『QOLの視点を導入すると延命だけの医療は望まなくなる』

年間3500万円かかる抗がん剤は国民皆保険を破壊するか?

「オプジーボ」という抗がん剤の値段が、年間約3500万円と非常に高額なために、この薬剤が使われる範囲が広がることで、「国民皆保険の崩壊につながる」という議論が盛んである。ただし、この議論には、2つの視点、つまり「医療政策担当者としての視点」と「患者としての視点」とが混在してしまっているので整理してみたい。(多摩大学大学院教授 真野俊樹)

「オプジーボ」の使用が増えても国民皆保険は崩壊しない
まず、医療政策上の視点である。
論争になっているのは、「オプジーボ」のような高額医薬品の登場により、国民皆保険が崩壊するのか否か、という議論である。
「オプジーボ」の使用については、結論ははっきりしている。この薬剤の適応が今後さらに拡大し、どんどん使われたとしても国民皆保険の崩壊はあり得ない。それは、薬の値段である薬価が「公的価格」であるからだ。
そもそも財政的な制約を前提にしており、適応拡大によって薬剤の売り上げが増加しても国民皆保険が維持できる範囲内で薬価が規定されるからである。
つまり、国家が薬剤の値段である薬価を決めているので、製薬会社が自由に医薬品の価格を決められる米国などとは大きく異なるのである。

高額薬剤を「狙い撃ち」した「特例拡大再算定制度」が導入
ただ、問題はさほど簡単ではない。
というのは、今後、第2、第3のオプジーボ、つまり、超高額な医薬品が今後生まれてくる可能性がきわめて高いからである。
実際、日本で2015年に発売されたC型肝炎に対する薬剤も、薬剤の種類によって値段は違うが、治療によって数百万単位の薬剤費がかかるといわれる。近年、がんやリウマチ、肝炎などの難病分野では、治療効果が高い半面、製造コストや開発費の問題から高額な医薬品が増えている。このような高額な薬剤が次々に生まれてきたときに、国民皆保険を維持するための財政は耐えられるのであろうか。
実は、2016年度からこのような高額薬剤を「狙い撃ち」したような薬価算定制度が導入された。具体的には「特例拡大再算定制度」と呼ばれるものである
特例拡大再算定とは、年間販売額が極めて大きい品目の取り扱いについて、(1)年間販売額が1000~1500億円で予想の1.5倍以上のものについては、薬価を最大25%引き下げ、(2)年間販売額1500億円超で予想の1.3倍以上では薬価を最大50%引き下げる、というものだ。
半ば懲罰的な仕組みであるが、今後も医薬品に対して、このような制度の導入は可能である。今後も「国民皆保険が危ない」ということになれば、もっと厳しい制度が導入される可能性もあろう。

一方、医薬品以外の他の医療技術でも高額な医療が普及しつつある。
例えば、がんに対する重粒子線治療では数百万円のコストがかかるし、加速型ホウ素中性子補足療法ではそこまでではないにせよ、100万単位の治療費が必要になるであろう。
もっとも病気自体を完治させれば、結果的に医療にかかわる財政的な負担も減るはずである。
例えば、先述したC型肝炎の薬剤の場合には、治療効果が極めて高く、「完治が可能」と医療現場での評価も高い。このため、その後の治療費を考えると、費用対効果ではプラスになるといわれる。

国民皆保険は維持できても医療サービスの水準が下がる可能性は残る?
ここが財政面から見た医療政策上のポイントである。
つまり、お金の面からだけ考えれば、費用対効果がプラスになる薬剤は高額でも保険に収載すればよく、そうでないものは保険に収載しなければいい(自費で支払う)、という帰結である。
実際、英国ではこのような費用対効果の考え方を医療に取り入れている。荒っぽく言えば1年間の延命治療費用が約500万円以内であれば、国の負担、それ以上であれば個人の負担という考え方になっているのだ
以上が、「国民皆保険を維持できるか」といった医療政策に関する議論の答えである。
つまり、国が強力に医療費をコントロールできる権限を持っている日本や英国のような国では、その気になれば財政制約を行うことができるので、国民皆保険の維持は可能である。

もっとも、消費税増税が延期になったように、当事者間のパワーバランスで、財政規律が保てない事態は容易に予想できる。
すなわち、「医療費は制限すべきでない」と考える医療サービス提供者や患者が、財政規律の維持に反対するということである。厚生労働大臣の諮問機関で薬価を決める審議会である、中医協(中央社会保険医療協議会)での議論の混迷を見ると、不安になるのは筆者だけではないであろう。
つまり、「国民皆保険の崩壊」とまでは行かなくても、将来的には、医療費の財源不足が深刻になれば、現在、享受している水準の医療サービスが受けられなくなる可能性は大いにあるのだ。

自由な受診と高額医療を比較した場合  患者視点では高度医療の方が重要?
これから保険制度や医療制度が徐々に変わっていく中で、患者が何を最も大事にするのか、患者自らが、医療の受け方について真剣に考えねばならなくなる。
日本の医療は、「国民皆保険」のほかにも、「受診する医療機関を自由に選べる(フリーアクセス)」、「安い医療費で高度な医療が受けられる」という大きな特徴がある。
これらの3大特徴について、お金(財源)が限られた場合、どれを優先すべきなのかと考えたことがあるだろうか。とりあえず、国民皆保険は大前提とした場合、残り2つの特徴について考えてみたい。
まず、1つ目は、フリーアクセスの問題である。現在の日本の医療制度では、風邪をひいたりしたときなどは、すぐに医者を受診できるといったメリットがある。
実際、筆者は数日前に、軽い顔面神経麻痺になったが、すぐに耳鼻科の医師にアクセスすることができたので、適切な治療を選択することができた。日本の医療制度の良さを感じることができた瞬間である。
外国では大病院でなくても、医療機関の受診には予約が必要なことが多い。実は、日本のように気軽にあちこちの医療機関を受診できる国の方が圧倒的に少ない。
2つ目は、がんなどの難病にかかった際、どこまで安く、高度な医療で治療できるかという問題である。日本では、医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額の超過分が、後で払い戻される「高額療養費制度」がある。その一方、重粒子線治療などの「先進医療」を受けた場合、先進医療の費用分は全額自己負担となる。
この上記2つの特徴うち、どちらを優先すべきか。例えば、1つのフリーアクセスを我慢する代わりに、先進医療のような高度医療にも「保険適用すべきだ」という人もいるだろう。
これはまさに、がんなどの難病治療が対象であり、「命の値段が金次第」になる分野だからである。実際、「この方が重要ではないか」と思う人も多いのではないだろうか。

しかしながら、難しいのは、先ほどのC型肝炎の薬剤などのように、これから開発される高額薬剤や医療技術は、病気を治すばかりではなく、延命あるいは病気の悪化を食い止めるものが大部分であることである。
すなわち、完全に治るためではなく、「延命のために、いくらまでお金をかけるか」、という議論になってしまう点である。

QOLの視点を導入すると延命だけの医療は望まなくなる
確実に病気が治るのであれば、例え、高額な薬剤や治療法であっても「保険に収載されている方がいい」と考える人が多いだろう。ところが、完全に治って元通り健康になる確率が必ずしも高くない場合、考え方が変わると、筆者は考える。
数ヵ月~1年間の延命のための高額な薬剤の保険収載、あるいは病気の悪化予防のための薬剤を望むのかどうなのか、難しい点があると思うからだ。
これは、患者の間にQOL、すなわち、個人の「生活の質」という考え方が普及してきたためである。病気で不自由なまま長生きするのを必ずしも良しとしないQOLの考え方は、個人によって何を重視するのかが異なる点に特徴がある。

自分が医療に対して何を望むのか国民が議論していくことが重要
この極端なケースが、オランダなどで法制化され、米国の一部の州などでも法制化されてきている安楽死の考え方である。つまり、苦痛のない死を選ぶ人は安楽死を行うことが認められている。また、世界的なホスピスの普及も安楽死ほど極端ではないにせよ、QOLの重視の考え方の普及である。
実は、政策決定のところの費用対効果の考え方にもQOLの視点は入っている。
しかし、そうはいってもQOLは個人の価値観の問題が大きいので、線引きが難しい。ある人は90歳でもギリギリまで生きたいと高度医療を望むかもしれないし、ある人は75歳でもQOLを重視して、単なる延命的な医療を望まないかもしれないし、ある人は安楽死を選びたいと思うかもしれない。
筆者としては、「国民皆保険が維持されるのか」といったエキセントリックな話題に飛びつきすぎずに、状況をまず正確に理解し、自分が医療に対して何を望むのかということを、国民が議論していくことが重要ではないだろうかと考えている。

【真野俊樹・DAOAMOND ONLINE】
by kura0412 | 2016-10-04 15:19 | 医療政策全般 | Comments(0)


コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言


by kura0412

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ミラー片手に歯科医師の本音

『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




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