ドックで肝内胆管に腫瘍が発見された。何軒もの病院を巡り、5カ月後の2014年1月、腹腔鏡下手術で肝内胆管癌を切除。その後もテレビや舞台への出演を、死の8日前まで続けた。

48歳の北斗さんが罹患した癌は乳癌。2015年9月23日、ご本人のブログ「そこのけそこのけ鬼嫁が通る」で、2015年7月7日に乳癌と診断されたことと、9月24日に右乳房の全摘手術を受けることを告白した。
川島さんと北斗さんはどちらも、自身のブログに、医師から癌を告げられた時の状況をつづっている。もちろん、患者視点からの記述であり、実際に医師が告げた言葉とは違うかもしれない。かかった癌の「猶予のなさ」も違う。言葉を受け取る側である、2人の性格的な違いもあるだろう。
だが──。もし私なら、北斗さんの主治医のような医師から告知を受けたい、と思えてならないのだ。

「今は5年先、10年先、生きることを」
毎年秋に、マンモグラフィーによる乳癌検診を受けていた北斗さん。右胸に痛みや外観上の変化を感じたため、秋まで待たずに検査を受けたところ、癌を告知された。セカンドオピニオンのため訪れた病院でも、乳癌との診断。主治医から、癌のステージなど詳細な説明とともに右乳房全摘出が必要だと告げられても、すぐには受け入れられなかった。すると、主治医はこう言ったという。以下、北斗さんの2015年9月23日付のブログより引用する。

「胸の事よりも今は5年先、10年先、生きることを考えましょう。」
生きること。
こう言われた時に初めて、今の自分は命さえも危険な状態なんだと分かりました。
そういう病気なんだと。
それが癌なんだと…
生きること、という言葉で、病気の重大性、治療の必要性が、見事に伝わったのだ。

一方の川島さんの場合、毎年受けていた人間ドックで偶然、腫瘍の存在が分かったものの、血液検査(恐らく、腫瘍マーカーの検査値)には全く異常がなく、良性か悪性かは分からない状態だった。最終的には「覚悟を決めてお任せできるドクター」に出会え、腹腔鏡手術を受けたのだが、そこに至るまでの間に出会った医師との間にはこんなやり取りがあったという。以下、川島さんの2014年3月27日付のブログより引用する。

「とりあえず
切りましょう」
私「いいえ
良性かもしれないのに
外科手術はイヤです」
「ならば
抗がん剤で
小さくしましょう」
私「悪性と決まってないのに?
仕事が年末まであるので
それもできません」
「ならば
仕事休みやすいように
悪性の診断書を
書いてあげましょう」
は~~???
(病理検査もしてないのに!)
もう
ここには
任せられない!!

繰り返しになるが、ブログに書かれた医師の言葉は、川島さんが受け取った言葉であり、実際に発せられた言葉やそこに込められたニュアンスはこの通りではなかったかもしれない。だが、なんとも歯がゆい、この「すれ違い」ぶりはどうだろう。
もし悪性だったら、手術以外に確実な治療手段のない、時間的な猶予のない、肝内胆管癌。体の深い所にあるので、病理検査はおなかを切らないと行えない。「半年、1年、生きることを考えましょう」と、事の重大さを伝えることはできなかったのか──。

私が読んでいる、普通の患者がつづった闘病ブログにも、実に様々な医師が登場する。北斗さんの主治医のような医師もいれば、川島さんが出会ったような医師もいる。悩みながら最善と思われる治療を提案する医師もいれば、「この治療をしないならこの病院では診られない」と突き放す医師、情報と資料を渡し「次までにどの治療にするか考えてきて」と告げる医師もいる。叱る医師、迎合する医師、寄り添う医師、希望の芽を摘む医師。医療者といえども、ピンピンころりと逝かない限り、人はいつか患者になる。そのとき、皆様はどんな医師に出会いたいだろうか。

【日経メディカル】



いろいろと考えさせられる話です。
by kura0412 | 2015-10-05 15:08 | 医療全般 | Comments(0)


コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言


by kura0412

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ミラー片手に歯科医師の本音

『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




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