日本の歯科界を診る(ブログ版)


コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言
by kura0412
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『調剤医療費8.2%の大幅増、C型肝炎新薬が影響 』

調剤医療費8.2%の大幅増、C型肝炎新薬が影響
2015年4~11月、過去3年比で高めの伸び

厚生労働省の社会保障審議会医療保険部会(部会長:遠藤久夫・学習院大学経済学部教授)の5月26日の会議で、最近の医療費の動向が説明された。2015年度の4月から11月は対前年度比3.1%増で、2%程度の増加で推移していた2012年度から2014年度までの3年間と比較して高めとなっており、特に調剤医療費は8.2%、中でも薬剤料の伸びが大きい。
その一番の要因は、C型肝炎治療薬のソバルディ(一般名ソホスブビル)と、ハーボニー配合錠(同レジパスビル/ソホスブビル)の登場だ。それぞれ薬価収載は5月と9月だった。

厚労省は、1カ月当たりの概算医療費は約3.4兆~3.5兆円、ソバルディやハーボニー配合錠を含む「抗ウイルス薬」の2015年11月の対前年度同期差は348億円のため、「抗ウイルス薬」の薬剤料で、医療費総額を約1%押し上げていると推計。調剤医療費の薬剤料は、院外処方分のみのため、院内処方分を含めると、「抗ウイルス薬」の薬剤料は増えるが、一方で、インターフェロンなどの他のC型肝炎治療薬の減少も想定されるため、「約1%」はあくまで目安だが、画期的新薬の登場が医療費に少なからず影響しているのは確かだ。
保険者の立場からは、「11月くらいから各国保財政が厳しくなっている。2016年度前半は補正予算を組まなければならなくなっている」(全国後期高齢者医療広域連合協議会会長、佐賀県多久市長の横尾俊彦氏)など、医療保険財政への影響を懸念する意見が出た一方、日本医師会副会長の松原謙二氏は、ソバルディなどでC型肝炎が根治すれば、肝硬変などの減少につながるため、長期的なスパンで見れば医療費に与える影響はプラスになると発言した。

26日の医療保険部会ではこのほか、高齢者医療の現状、厚労省の「子どもの医療制度の在り方等に関する検討会」の取りまとめも説明された。
委員からは、高齢者と小児ともに、コスト意識を持ってもらうためにも一定の患者負担を求めるべきとの意見が多かった。特に小児医療費については、医療費助成を行う地方自治体が増える中、結果的に患者負担の在り方が地域により異なる現状を問題視する指摘もあった。いったんは窓口で払い、後に償還するなど、負担能力が低い患者への配慮もしつつ、今後、医療保険部会で患者負担の在り方を検討する。
高齢者医療については、現役世代の肥満対策に重点を置いた生活習慣病対策から、フレイル(虚弱)に着目した対策に徐々に移行している現状も説明された。
低栄養防止、あるいは重症化予防が重視され、2016年度の厚労省予算における後期高齢者医療制度の保健事業でも、これらの視点から予算化されている。高齢者の保健事業については、今後、「保険者による健診・保健指導等に関する検討会」の下に、「高齢者の保健事業のあり方検討ワーキンググループ」を新設して議論する。

薬剤料の増加はいつまで続く?
2015年4月から11月の調剤医療費は、対前年度比8.2%増。同時期の入院1.6%増、入院外2.5%増、歯科1.2%増と比べて高い。

薬剤料の多くを占める、処方せん1枚当たりの内服薬薬剤料を薬効分類別に見ると、抗ウイルス薬(4~11月の対前年度同期差1305億円)、その他の腫瘍薬(同283億円)、糖尿病薬(同206億円)。抗ウイルス薬の対前年度同期差は、2013年度は年63億円、2014年度は年400億円で、2015年度は大幅増となっている。
横尾氏は、新薬の登場で希望が持てる治療が可能になっていることを認めつつ、「後期高齢者医療と国保の財政を見ると、11月くらいから厳しくなっている」と述べ、2016年度前半は補正予算を組まざるを得ない保険者も出ているとした。「(新薬の効果は)口コミで広がるので、(薬剤料の増加は)もうしばらく続くのかと見ている。何とか財政をねん出してやっていかなければいけない」(横尾氏)。
これに対し、松原氏は、C型肝炎治療に使用されるインターフェロンなどの薬剤料が下がるほか、肝硬変になる患者が将来減少することなどから、長期的に見れば、保険財政に対しプラスになると見通した。
健康保健組合連合会副会長の白川修二氏は、「画期的な薬であることは知っている」「長期的には(医療保険財政の)引き下げに働くことは分かる」と述べつつも、「一時的には財政の圧迫要因になる。これが1、2年で終わるのか、5年、10年続くのか」と問いかけ、抗がん剤のオプチーボ(一般名ニボルブマブ)など、最近登場した高額薬剤も併せ、年間の使用患者数、今後の薬剤料の推移について推計を出すよう、厚労省に求めた。
法政大学経済学部教授の菅原琢磨氏からは、ソソバルディが2016年度薬価改定で特例拡大再算定の対象になったことを踏まえ、薬価収載時に製薬企業が提出する売上予測は、「もう少し透明性を持って推計することが必要」と、ルール作りを求める意見も出た。

高齢者の窓口負担、高額療養費見直しを
高齢者医療の現状について、横尾氏は佐賀県の取り組みについて発言。全首長が集まる会議では、データヘルス事業が進みつつあり、医療費抑制で成果を出す市町村に取り組み例を聞くなど、「具体的なデータを踏まえた具体的な対策ができるようになっている」と説明。また鍼灸などの療養費について、不正を防止し、適正化すべきとの意見も出ていることを紹介。

白川氏は、後期高齢者の医療費の約40%が現役世代の支援であることから、「将来成り立たなくなる懸念がある」と指摘。
(1)後期高齢者の患者負担、
(2)窓口負担や高額療養費の負担区分に用いる現役並み所得者の定義――のほか、
(3)70~74歳の外来での高額療養費の特例措置、についての検討を求めた。
「高齢者の負担問題にさわると、政治がプレッシャーをかけてくるが、論理的に議論を重ね、結論を出すことが必要」(白川氏)。
全国健康保険協会理事長の小林剛氏も同様に、制度の持続可能性の観点から、高額療養費の限度額などについて見直しが必要だとした。

日本慢性期医療協会会長の武久洋三氏は、フレイルについて発言。
「フレイルは年齢とともに徐々に進行するという概念があるかもしれないが、入院した後に急速にフレイルになる」と指摘、急性期入院の際に介入し、予防や治療に取り組んでいく重要性を強調した。

小児医療費の無料化でコスト意識欠如
小児医療費については、患者負担の無料化を疑問視する声が相次いだ。

東京大学大学院法学政治学研究科教授の岩村正彦氏は、「医療にはコストがかかることを認識してもらうことを前提に、制度が成り立っている。(1973年の)老人医療費の無料化を例に見ると、コスト意識がないとどうなるかは、歴史的事実として皆が知っている」と指摘、小児の医療費助成を一般に広げるのは、政策として適正なのか、疑問が残るとした。仮に窓口負担を軽減するのであれば、収入や資産を踏まえニーズがある人を対象に行い、その場合でも、1回は窓口で支払ってもらった上で、償還するなど、コスト意識を持ってもらう仕組みが必要だとした。
白川氏も、小児の医療費助成について「地方自治体の財政力や政治的な配慮から、各市町村の扱いがばらばら」と指摘し、助成するのであれば法改正して一律に行うべきとした。他の委員からも、医療にはコストがかかるという意識を持ってもらい、“コンビニ受診”を抑制するためにも、小児の医療費助成、患者負担の見直しを求める意見が続いた。

医療費、新生物は高い伸び、循環器系低く
そのほか、26日の会議で厚労省は「医療費の伸びの構造」についての資料も提示。
2003年度からの10年間の推移を見ると、入院、入院外ともに増加している。受診延べ日数は減少しているが、1日当たりの医療費の増加が、総医療費の増加につながっている。
医療費の伸びに占める人口構造の変化を見ると、入院の伸びの多くは、人口の高齢化によって説明できるのに対し、入院外については、それ以外の要因も大きい。厚労省はその理由として、入院期間の短縮に伴う外来移行や在宅医療の進展、日帰り手術の増加などが挙げられるとした。
疾患別の入院医療費について、人口構成の変化によるものを除くと、新生物、神経系の疾患、筋骨格系および結合組織の疾患などの伸びが大きい。一方で、循環器系疾患は伸びが低くなっており、脳血管疾患の減少などが要因であると厚労省は説明。

【m3.com】



ここで議論されている項目が次期改定でのポイントとなりそうです。
by kura0412 | 2016-09-15 11:00 | 医療政策全般 | Comments(0)
ミラーを片手に歯科医師の本音
回想

本紙閉刊に伴いこのコラムも今回で最後となります。平成10年9月から19年間、筆が進まない時もありましたが、締め切りを遅らせることもなく、また大きなトラブルもなく終えることにある意味安堵しております。ただその中で一度だけで校正まで終えながら書き直したことがありました。それはあの「日歯連事件」と称された事件が勃発した時でした。
あの時は一人の開業医でしかない私が、社会事件になるほどの大事件に対して実名で書くことに躊躇しましたが、事件に対していろいろな観点から憤りを感じ、もし問題となれば歯科医師を辞める覚悟をもって書きました。この事件によって日本の歯科界に大きな変化があったことは多くの先生方が感じられたことです。今思えばその内容は別として、あの時書き綴っておいたことが、その後連載を続けられた源になっていたかもしれません。
然るに風化しつつあるあの事件の本質は何だったのか。その手法に対しては司法判断が下った結果が示されていますが、事件の根本には、現在も続く歯科医療に対する公的評価の低さを何とか打開しようと考え方がありました。この点を誰もが分かっているのに言葉に出ていません。但し結果的には中医協委員が1名減員、事件後の懲罰的な18年度改定となり、歯科界の思いとは反対の流れを作ってしまいました。特に改定では、それまでの改定時で、技術料を引き下げながら作った僅かな財源を「かかりつけ歯科医」初再診料に振り分けながらも、「かかりつけ歯科医」を一気に消し去られたことによって、保険点数全体が縮小したと共に、時代の流れである「かかりつけ歯科医」という名称、概念をも否定されることになってしまいました。そして事件によって植え付けられた歯科界の負のイメージは現在も引きずっています。
日本の歯科界は今、大きな分岐点に差し掛かかり、新しい息吹が入る機運も高まっています。但し、この負のイメージを引きずったままでは大きな壁が存在します。あの事件は終わったのでなく、まだ背負っており、それを回顧することで歯科界の課題を改めて見出すことが必要です。
残念ながら現在、日歯、日歯連盟共に入会者、特に若い先生の入会が減少しています。事件の影響、また、入会することへの利点を見出せず、医療環境向上寄与への期待が薄らいでいるからです。個人で個々の臨床現場での対応出来ても、政策を変えるには一つの塊にでなければパワーが発揮できないだけに、この問題は歯科界発展の最大の課題です。その為には、過去の問題となった出来事を背景も含めて改めて見直し、そして新しい目標を示す。それも抽象的でなく、具体的な分かりやすい政策を提示することで歯科界の展望が分かることで推進力の働きとなります。
最後に、本コラムを続けなければ会うことの出来なかった全国の先生方と交流できたことは、私の歯科医師人生としての財産となりました。そして、好き気ままに綴ることを甘受して頂き、連載を許して頂いた歯科時報新社・吉田泰行社長に感謝を述べ終わります。ありがとうございました。
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