コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言
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ミラー片手に歯科医師の本音
『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




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「加計問題で「行政が歪められた」証拠を示すのは野党・マスコミの責任だ」

加計問題で「行政が歪められた」証拠を示すのは野党・マスコミの責任だ

国会では、24日(月)と25日(火)に閉会中審査が行われ、加計学園問題などが議論された。これに対して、一部メディアでは「加計疑惑、証拠なき否定」と報じられている。これはいわゆる「悪魔の証明」である。つまり、ないことの証明は困難であるので、法のことわざとして、「否定する者には、挙証責任はない」がある。
加計学園問題では、一部メディアが、安倍首相と加計学園理事長との個人的な関係を根拠として「総理の意向」が働いたはずとの主張をした。この場合、証拠を提示する挙証責任は、存在を主張する一部メディア側にある。それを否定する側に証拠を求めてはいけない。

文科省内メモに証拠能力はない
特区会議議事録など見れば真実わかる

本コラムでは、これまで「文科省内メモ」は証拠能力がないこと、文科省の内閣府で合意済みで証拠能力のある公表された特区会議議事録から見れば、文科省メモや前川前文科事務次官の発言は誤りが多いことを指摘した。
その後、当事者である国家戦略特区会議委員の記者会見、加戸・前愛媛県知事の国会証言、京都産業大や京都府知事の記者会見、獣医師会会長の発言などで、筆者の言ってきたことが正しかったことがわかっていただけたと思う。
これらのうち一部は、以下のサイトで確認できる。
国家戦略特区会議委員の記者会見、加戸・前愛媛県知事の国会証言、京都府知事の記者会見、獣医医師会会長発言

首相と加計理事長の関係を根拠にしただけの不毛な論争
24日の国会閉会中審査における小野寺五典議員の質問は、これまでの事実の積み重ねを質問して、よく整理されたものだった。
つまり、安倍首相が加計学園理事長と個人的な関係があっても、それで行政が歪められたことはないことを証明しているといえる。
本来、こうした「ないこと」の証明を行うのは困難である。このため、「否定する者には、挙証責任はない」のだから、追求する側が、「行政が歪められた」ことを証明するのが、本来の議論である。
筆者は、国会においても、こうした議論の筋を堂々と主張すればいいと思っている。
ただし、今回の閉会中審査では、追求する野党は、安倍首相が加計学園理事長と何回食事した等を指摘し、あとは依頼があったはずという推論だけで、「行政が歪められた」はずという論法である。
そして、それへの説明がなされていないと主張し、「行政が歪められた」ことが「ないこと」の挙証責任を、否定する者に求めてしまっている。これでは、不毛な論争にしかならない。
もっとも、野党でも、問題の本質に迫る質問もあった。25日の浅田均議員の質問である。
冒頭の「文科省告示」(平成15年3月31日文部科学省告示第45号)が、いかに国民の権利を阻害しているかを政府に問いただして、告示の撤廃を主張している。
その中で、安倍首相から、告示の存続については、規制官庁が説明しなければいけないという答弁を引き出している。つまり、筆者が本コラムに書いてきたように、文科省告示の存続については文科省側に挙証責任があるとしたわけだ。

文科省告示こそが岩盤規制 「存続」いうなら文科省に挙証責任
この文科省告示こそが、文科省が獣医学部の申請を一切認めないとする同省の方針であり、いわゆる岩盤規制である。こうした規制に基づき50年以上も獣医学部の新設がなかった。
そこで、国家戦略特区の課題として、内閣府と文科省の間で文科省告示の適否が議論された。交渉の結果として出てきたのが「石破4条件」だった。
筆者の聞くところでは、この文言案は文科省から出されたようだ。文科省告示から「石破4条件」が出てきたのだから、、「石破4条件」も文科省側に挙証責任があるはずだ。
なお、「石破4条件」は、獣医学部新設に関して、(1)新たな分野のニーズがある、(2)既存の大学で対応できない、(3)教授陣・施設が充実している、(4)獣医師の需給バランスに悪影響を与えない――という内容で、2016年3月までに検討するとされている。
これが作られた経緯は、18日付産経新聞「加計学園 行政は歪められたのか(上)」に詳しい。
それによれば、15年9月9日、石破氏は、衆院議員会館の自室で日本獣医師政治連盟委員長の北村直人氏と、日本獣医師会会長の蔵内勇夫氏に対して、「学部の新設条件は大変苦慮しましたが、練りに練って、誰がどのような形でも現実的には参入は困難という文言にしました」と語ったという。 これが事実であれば、「石破4条件」は獣医師会の政界工作の成果だといえる。
いずれにしても、25日に安倍首相も認めたように、「石破4条件」の挙証責任は文科省にある。つまり、現状について、「石破4条件」を満たしていないことを文科省が説明できないのであれば、「文科省告示」は撤廃または改正せざるを得ないというわけだ。
現実には2016年3月までに文科省は説明できず、2017年1月に文科省告示の特例が作られた。

「1校認可」となれば認可申請は先着順が基本
別の論点として、なぜ獣医学部の新設が「1校限り」かという問題もある。
これは、前回のコラムに書いたように、基本的には先着順である、なにしろ文科省による設置認可は別にあり、今回、特区で行ったのは、単に認可申請できるだけだからだ。 しかも、その手続きも、当事者であった京産大が言っているようにまったく公正だ。
いずれにしても、文科省告示が今回の問題の出発点であったが、文科省が挙証責任を持っていないという主張こそ最大の問題である。
その挙証責任の所在さえわかっていれば、前川氏の記者会見の根拠がすべて薄弱になる。この意味で、筆者は前川記者会見の問題点として、「石破4条件」の挙証責任の問題を取り上げてきた。
この問題を深めるために、資料を探していたら、興味深いものに出合った。
国会閉会中審査の直前だったが、Twitterでアップしたところ、多くの反響があった。
それは、前川氏が課長時代の2005年7月のことであるが、当時の規制改革会議での議事録だ。
この評価は人それぞれかもしれないが、是非、読んでもらいたい。
前川氏は、当時から規制はするがその挙証責任(説明責任)はないという立場だったわけだ。当時、筆者は内閣府で諮問会議特命担当参事官であり、竹中大臣の補佐をしていた。ネットにこの議事録をアップしたら、その関係で当時の関係者からいろいろな情報が筆者のところに寄せられてきた。
前川氏はその当時のことで、役人として「非常識な行動」が指摘されたが、今でもそれは変わってない。しかも当時も、規制改革に反対する文科省から週刊誌に規制改革委員の情報がリークされたということになり、内閣府と文科省の間で問題にもなったような記憶もある。これは今と酷似していて、今回も同じことが繰り返されている。
加計学園問題は、文科省が認可申請を受け付けないという告示の特例を設けて、申請ができるとしただけだ。文科省の許可権限は侵害しておらず、この8月にも新学部設置の認可作業は文科省で行われる。これのどこが「行政が歪められた」のだろうか。単に、申請を受けつけないという「歪められた行政」が正されたという程度の話だ。
しかも、今年1月の申請ができるという特例は、2018年度だけのものだ。来年1月、2019年度以降の特例を作るかどうか、これが見物である。

(daiamonnd online・高橋洋一)
by kura0412 | 2017-07-27 10:31 | 政治 | Comments(0)