コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言
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ミラー片手に歯科医師の本音
『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




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2017年 01月 31日 ( 3 )

安倍首相、月一回歯科医院へ

外国訪問50回、ゴルフ56回 週末は月1で被災地へ

安倍首相は2012年12月に再登板する前、首相になったら月に1回、3つのことをやろうと心に決めた。外国訪問、東日本大震災の被災地視察、ゴルフだ。
「地球儀を俯瞰(ふかん)する外交」を掲げる外国訪問は計50回。ほぼ月に1回のペースを続けている。訪問国・地域は66にのぼる。ゴールデンウイークや国会の合間になる夏は回りやすい。
東日本大震災の被災地への視察は土日を利用して行くことが多い。計31回で、48日に1回の計算になる。昨年の熊本地震や台風被害の被災地の訪問など、東日本大震災以外の被災地訪問を合わせると42回となり、36日に1回のペースだった。被災地視察としては「月1回」をほぼ保つ。

趣味のゴルフは毎月というわけではなく、長期休暇に連日プレーする形で、これまでに56回楽しんだ。スコアは「国家機密」として自ら明かさないが、あるとき一緒にプレーした人が「91」だったと明かしたことがある。ゴルフ仲間の常連の榊原定征経団連会長の方が腕前が上とされる。首相の行きつけのゴルフ場は千葉県と神奈川県に1カ所ずつあり、別荘のある山梨県には3カ所ある。
散髪はほぼ月に1回のペースだ。首相のお気に入りの美容室は「HAIR GUEST」(東京・渋谷)。もともとは新宿のホテル内にある「村儀理容室」に通っていたが、昭恵夫人の紹介で「HAIR GUEST」に通い始めたといわれている。「村儀理容室」では6対4に横分けした髪形になるが、「HAIR GUEST」は、ふわっとしたヘアスタイルだ。
年末年始は毎年、六本木のグランドハイアット東京で親族と過ごすのが定番。ホテルにある「NAGOMIスパアンドフィットネス」は常連で、第2次政権発足から67回通っている。こちらは22日に1回のペースで体調管理に気を配る。

健康チェックも忘れない。人間ドックは毎年、春と秋の2回受ける。歯医者は月1回弱の頻度で通う。衆院第1議員会館の歯科に平日の公務の合間に行くことがほとんどだ。
旧知の友人との交友関係は大切にしている。小学校から大学まで通った成蹊学園の集まりには頻繁に顔を出す。大学卒業後に渡米した際の友人とも頻繁に会う。家族や友人と食事をする際はリラックスしていることもあり、総理番記者に「お疲れさま」と声を掛けることもある。

【日経新聞】



このニュースは陳情の時使えそうです。
by kura0412 | 2017-01-31 15:01 | 政治 | Comments(0)

医薬分業ぼやける構想

医薬分業ぼやける構想 患者に役立ってこそ

昨年、超高額な抗がん剤の登場が話題となった。高齢化に伴い増え続ける医療費の抑制はかねて大きな課題であることから、この薬の値段は半額に引き下げられることになった。薬価全体もより引き下げが進む方向で制度を見直すことが決まった。その一方で、薬をめぐって費用が減るのか増えるのか、どう役立っているのかなどがわかりにくい政策がある。「医薬分業」だ。
医薬分業とは、病院や診療所では処方箋だけを発行し、それに基づいて実際に薬を受け取るのは病院などとは別の薬局にする仕組み。薬剤師が薬の有効性や安全性を確認し、医療の質を上げることが目的とされる。欧米では標準的な仕組みで、日本でも分業を進める政策がとられてきた。
最近では医薬分業をより進め、「かかりつけ薬局」を患者に身近な場所で決めてもらおうとの政策へ発展している。複数の医療機関を受診しても、それぞれで発行される処方箋をすべて1カ所のかかりつけ薬局に持ち込めば、重複している薬や飲み合わせの悪い薬をすぐに見つけることができ、効率的な医療が実現するとの触れ込みだ。
ところが、この流れに逆行するかのような動きが出てきた。病院敷地内での薬局開設だ。今もすでに大病院の門前には複数の薬局が存在する例があるが、さらに「門内」にも薬局をつくろうというものだ。
昨年後半から、千葉大病院、滋賀医科大病院、公立能登総合病院など各地の公的な大病院で敷地内薬局の計画が相次いでいる。さらに広がれば、各病院の処方箋は各病院の門内薬局に持ち込むケースが増えるだろう。「かかりつけ薬局構想が形骸化する」(日本薬剤師会)と批判も出始めた。
相次ぐ計画の背景には、政府が規制改革推進会議などでの議論を踏まえて、薬局の立地規制を緩和したこともあるようだ。患者の利便性を重視すれば一律制限には問題もあるが、「政府は医薬分業を進めたいのか、そうではないのかがわからない」(薬局関係者)との声もあがる。
ただ、そもそもは規制や制度で医薬分業やかかりつけ薬局を推進しようとの姿勢に無理があるともいえる。患者のために努力している薬局もあるが、今も「薬局は処方箋通りに薬を渡すだけ」との見方が残る。処方された薬の記録を管理していなかった薬局が問題になったこともあった。
こんなことでは病院の中や目の前で薬も受け取れる方が便利といわれても仕方ない。「医薬分業の費用対効果の検証が必要」(印南一路・慶応大教授)との指摘もある。
高齢者の薬の飲み残しは年間500億円分あるともいわれる。本当に必要なのかがわからない投薬があるとも指摘されている。薬局の薬剤師には、医師と連携してこのような無駄をなくし、患者の健康維持にも寄与するといった役割が期待されている。各地域での医療の質の向上、効率化に明確に役立ってこそ、医薬分業やかかりつけ薬局は真に定着していくのではないだろうか。

【日経新聞】
by kura0412 | 2017-01-31 11:08 | 医療政策全般 | Comments(0)

医療ツーリズム

医療目的の訪日客受け入れ 政府、まず28病院

政府は治療や健診を目的に日本を訪れる外国人の受け入れに特に適した医療機関を推奨する。まず東京大学や大阪大学の付属病院、慶応義塾大学病院(東京)など全国28病院を選んだ。外国人向けのサービス体制などを海外の政府機関や医療機関に周知する。訪日客が安心して受診できる環境を整えて「医療ツーリズム」に弾みをつける。

医療の国際展開の司令塔として政府が主導して設立した一般社団法人メディカル・エクセレンス・ジャパン(東京・千代田)が審査した。患者が渡航前に大まかな費用を見積もりできるかどうかや、複数の学会認定医がいるかどうかなどを調べた。
第1弾は東大、阪大、慶大のほか、聖路加国際病院(東京)、虎の門病院(同)などを選んだ。3年間の更新制で、仙台厚生病院(宮城)、藤田保健衛生大学病院(愛知)、福岡記念病院(福岡)、米盛病院(鹿児島)など地方からも入った。
選定した病院は「ジャパン インターナショナル ホスピタルズ(日本国際病院)」として海外の政府や医療機関に推奨する。在外公館や各国大使館を通じ、受診できる診療科や先進医療など各病院のサービス体制を情報提供する。
医療目的で日本を訪れる外国人は中国を中心に増えている。医療滞在ビザの発給件数は2015年は約950件と4年前の13倍になった。ビザがなくても健診や治療は受けられるため実態はもっと多い。病院を推奨することで外国人が体制の整っていない病院に行くことを防いだり、地方の病院に患者を分散したりする効果も想定している。
今は海外から直接、病院に問い合わせる外国人も多く、病院の事務負担が重くなっている。今後はJTBなど別に認証した「医療渡航支援企業」を窓口にして外国人患者を推奨病院に誘導し、病院側の負担を減らすことも目指している。
医療機関の認証制度にはこのほかに定住外国人向けの医療機関を認証する制度がある。

【日経新聞】



歯科もこの中に入っているのでしょうか。いずれにせよ、歯科もこの種の動きは早々に出てきそうです。
by kura0412 | 2017-01-31 10:22 | 医療政策全般 | Comments(0)