コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言
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ミラー片手に歯科医師の本音
『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




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『調剤医療費8.2%の大幅増、C型肝炎新薬が影響 』

調剤医療費8.2%の大幅増、C型肝炎新薬が影響
2015年4~11月、過去3年比で高めの伸び

厚生労働省の社会保障審議会医療保険部会(部会長:遠藤久夫・学習院大学経済学部教授)の5月26日の会議で、最近の医療費の動向が説明された。2015年度の4月から11月は対前年度比3.1%増で、2%程度の増加で推移していた2012年度から2014年度までの3年間と比較して高めとなっており、特に調剤医療費は8.2%、中でも薬剤料の伸びが大きい。
その一番の要因は、C型肝炎治療薬のソバルディ(一般名ソホスブビル)と、ハーボニー配合錠(同レジパスビル/ソホスブビル)の登場だ。それぞれ薬価収載は5月と9月だった。

厚労省は、1カ月当たりの概算医療費は約3.4兆~3.5兆円、ソバルディやハーボニー配合錠を含む「抗ウイルス薬」の2015年11月の対前年度同期差は348億円のため、「抗ウイルス薬」の薬剤料で、医療費総額を約1%押し上げていると推計。調剤医療費の薬剤料は、院外処方分のみのため、院内処方分を含めると、「抗ウイルス薬」の薬剤料は増えるが、一方で、インターフェロンなどの他のC型肝炎治療薬の減少も想定されるため、「約1%」はあくまで目安だが、画期的新薬の登場が医療費に少なからず影響しているのは確かだ。
保険者の立場からは、「11月くらいから各国保財政が厳しくなっている。2016年度前半は補正予算を組まなければならなくなっている」(全国後期高齢者医療広域連合協議会会長、佐賀県多久市長の横尾俊彦氏)など、医療保険財政への影響を懸念する意見が出た一方、日本医師会副会長の松原謙二氏は、ソバルディなどでC型肝炎が根治すれば、肝硬変などの減少につながるため、長期的なスパンで見れば医療費に与える影響はプラスになると発言した。

26日の医療保険部会ではこのほか、高齢者医療の現状、厚労省の「子どもの医療制度の在り方等に関する検討会」の取りまとめも説明された。
委員からは、高齢者と小児ともに、コスト意識を持ってもらうためにも一定の患者負担を求めるべきとの意見が多かった。特に小児医療費については、医療費助成を行う地方自治体が増える中、結果的に患者負担の在り方が地域により異なる現状を問題視する指摘もあった。いったんは窓口で払い、後に償還するなど、負担能力が低い患者への配慮もしつつ、今後、医療保険部会で患者負担の在り方を検討する。
高齢者医療については、現役世代の肥満対策に重点を置いた生活習慣病対策から、フレイル(虚弱)に着目した対策に徐々に移行している現状も説明された。
低栄養防止、あるいは重症化予防が重視され、2016年度の厚労省予算における後期高齢者医療制度の保健事業でも、これらの視点から予算化されている。高齢者の保健事業については、今後、「保険者による健診・保健指導等に関する検討会」の下に、「高齢者の保健事業のあり方検討ワーキンググループ」を新設して議論する。

薬剤料の増加はいつまで続く?
2015年4月から11月の調剤医療費は、対前年度比8.2%増。同時期の入院1.6%増、入院外2.5%増、歯科1.2%増と比べて高い。

薬剤料の多くを占める、処方せん1枚当たりの内服薬薬剤料を薬効分類別に見ると、抗ウイルス薬(4~11月の対前年度同期差1305億円)、その他の腫瘍薬(同283億円)、糖尿病薬(同206億円)。抗ウイルス薬の対前年度同期差は、2013年度は年63億円、2014年度は年400億円で、2015年度は大幅増となっている。
横尾氏は、新薬の登場で希望が持てる治療が可能になっていることを認めつつ、「後期高齢者医療と国保の財政を見ると、11月くらいから厳しくなっている」と述べ、2016年度前半は補正予算を組まざるを得ない保険者も出ているとした。「(新薬の効果は)口コミで広がるので、(薬剤料の増加は)もうしばらく続くのかと見ている。何とか財政をねん出してやっていかなければいけない」(横尾氏)。
これに対し、松原氏は、C型肝炎治療に使用されるインターフェロンなどの薬剤料が下がるほか、肝硬変になる患者が将来減少することなどから、長期的に見れば、保険財政に対しプラスになると見通した。
健康保健組合連合会副会長の白川修二氏は、「画期的な薬であることは知っている」「長期的には(医療保険財政の)引き下げに働くことは分かる」と述べつつも、「一時的には財政の圧迫要因になる。これが1、2年で終わるのか、5年、10年続くのか」と問いかけ、抗がん剤のオプチーボ(一般名ニボルブマブ)など、最近登場した高額薬剤も併せ、年間の使用患者数、今後の薬剤料の推移について推計を出すよう、厚労省に求めた。
法政大学経済学部教授の菅原琢磨氏からは、ソソバルディが2016年度薬価改定で特例拡大再算定の対象になったことを踏まえ、薬価収載時に製薬企業が提出する売上予測は、「もう少し透明性を持って推計することが必要」と、ルール作りを求める意見も出た。

高齢者の窓口負担、高額療養費見直しを
高齢者医療の現状について、横尾氏は佐賀県の取り組みについて発言。全首長が集まる会議では、データヘルス事業が進みつつあり、医療費抑制で成果を出す市町村に取り組み例を聞くなど、「具体的なデータを踏まえた具体的な対策ができるようになっている」と説明。また鍼灸などの療養費について、不正を防止し、適正化すべきとの意見も出ていることを紹介。

白川氏は、後期高齢者の医療費の約40%が現役世代の支援であることから、「将来成り立たなくなる懸念がある」と指摘。
(1)後期高齢者の患者負担、
(2)窓口負担や高額療養費の負担区分に用いる現役並み所得者の定義――のほか、
(3)70~74歳の外来での高額療養費の特例措置、についての検討を求めた。
「高齢者の負担問題にさわると、政治がプレッシャーをかけてくるが、論理的に議論を重ね、結論を出すことが必要」(白川氏)。
全国健康保険協会理事長の小林剛氏も同様に、制度の持続可能性の観点から、高額療養費の限度額などについて見直しが必要だとした。

日本慢性期医療協会会長の武久洋三氏は、フレイルについて発言。
「フレイルは年齢とともに徐々に進行するという概念があるかもしれないが、入院した後に急速にフレイルになる」と指摘、急性期入院の際に介入し、予防や治療に取り組んでいく重要性を強調した。

小児医療費の無料化でコスト意識欠如
小児医療費については、患者負担の無料化を疑問視する声が相次いだ。

東京大学大学院法学政治学研究科教授の岩村正彦氏は、「医療にはコストがかかることを認識してもらうことを前提に、制度が成り立っている。(1973年の)老人医療費の無料化を例に見ると、コスト意識がないとどうなるかは、歴史的事実として皆が知っている」と指摘、小児の医療費助成を一般に広げるのは、政策として適正なのか、疑問が残るとした。仮に窓口負担を軽減するのであれば、収入や資産を踏まえニーズがある人を対象に行い、その場合でも、1回は窓口で支払ってもらった上で、償還するなど、コスト意識を持ってもらう仕組みが必要だとした。
白川氏も、小児の医療費助成について「地方自治体の財政力や政治的な配慮から、各市町村の扱いがばらばら」と指摘し、助成するのであれば法改正して一律に行うべきとした。他の委員からも、医療にはコストがかかるという意識を持ってもらい、“コンビニ受診”を抑制するためにも、小児の医療費助成、患者負担の見直しを求める意見が続いた。

医療費、新生物は高い伸び、循環器系低く
そのほか、26日の会議で厚労省は「医療費の伸びの構造」についての資料も提示。
2003年度からの10年間の推移を見ると、入院、入院外ともに増加している。受診延べ日数は減少しているが、1日当たりの医療費の増加が、総医療費の増加につながっている。
医療費の伸びに占める人口構造の変化を見ると、入院の伸びの多くは、人口の高齢化によって説明できるのに対し、入院外については、それ以外の要因も大きい。厚労省はその理由として、入院期間の短縮に伴う外来移行や在宅医療の進展、日帰り手術の増加などが挙げられるとした。
疾患別の入院医療費について、人口構成の変化によるものを除くと、新生物、神経系の疾患、筋骨格系および結合組織の疾患などの伸びが大きい。一方で、循環器系疾患は伸びが低くなっており、脳血管疾患の減少などが要因であると厚労省は説明。

【m3.com】



ここで議論されている項目が次期改定でのポイントとなりそうです。
by kura0412 | 2016-09-15 11:00 | 医療政策全般 | Comments(0)