コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言
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ミラー片手に歯科医師の本音
『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




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『「シン・ゴジラ」から考える首相官邸の中空構造』

「シン・ゴジラ」から考える首相官邸の中空構造
 
永田町と霞が関で「もう見た?」が挨拶代わりとなった映画「シン・ゴジラ」。謎の巨大生物が首都東京を壊滅させかねない危機に、政治家や官僚が国家の意思をどう決定し、立ち向かうか。そのプロセスのきめ細かな描写が政策当局者に異例の評判を呼ぶ。立案・調整・決断の舞台となる首相官邸の「中空構造」やスタッフのあり方も改めて考えさせられる。
この映画から、多くの政治家や官僚が連想するのは東日本大震災と東京電力福島第1原子力発電所の事故だろう。危機管理に当たる首相と閣僚が縦割り行政にもたつき、米国の圧力の下で小田原評定の末、自衛隊の超法規的な防衛出動を決断する。でも、ゴジラは倒せない。若手政治家の官房副長官が指揮する異能の官僚や学者の緊急対応チームが秘策に知恵を絞る――。

■「巨災対」は司令塔の候補地
「『巨災対』は、かつて私が官邸の図面と対峙しながら、首相直属の国家戦略スタッフを集めるにはここしかないかもしれぬ、と目をつけていた官邸2階中庭そばのスペースに置かれていた」
フェイスブックにこう書き込んだのは、旧民主党政権で官房副長官を務めた慶大教授の松井孝治だ。「巨災対」とは、映画中の緊急チーム「巨大不明生物災害対策本部」の略称だ。急きょ設置され、大部屋に机やイス、複合機がババッと運び込まれる。そこが政権交代当時、予算編成の基本方針などを企画・調整する官邸の司令塔として構想した「国家戦略局」を置こうかと思案した場所だったという。
各省の省益を脇に置き、時の内閣の重要政策の企画立案や総合調整を担う直属スタッフを官邸にどう集め、組織を整えるか――。官邸機能の強化を目指した橋本行革による省庁再編が2001年に始動。その直後から「首相の権力」を強烈に意識する小泉純一郎が内閣を率い、02年には新たに建設した今の官邸に移る。直属スタッフ整備の命題は歴代の首相も引き継いできた。

小泉は2つの新機軸を試みた。
第1は経済学者の竹中平蔵(現東洋大教授)を新設した首相直轄の経済財政諮問会議の担当相に据えたことだ。竹中は後に金融相や郵政民営化相も兼務。旧知の学者や経済人ら民間の人材とも連携し、小泉構造改革の企画立案の中枢を一手に担った。
第2は首相秘書官を出していた財務、外務、経済産業、警察の4省庁に加え、防衛、厚生労働、総務、国土交通、農水、文部科学の各省からも課長級の特命参事官を官邸に常駐させたことだ。首席首相秘書官だった飯島勲がこの秘書官・参事官チームを統括し、各省の省益を脇に置かせて官邸主導に腐心した。
続く安倍晋三(第1次)ら三代の首相は小泉流の官邸主導を継承するのか、それ以前の自民党主導の政策決定に戻るのか、迷いながら倒れていく。政権交代を果たした旧民主党は竹中路線を否定し、諮問会議の廃止を宣言。半面、官邸主導は引き継いで「小泉個人商店」をもっと制度化しようと構想した。それが官房副長官をヘッドに、実力派の官僚や民間人を集める内閣官房の「国家戦略局」だった。
当時、松井は国家戦略局の中核を担う人材として、各省で同期のトップクラスと見られた3人に白羽の矢を立てた。財務省主税局審議官の佐藤慎一、総務省自治税務局審議官の佐藤文俊、経産省総括審議官の立岡恒良である。だが、副総理・国家戦略相の菅直人が戦略局を官僚主体にすることには慎重だったうえ、政権運営のドタバタから同局新設の立法も後回しになる。

■「補室」に次官候補者を配置
新組織は課長級の官僚らを集めた小ぶりな「国家戦略室」を脱しきれない。やむなく、松井が着目したのが、首相を補佐する内閣官房の既存の組織、通称「補室」だった。内閣官房には官房長官、官房副長官(3人)の下に次官級の官房副長官補が3人いる。官房副長官補は財務省、外務省、防衛省の出身者で内政、外交、危機管理を分担。その指揮下で政府部内の総合調整に当たるのが「補室」だ。
「補室」も橋本行革で内閣官房を再編・強化した果実。松井は招集した3人をここに投入する。皮肉なことに、一段と増強された補室は東日本大震災後の復興構想づくりを取り仕切るなど、旧民主党政権の目玉商品に育てるはずの国家戦略室をしのぐ調整力をしばしば発揮した。それを裏付けるように、財務省が官邸アクセスの橋頭堡(きょうとうほ)として従来になく補室を重視し始めた。

安倍自民党が政権に復帰すると、国家戦略室は廃止したが、補室の新体制は存続させている。最初の審議官級3人は、立岡が経産事務次官を務めて退官。両佐藤は現在、それぞれ財務事務次官、総務事務次官に上り詰めている。3人の後任も、たとえば財務省を見ると、必ず本流の主計局次長ポストに戻している。次官候補が居並ぶ補室だからこそ、各省ににらみが利く。
第2次安倍内閣から、既に在任が3年半に及ぶ内政担当の副長官補が財務省出身の古谷一之(元国税庁長官)だ。官房長官の菅義偉の信任は厚い。地方創生、一億総活躍社会、働き方改革と安倍が次々に打ち出す目玉政策を推進するため、各省横断でスタッフを集めてはチームを編成し、束ねる。ぎくしゃくしがちな安倍官邸と財務省のはざまにも立つ形で、重みを増す。

今や首相秘書官がいない各省は古谷・補室を通じて官邸アクセスの確保に躍起だ。
一方、安倍がトップダウンで打ち出し、補室に落とす成長戦略の「タマ」を企画立案するのは官邸周辺で動く経産官僚たちだ。司令塔は首席首相秘書官の今井尚哉。内閣官房の日本経済再生総合事務局を経産事務次官の菅原郁郎が実質的に仕切り、「経産省内閣」と皮肉交じりに呼ばれる。
「シン・ゴジラ」の危機管理には登場しないが、安倍官邸の新機軸はまだまだある。
外相、防衛相ら関係閣僚による国家安全保障会議(日本版NSC)を創設。事務方トップの国家安全保障局長に谷内正太郎(元外務事務次官)を据え、安保法制整備も切り盛りさせた。各省幹部人事を官邸主導で進めるため、内閣人事局も新たに設けた。最近は縦割り行政の弊害より、「何でも『官邸団』」と化すリスクも芽生えている。

■「がらんどう」にも妙味
映画の緊急対応チームはゴジラ封じ込め戦略を立案するだけではない。本省の有力幹部に後方支援を陳情し、民間企業や外国の研究機関などのコネも総動員して戦略を実行に移す。異端児集団という設定とは裏腹に、国全体を動かす人脈や調整力も併せ持つ。そうした機能に加えてこのチームが官邸という最高権力の館の中に物理的に収められている点も目を引く。
現実の官邸には、首相や官房正副長官の秘書官チーム、首相補佐官らは別として、政策実務を担当するスタッフの大組織は常駐していない。補室、国家安全保障局、内閣人事局、経済再生総合事務局は周辺の庁舎に分散する。官邸は2階から屋上まで吹き抜けの中庭があり、周りを執務室や会議室が囲む構造。見た目からしてがらんどうだ。
「官邸には、巨大な中空が存在する。反語的に言えば、その中空は、必要である。それは、いざというときに、司令本部として埋められるためのスペースである」
松井は中空構造にも妙味がある、とこう説く。ここぞという局面で首相が閣僚を集めて断を下し、直属スタッフが官邸の威光を背に政府全体を動かす。埋められる中空があるからこそ「決断の館」にダイナミズムが働く面もあるという。権力の中枢が人々を従わせる権威もまとうには、平時は少数精鋭がむしろ好都合かもしれない。
官邸の戦略スタッフをどう使いこなすかは、時の首相の政治スタイルにも左右される。機能と空間配置の両面から、「シン・ゴジラ」にも答えのない問いかけは続く。=敬称略

【日経新聞】




本来の主役であるゴジラよりも、政府の危機管理の実際、問題点が注目されている映画です。石破茂元防衛大臣もブログ等で真剣に話題にしています。私もある連盟役員の先生に一度観ることを薦めました。
そこで感じて、分かったこと。中央官僚の構造が変化しつつあります。
by kura0412 | 2016-09-27 09:29 | 政治 | Comments(0)