コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言
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ミラーを片手に歯科医師の本音
回想

本紙閉刊に伴いこのコラムも今回で最後となります。平成10年9月から19年間、筆が進まない時もありましたが、締め切りを遅らせることもなく、また大きなトラブルもなく終えることにある意味安堵しております。ただその中で一度だけで校正まで終えながら書き直したことがありました。それはあの「日歯連事件」と称された事件が勃発した時でした。
あの時は一人の開業医でしかない私が、社会事件になるほどの大事件に対して実名で書くことに躊躇しましたが、事件に対していろいろな観点から憤りを感じ、もし問題となれば歯科医師を辞める覚悟をもって書きました。この事件によって日本の歯科界に大きな変化があったことは多くの先生方が感じられたことです。今思えばその内容は別として、あの時書き綴っておいたことが、その後連載を続けられた源になっていたかもしれません。
然るに風化しつつあるあの事件の本質は何だったのか。その手法に対しては司法判断が下った結果が示されていますが、事件の根本には、現在も続く歯科医療に対する公的評価の低さを何とか打開しようと考え方がありました。この点を誰もが分かっているのに言葉に出ていません。但し結果的には中医協委員が1名減員、事件後の懲罰的な18年度改定となり、歯科界の思いとは反対の流れを作ってしまいました。特に改定では、それまでの改定時で、技術料を引き下げながら作った僅かな財源を「かかりつけ歯科医」初再診料に振り分けながらも、「かかりつけ歯科医」を一気に消し去られたことによって、保険点数全体が縮小したと共に、時代の流れである「かかりつけ歯科医」という名称、概念をも否定されることになってしまいました。そして事件によって植え付けられた歯科界の負のイメージは現在も引きずっています。
日本の歯科界は今、大きな分岐点に差し掛かかり、新しい息吹が入る機運も高まっています。但し、この負のイメージを引きずったままでは大きな壁が存在します。あの事件は終わったのでなく、まだ背負っており、それを回顧することで歯科界の課題を改めて見出すことが必要です。
残念ながら現在、日歯、日歯連盟共に入会者、特に若い先生の入会が減少しています。事件の影響、また、入会することへの利点を見出せず、医療環境向上寄与への期待が薄らいでいるからです。個人で個々の臨床現場での対応出来ても、政策を変えるには一つの塊にでなければパワーが発揮できないだけに、この問題は歯科界発展の最大の課題です。その為には、過去の問題となった出来事を背景も含めて改めて見直し、そして新しい目標を示す。それも抽象的でなく、具体的な分かりやすい政策を提示することで歯科界の展望が分かることで推進力の働きとなります。
最後に、本コラムを続けなければ会うことの出来なかった全国の先生方と交流できたことは、私の歯科医師人生としての財産となりました。そして、好き気ままに綴ることを甘受して頂き、連載を許して頂いた歯科時報新社・吉田泰行社長に感謝を述べ終わります。ありがとうございました。
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『70歳以上の負担上限見直し、賛否分かれる』

70歳以上の負担上限見直し、賛否分かれる、医療保険部会
2016年末までに結論、保険料の特例廃止も検討

厚生労働省は、9月29日の社会保障審議会医療保険部会(部会長:遠藤久夫・学習院大学経済学部教授)に70歳以上の高齢者の高額療養費制度や保険料軽減特例を見直す方向性を提案、保険者の立場の委員を中心に賛成が多かった一方、日本医師会をはじめ、医療者の委員は反対、賛否は分かれた(資料は、厚労省のホームページ)。同省は、次回以降の同部会で詳細な制度変更案を提示、議論を深める方針。現役世代については、2015年1月から高額療養費制度を見直したことから、今回は見直しは行わない予定。
これらの制度改革は、保険財政の厳しさが増す中、世代間の公平性の担保や負担能力に応じた負担の観点から、高齢者にも一定の負担を求めるのが狙い。経済財政諮問会議が2015年12月に決定した「経済・財政再生計画改革工程表」では、「2016年末までに結論を得る」とされている。

高額療養費制度の見直しについては、保険者だけでなく、患者の立場からも、医療保険制度を維持する視点から、低所得者への配慮などを前提に、支持する声が上がった。健康保険組合連合会副会長の白川修二氏は、約3年前に70歳未満の高額療養費制度の見直しを議論した際、「70歳以上についても議論し、所得に応じた負担をしてもらうという意見が大勢を占めた」と述べ、次回会議で具体案を基に議論を進めるべきと提案。
NPO法人高齢社会をよくする女性の会理事長の樋口恵子氏も、見直しを支持。ただし、「国民が、『公平な制度』と思う改正」とすることが必要だとした。
一方、見直しに反対したのが、日本医師会副会長の松原謙二氏。「弱い立場にある高齢者にあまり負担をかけるのは反対。丁寧な議論が必要」と述べ、高額療養費制度は日本の医療を支える制度であり、現行制度の維持を求めた。
保険料軽減特例についても、2008年の制度開始から8年が経過し、激変緩和措置を講じ、かつ十分な周知の基に見直すべきとの意見の一方、反対意見が出て、結論は出なかった。

「世代間の公平性」から見直し検討
9月29日の社保審医療保険部会の主たる議題は三つ。
第一は、70歳以上の高額療養費制度の見直しで、前回会議でも議論された(『高額療養費の見直し、「現役世代の納得」の視点必要』を参照)。
同制度は現在、現役並み所得者、一般所得者、低所得者の3区分で設定されている。70歳以上にも一定の負担を求めるため、
(1)今は「単一の区分」になっている現役並み所得者について、現役世代と同様に、所得区分を細分化するか、
(2)一般所得者については、今の上限額(4万4400円)を、現役世代(5万7600円)の負担を踏まえ、引き上げるか、
(3)低所得者については、所得に応じて細分化しているが、単一の区分(3万5400円)となっている現役世代を踏まえ見直すか――が今度の論点になる見通し。
さらに70歳以上については、2002年10月から窓口負担を1回当たりの定額負担から定率負担に制度改正した際、外来受診頻度が多い高齢者の特性を配慮して、「外来上限特例」が導入された。この「外来上限特例」の存廃のほか、システム改修等も鑑みた施行時期なども論点になる。

第二は、後期高齢者医療制度の保険料軽減特例の見直し。
同制度において、被保険者が支払う保険料は、「均等割」と「所得割」から成り、2008年の制度開始時、負担増を緩和する観点から、保険料軽減特例が導入され、例えば「均等割」部分を、被保険者の世帯所得に応じて、7割、5割、2割軽減するなどの措置が講じられている。一方、現役世代1人当たりの支援金は、制度開始から2016年度までに約1.6倍に増え、この保険料軽減特例のため、国費945億円、地財措置159億円が投入されており、この額は高齢化の進展に伴い年々増加傾向にある。

第三は、任意継続被保険者制度の見直し。
2015年1月の社会保障制度改革推進本部の決定では、「2017年度から原則本則に戻す」としている。例えば、会社員が退職した場合、退職後も2年間は暫定的にそれまで加入していた被用者保険に加入することができる。健康保険組合連合会は、(1)継続加入期間を現行の2年から1年に短縮、(2)継続加入要件となる勤務期間は、2カ月以上から、1年以上に変更、(3)保険料は退職時の標準報酬月額を基に設定(現在は、資格喪失時の標準報酬月額、または全被保険者の平均報酬月額のうち低い方を基に設定)――という見直しを求めている。

高額療養費制度の見直し、医療者は慎重姿勢
高額療養費制度について、健保連の白川氏は、所得に応じた負担への見直しとともに、例えば一般所得者では1万2000円となっている「外来上限特例」についても、「最近は抗がん剤などの外来での処方も増えている」などと指摘し、「外来と入院を併せて見直すのが素直な形」と述べた。
白川氏はさらに、介護保険の場合は、「被保険者の上位10%」について、自己負担2割を求めていることにも言及。「70歳以上の現役並み所得者」は6~8%程度の該当にとどまることから、「もう少し現役並み所得者の幅を広げる方向で提案してもらいたい」(白川氏)。後期高齢者医療制度の現役並み所得者については、公費が投入されておらず、制度上、同制度は全体の5割が公費負担するとされているものの、実際には47%しか投入されていない点も「約束違反」とし、重大な論点とした。
日本商工会議所社会保障専門委員会委員の藤井隆太氏、全国後期高齢者医療広域連合協議会会長(多久市長)の横尾俊彦氏らも、高額療養費制度の見直しを支持。国民健康保険中央会理事長の原勝則氏は、見直しを支持しつつも、事務処理システムの改修が必要になることから、施行時期への配慮を求めた。
一方、日医の松原氏のほか、高額療養費制度の見直しに慎重な姿勢を見せたのが、日本歯科医師会常務理事の遠藤秀樹氏や、日本薬剤師会副会長の森昌平氏、日本慢性期医療協会会長の武久洋三氏。「負担できない人への配慮がなく、また外来の受診抑制となる制度改正は好ましくはない」(遠藤氏)、「抗がん剤なども、長期間投与受けると負担は高額になる。患者の負担や受診行動に与える影響も考慮しながら検討すべき」(森氏)などの意見が上がり、武久氏は「低所得者の方が、有病率が高く、高所得者の方が寿命は長いなどの傾向もある」などと述べ、低所得者への配慮を求めた。

保険料軽減特例、見直しなら十分な周知を
後期高齢者医療制度の保険料軽減特例について、横尾氏は、2008年の制度開始時に、混乱を避けるために導入された措置の一つであるとし、制度が定着しつつある今、「激変緩和の措置を取りながら、見直しが必要」とコメント。ただし、仮に2017年4月から実施するのであれば、広報を十分に行い、周知しなければ混乱が生じ得るとした。
社保審医療保険部会の部会長代理で、東京大学大学院法学政治学研究科教授の岩村正彦氏も、「後期高齢者医療制度は定着しており、導入時の必要性に応じて講じられた本特例は、元に戻すべき」とし、新たに本制度の被保険者になる人から見直し、既に特例の対象になっている人についても、一定の激変緩和措置を講じつつ、見直すべきとした。ただし、「2017年4月から、というのが気になる」とし、施行時期とその周知については十分な議論を求めた。
一方、松原氏は、「低所得者の人に、それほど大きな金額でなくても、負担増を求めることは大変な負担」などと述べ、「これもやめてもらいたい」と、保険料軽減特例の見直しに反対。全国老人クラブ連合会理事の兼子久氏も、制度スタート時と現在を比較しても、高齢者の所得は大きくは変わっていない現状を挙げ、「生活実態が変わっていない中で、特例的な配慮を解くのは、公平なのか」と述べた。

健保連の提案を日医支持も、慎重な検討求める声も
任意継続被保険者制度については、健保連の前述の提案に対し、全国健康保険協会理事長の小林剛氏、日医の松原氏らが支持。
これに対し、慎重な検討が必要としたのは岩村氏で、「有期契約の雇用者などの弱い立場の人にしわ寄せが行く」などと指摘した。継続加入要件となる勤務期間を、「2カ月以上から、1年以上に変更」に変更すると、短期派遣の雇用者は、「派遣会社の保険、国保、派遣会社の保険」などと頻回に加入先が変わる事態も想定されるほか、継続加入期間を現行の2年から1年に短縮する影響も大きいとした。「いろいろな事情で会社を辞める。定期的な収入がなくなる時に、どんな保護をするのが一番いいのか、また保険が頻回に変わる事務コストなども踏まえ、慎重な検討が必要」(岩村氏)。

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by kura0412 | 2016-10-01 10:39 | 医療政策全般 | Comments(0)