コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言
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ミラーを片手に歯科医師の本音
回想

本紙閉刊に伴いこのコラムも今回で最後となります。平成10年9月から19年間、筆が進まない時もありましたが、締め切りを遅らせることもなく、また大きなトラブルもなく終えることにある意味安堵しております。ただその中で一度だけで校正まで終えながら書き直したことがありました。それはあの「日歯連事件」と称された事件が勃発した時でした。
あの時は一人の開業医でしかない私が、社会事件になるほどの大事件に対して実名で書くことに躊躇しましたが、事件に対していろいろな観点から憤りを感じ、もし問題となれば歯科医師を辞める覚悟をもって書きました。この事件によって日本の歯科界に大きな変化があったことは多くの先生方が感じられたことです。今思えばその内容は別として、あの時書き綴っておいたことが、その後連載を続けられた源になっていたかもしれません。
然るに風化しつつあるあの事件の本質は何だったのか。その手法に対しては司法判断が下った結果が示されていますが、事件の根本には、現在も続く歯科医療に対する公的評価の低さを何とか打開しようと考え方がありました。この点を誰もが分かっているのに言葉に出ていません。但し結果的には中医協委員が1名減員、事件後の懲罰的な18年度改定となり、歯科界の思いとは反対の流れを作ってしまいました。特に改定では、それまでの改定時で、技術料を引き下げながら作った僅かな財源を「かかりつけ歯科医」初再診料に振り分けながらも、「かかりつけ歯科医」を一気に消し去られたことによって、保険点数全体が縮小したと共に、時代の流れである「かかりつけ歯科医」という名称、概念をも否定されることになってしまいました。そして事件によって植え付けられた歯科界の負のイメージは現在も引きずっています。
日本の歯科界は今、大きな分岐点に差し掛かかり、新しい息吹が入る機運も高まっています。但し、この負のイメージを引きずったままでは大きな壁が存在します。あの事件は終わったのでなく、まだ背負っており、それを回顧することで歯科界の課題を改めて見出すことが必要です。
残念ながら現在、日歯、日歯連盟共に入会者、特に若い先生の入会が減少しています。事件の影響、また、入会することへの利点を見出せず、医療環境向上寄与への期待が薄らいでいるからです。個人で個々の臨床現場での対応出来ても、政策を変えるには一つの塊にでなければパワーが発揮できないだけに、この問題は歯科界発展の最大の課題です。その為には、過去の問題となった出来事を背景も含めて改めて見直し、そして新しい目標を示す。それも抽象的でなく、具体的な分かりやすい政策を提示することで歯科界の展望が分かることで推進力の働きとなります。
最後に、本コラムを続けなければ会うことの出来なかった全国の先生方と交流できたことは、私の歯科医師人生としての財産となりました。そして、好き気ままに綴ることを甘受して頂き、連載を許して頂いた歯科時報新社・吉田泰行社長に感謝を述べ終わります。ありがとうございました。
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高齢者対象の高血圧診療ガイドライン

高齢者対象の高血圧診療ガイドライン完成
JSH2014で曖昧だった部分にも系統的レビューを行い詳説

日本老年医学会は7月20日、「高齢者高血圧診療ガイドライン2017」(JGS-HT2017)を発表した。『日本老年医学雑誌』への掲載に先立ち、本日から同誌ウェブサイト(こちら)に、ガイドライン本文とその解説が公開されている。本ガイドラインの対象は実地医家としているが、誰でもダウンロードし閲読が可能だ。
わが国で最も普及している高血圧診療ガイドラインは、日本高血圧学会による「高血圧治療ガイドライン2014年版」(JSH2014)といえる。日本老年医学会が今回発表したJGS-HT2017では、JSH2014との整合性に配慮しながらも、降圧目標値や身体・精神機能低下など高齢者高血圧を診療する上で考慮すべき問題について新たに臨床的課題(CQ:clinical question)を設定し、系統的レビューを行ってエビデンスを検証し直した。
CQは全部で19題。高血圧治療の主目的である心血管疾患の発症予防だけでなく、認知症予防やADLへの影響をアウトカムとした視点も重視した。降圧下限域や降圧薬の減量・中止など、具体的な推奨や結論が得られない問題についても検証しており、例えばJSH2014では抽象的な表現にとどまり議論を呼んでいた「降圧は緩徐に行う」「認容性があればより低い(降圧目標)値を目指す」などについても、CQを立てて系統的レビューを行っている。

具体的な高齢者の降圧目標値は「65~74歳では140/90mmHg、75歳以上では150/90mmHgを当初の目標とし、認容性があれば140/90mmHg未満を目指す」であり、JSH2014と変わらない。
ただしJGS-HT2017では、「自力で外来通院ができないほど身体能力が低下した患者や認知症を有する患者では、降圧薬開始基準や管理目標は設定できず個別に判断する」ことを推奨。身体・精神機能が保たれている健常な高齢者と、認知症・ADL低下、フレイルを合併している高齢者での管理目標を明確に切り分けた。さらに、エンドオブライフにある高齢者への降圧治療に関しては「予後改善を目的とした適応はなく、降圧薬の中止も積極的に検討する」とした。
高齢者に限定した高血圧診療ガイドライン策定の意義について、執筆委員統括者を務めた大阪大学大学院老年・総合内科学教授の楽木宏実氏は、ガイドラインと同時公開された解説の中で、「フレイル患者、多数の合併症を持った患者、認知症合併患者などを考慮したガイドラインは極めて重要」と強調。その上で、年齢だけでなく個別の病態や療養環境への配慮、心血管疾患予防に加えて生活機能全般に対する視点が必要と指摘している。JSH2014と同様、JGS-HT2017も今後の新たなエビデンスに応じて適宜改訂する方針だ。
なお、日本老年医学会では高齢者の生活習慣病ガイドラインを順次発表しており、今回の高血圧は2017年5月の糖尿病に次ぐもの。今後、脂質異常症、肥満についても発表を予定している。

(日経メディカル)
by kura0412 | 2017-07-20 15:00 | 医療全般 | Comments(0)