自民党勉強会で医療偏在策の検討が

「選択肢の多様化こそ医師偏在策」、医学部長病院長会議
自民党研究会、医師国試改革の必要性も強調

自民党の国会議員で組織する「医師偏在是正に関する研究会」(代表:河村建夫衆院議員)の10月7日の第2回会議で、全国医学部長病院長会議会長の新井一氏(順天堂大学学長)は、「医師養成のための卒前・卒後教育改革案」を提案した。医学教育に1年組み込むことで、臨床研修を1年短縮し、医師国試は臨床実習の成果を問う内容に変えるなどして、卒前と卒後の教育・研修をシームレスにし、かつ「個々の医師の選択肢を多様化、拡大」する改革案だ。

新井氏は、臨床研修、専門医研修、大学院での学位取得などの選択肢がある中、「医師の偏在解消策として重要なのは、地域の多様な医療ニーズと、個々の医師の特性に応じた多様なキャリアパスをマッチングできる、画一的ではない柔軟な対応を可能とする法・制度の設計」とコメント。2020年度までには、臨床実習終了時(医師国試前)に技能・態度を評価する「PostC.C.OSCE」を全大学で実施予定であるなど、大学レベルの「自主的な取り組み」が進んでおり、それらを制度化する国の支援などを求めた。
全国医学部長病院長会議の教育委員会委員長の山下英俊氏(山形大学医学部長)も、「短期間で医師を養成し、地域医療に派遣するという発想は重要」とし、今の医師国試は「受験勉強」が求められるため、臨床から一定期間離れることが問題であるとし、実技能力を問う方法に変更するなど国試改革の必要性を指摘。臨床研修の短縮化、専門医研修までのシームレスな教育・研修が可能になれば、短期間での専門医養成にもつながり、女性医師にとってのメリットも大きいと説明。さらに卒前教育の充実には、地域の医療機関を臨床実習の場とすることが重要であり、そのためにも「医学生ができる医行為」を法的に整理する必要性を強調した(『スチューデント・ドクターの先駆者◆山形大学』を参照)。「地域の医師は診療のプロだが、教育のプロではない。医学生に医行為をさせることで『法的責任が及ぶのではないか』との懸念がある」(山下氏)。

「医師偏在是正に関する研究会」は、議員連盟に発展させる予定。
「卒前・卒後の教育研修のシームレス化」「医師の選択肢の多様化」「教育研修期間の短縮」という提案に対しては、出席議員から支持する声が多かった。
その一人が、医師でもある自見はなこ参院議員。(1)子育て世代の30、40代の女性医師は、『職場に迷惑をかける』との理由で離職するケースが多く、この問題は医師に限らず、女性医療職全体について解決すべき課題、(2)医学教育と卒後の臨床研修、専門医研修まで横串を刺して体制を整えることが重要、(3)仮に保険医登録の要件に、地域医療への従事を義務化する場合、女性医師にとっては妊娠可能時期が遅れてしまう懸念があり、早く義務を果たすためにも、医学教育の地域実習をカウントする――の3点を要望した。保険医登録と絡めた医師偏在対策は、10月6日の厚生労働省の医療従事者の需給に関する検討会の「医師需給分科会」で提案されている。
その他の出席議員からもさまざまな意見が出て、約1時間にわたった議論は終了。
河村代表は、「本格的に議論を進めたい。議員連盟という形できちんと立ち上げたい」と締めくくった。「医師偏在是正に関する研究会」は9月に研究会としてスタートしたが、10月末か11月初めまでに議連として発展させる予定。

「地方勤務と保険医登録をリンク」に関心
7日の会議に出席したのは、新井氏、山下氏のほか、千葉大学医学部附属病院長の山本修一氏。3氏のプレゼンテーションの後、出席議員との質疑応答が展開された。
中村裕之衆院議員は、「国の制度として医師偏在対策に有効な手立てはないのか。職業選択と居住の自由があり、強制的なことはできないとしても、例えば保険医登録が簡単になるなど、医療過疎地域に勤務することで、インセンティブを付けることはできないのか」と質問。井野俊郎衆院議員も、「保険医登録に、地方勤務の経験を加味してはどうか、という提言があると聞く」と尋ねた。
新井氏は、保険医登録に絡めた対策について「一つの方策としてはあり得る」と答えた一方、「直接的に縛る」のではなく、医師の地域定着策で一定程度の成果を挙げたところにインセンティブを付けるなどの仕組みが必要だとした。
後藤田正純衆院議員は、地元徳島県の医師が、科研費を使い、研究場所である秋田県に派遣されている例があるとし、似たような枠組みの可能性を質問。新井氏は、地方自治体が、大学に共同研究講座を作って医師を採用、その医師が地域の医療機関に勤務している例があると紹介した。
そのほか、自治体立病院の集約化などの意見も出た。
津島淳衆院議員は、「地方自治体がそれぞれ病院を持ち、全国で医師を取り合っていることが問題。自治体が連携して、『中核病院とサテライト診療所』などの形態に再編する必要がある」と指摘した。さらに周産期医療など、訴訟リスクが高く、法的責任が追及される診療科の医師不足対策の検討も必要だとした。

山形、千葉、着実に医師数増加
議論に先立つプレゼンテーションで、山下氏は、「初期の臨床研修後、後期研修を始める時点でも、医師は相当勤務地域を変える」という研究調査の結果のほか、同一県内でも、都市部の医師は多く、地方は少ないなど地域差が大きい現状を説明。
こうした現状を踏まえた対策として、(1)卒前と卒後の一貫した教育研修コースを設定し、医師が進んで専門医取得の組織を選択できるようにする、(2)各都道府県で、医師育成、医療を総合的に調整する組織を機能させる、(3)地域医療に従事するインセンティブを考える――という発想から、山形県では、山形大学のほか、県、医師会、40の県内病院が参加、協力する組織として「山形大学蔵王協議会」を2002年からスタートさせたと説明。臨床実習の段階から、山形大学と地域の病院を活用した「循環型研修」などを展開している。
山形県内の常勤医師数は、2008年11月の時点では1243人だったが、2015年10月は1333人になり、全体では7%(90人)の増加だが、出身大学別に見ると、山形大学出身者は16%増加(725人から841人)。「県外から、山形大学に入学した人が、卒業後も山形大学に定着するようになってきた」という。山下氏は、チーム医療の重要性が指摘される中、各医師の得意分野や力量などを把握している大学が、地域の医療機関に医師を派遣する枠組みを充実させる必要性を強調した。
山本氏は、千葉県の現状を紹介。同県の人口当たりの医師数は全国45位。現状では2025年には1000人前後が不足するとの推計もある。その対策として、千葉大学や県などが協力して、(1)医師キャリアアップ・就職支援センター事業、(2)医師修学資金制度の拡充、(3)後期研修プログラムの充実、(4)研修病院のネットワーク化――など、初期や後期の研修医を千葉県に呼び込む活動を展開。初期研修医は増加傾向にあり、2013年4月は295人だったが、2014年4月329人、2015年360人、2016年4月398人と急伸した。

【m3.com】



この問題がここを起点として推移するならば、議員立法で歯科の逆バージョンも可能性アリなのかもしれません。
by kura0412 | 2016-10-11 15:19 | 医療政策全般 | Comments(0)


コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言


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ミラー片手に歯科医師の本音

『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




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