『歯科衛生士の不足、介護に影 高齢者ケアに重要な役割』

歯科衛生士の不足、介護に影 高齢者ケアに重要な役割
訪問診療まで手回らず

口内のケアを担う歯科衛生士の不足感が強まっている。様々な病気の予防にもつながるケアは特に高齢者に対して重要だ。衛生士の不足は健康や医療の先行きに暗い影を落とす。
千葉県市川市のある歯科医院は2014年から、歯科衛生士がいない。治療と予防歯科を担当するのは院長(57)1人だけ。「ハローワークなどを通じて求人しているが、勤務条件に合う人材が集まらない」と嘆く。
歯科衛生士は歯の掃除など口腔(こうくう)ケアと呼ばれる業務を担当する。治療行為はできないが、受け付けや歯科医師の診療の補佐的な役割のみをする歯科助手と異なり、国家資格が必要となる。
一般に1医院で最低2人の衛生士が必要だといわれるが、14年時点の全国平均は約1.5人にとどまっている。

■有資格者の就業5割未満
歯科医院の間で衛生士の奪い合いが起きていることが大きな要因だ。歯科医院の数は全国で約7万カ所とコンビニエンスストア(約5万店)より多く、競合が激化している。歯科衛生士の数自体も増えてはいるが、患者数が多く厚待遇を提示できる歯科医院に人気が集まる傾向にある。その結果、5人以上抱える医院がある一方、ゼロか1人だけのところも出てくるなど、衛生士の偏在が進んでいる。
衛生士を取り巻く労働環境も厳しい。大都市圏では平日20時以降まで、さらには週末も開く医院が目立つ。厚生労働省の調査では、常勤の女性衛生士の残業を除く労働時間は看護師より月9時間長い。そのため出産・育児を機に離職する人が多く、25万人以上いる有資格者のうち、実際に働く人は5割に満たない。

衛生士の不足感が高まることで特に影響が懸念されるのが介護が必要な高齢者だ。
高齢になると飲み込む力が低下し、細菌が唾液と共に誤って肺に流れ込み肺炎を起こすことが多い。これを防ぐには口腔ケアが効果的だ。口腔ケアに詳しい米山武義・歯科医師らの研究では、口腔ケアを受けた高齢者の肺炎の発症率は11%と、ケアしない高齢者(19%)より低かった。
口の中が汚れていると糖尿病や動脈硬化の危険も高まる。東京医科歯科大の品田佳世子教授らの研究では、40歳以上で歯周病が重度の患者の医療費の総額はそうでない人の1.5倍超に達した。口腔ケアが受けられない高齢者が増えると、医療費がさらに膨らんでいく可能性がある。
歯科への通院が難しい高齢者のため、介護施設や自宅に出向く訪問歯科の必要性は高まっている。厚労省によると、訪問歯科を実施する歯科医院1カ所あたりの14年の訪問件数は、病院や高齢者施設向けが月35件と3年前に比べ3割増加し、個人宅向けも月10件と同2割増えた。今後も増え続けていくのは確実だ。
にもかかわらず、歯科医院側は衛生士が集まらず、訪問歯科まで手が回らないところが多い。衛生士がいない市川市の院長は「うちの患者の高齢化が進んで訪問歯科が必要になっても、このままでは対応できない」と頭を抱える。
高齢者の保健に詳しい国立保健医療科学院の三浦宏子・国際協力研究部長は「訪問歯科の重要性は今後、ますます増していく。それに対応できるだけの衛生士が各地域に一定数いないと将来、医療費がさらに増えていく可能性がある」と警鐘を鳴らす。

■自治体と組む例も
危機感から自治体と組んで対策を進める例も出ている。東京都豊島区歯科医師会が運営する「あぜりあ歯科診療所」では12人の歯科衛生士が年間約3800人の訪問歯科を手掛ける。区の委託費などで運営され、産休など福利厚生も整備し衛生士を確保する。
高齢化社会の到来で、介護の人材不足ばかりに目が行きがちだ。しかし、歯科衛生士も、行政の後押しも含め、職場復帰しやすい環境を整えるなど人材確保の手を今から打っておかないと、日本の高齢者に対する福祉の未来はますます暗くなる。

■ネットをのぞくと「仕事は好きだけど……」
ツイッターでは歯科衛生士のつらさに関する声が多かった。「仕事は好きやけど今の職場とか忙しすぎやし人間関係も微妙やし、早く辞めたい」「看護師の方が絶対有利。歯科衛生士の寿命は短いから長く出来んし、若い子ばっかり増やしたがるけんな…何の得もない」などとつぶやかれていた。
一方で「やっぱり仕事楽しい」「あの人がいるからいこうかなって、思ってもらえる歯科衛生士でありたい」と意欲的な声も。「自信を持って歯科衛生士ですって言いたい。国家試験つらかったけど頑張って受かって仕事してんだから」と誇りがうかがえる書き込みもあった。調査はホットリンクの協力を得た。

■復職支援事業、活発に
離職した歯科衛生士を対象にした復職支援の動きが活発になっている。各地の歯科衛生士会が研修会を相次ぎ実施しているほか、国も復職支援事業に乗り出した。
2016年7~8月、東京都歯科衛生士会が開いた再就業支援の研修会に約20人が集まった。皆、出産・育児や転職などで衛生士の仕事から離れていた。離職者はブランクの期間が長いほど、自らの技能や最新設備の使い方などに対する不安が強い。研修を通じて自信を取り戻してもらうのが狙いだ。
同会では14年から研修会を始めた。5日間連続で歯科医療の最新知識や実技を習得する。神奈川県から参加した女性(49)は20年以上前、歯科医院で4~5年働いた。その後はアパレル店員などを経て、介護職に就いていた。「高齢者を介護していると、口の中の汚れが気になるようになり、衛生士に戻ろうと考えた。ただ技能に不安があったので受講した」という。研修後は都内の歯科医院に勤務する。
政府も動き出した。国として初めて、17年度予算案に復職支援事業を計上した。総額は約1億円で、主に衛生士を対象にした復職のためのガイドラインを作るほか、既存の歯科大学や衛生士養成学校を使った実技研修会を開催する。
中高年や育児中の人の場合、復職後、訪問歯科での活躍を期待されている。訪問先1軒あたりの所要時間は20~30分、往復の時間を合わせても1時間~1時間半で終わるため、育児中の人にとって柔軟な働き方ができる。また、中高年の衛生士は高齢者とのコミュニケーションの取り方がうまい人が多く、訪問歯科に向いていると言われる。
とはいえ、訪問歯科の場合、復職した人が必ずしも即戦力になれるわけではない。訪問先には衛生士が1人で訪ねる場合が多く、個人宅では口の中を照らす照明器具がないなど、口腔(こうくう)ケアをするのに不便さが伴うからだ。さらに脈拍や血圧などを測定し、医師や看護師に情報提供する役割も求められる。このため、各地の歯科衛生士会では、訪問歯科の研修会にも力を入れている。

【日経新聞】
by kura0412 | 2017-01-23 09:31 | 歯科 | Comments(0)


コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言


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ミラー片手に歯科医師の本音

『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




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