『総理の「決断」を支えるものは何か』

「補欠選挙に敗北しても、ダブル選実施はほぼ確実」その根拠を示そう
総理の「決断」を支えるものは何か

「勝つか負けるか」でしか考えていないから
衆院北海道5区と京都3区の補欠選挙が夏の参院選の前哨戦として注目を集めている。とりわけ、与野党激突の構図になった北海道5区について「与党候補が負ければ、安倍晋三首相は衆参ダブル選を回避するのではないか」という観測がある。本当にそうか。
たとえば、日本経済新聞は4月13日朝刊で「解散戦略にも影響」という見出しの記事で、敗北の場合は「衆院選を行えば大幅に現有議席を減らす可能性がある」として「同日選見送り?」というシナリオを図解入りで解説した。
朝日新聞も同日朝刊で「ダブル選判断に影響も」という見出しで「補選の結果次第で衆参ダブルどころではなくなる」という自民党幹部の声を紹介し、与党が負けた場合はダブル選をあきらめる可能性を指摘した。
読売新聞も同日朝刊に掲載した「勝敗次第? 割れる見方」という記事で、与党が敗れた場合について「野党がさらに勢いづけば、衆参とも与党が過半数割れし、政権を失うリスクもある」と書いている。
テレビの解説も似たり寄ったりだ。ようするに補選に勝てば、勢いに乗ってダブル選に雪崩れ込む可能性が高くなるが、負けた場合は「ダブル選回避の可能性が出てくる」という見方である。

こういう解説は一見、もっともらしい。だが、いかにも皮相だ。多くのマスコミは選挙を「勝つか負けるか」でしか考えていない。だから、勝てそうだとなれば勝負に出るが、逆に情勢不利と見れば、勝負を避けるだろう。そういう見方に陥っている。
もちろん勝敗は重要だ。だが、それ以上に重要なのは、安倍首相はなぜ解散・総選挙に訴えるのか、という視点ではないか。私は北海道5区の補選結果がどうあれ、首相は夏に衆参ダブル選に打って出るとみる。なぜか、あらためて理由を示そう。
それはこれまで何度も書いてきたように、安倍政権が消費税の再増税を先送りするのは確実とみるからだ。

総理を支えているものはなにか
安倍首相は前回2014年11月の解散・総選挙に際して「リーマンショック級の事態が起きないかぎり、次は必ず増税する」と約束した。中国のバブル崩壊に端を発した世界経済の不調は、まさしくリーマン・ショックを上回るかもしれない事態である。だから、増税先送りの判断は正しい。
そうであったとしても、首相が「次は増税断行」と繰り返し示唆してきたからには、再び先送りする以上、それで良いかどうか、再び国民の声を聞く。それは政治的に不可欠な手続きである。
つまり消費増税を先送りするからこそ、ダブル選に打って出るのだ。その判断で補選の結果はまったく関係ない。補選で負けたら増税先送りをあきらめるのか。そんなはずもない。
国民生活に大きな影響を与える重要な局面では、選挙によって直接、国民の声を聞く。それは民主主義の大事な手続きだ。この仕組みこそが政権の正統性を支えている。
政権はときに人の命を預かる場合もある。
だから、どういう判断をするにせよ「この決断の背後には、必ず後押ししてくれる国民がいる」という確信がなければ、一つ一つ決断していくのは難しい。
それでなくても首相や官房長官が普段、相手にしているのは、理屈を喋らせたらだれにも負けないトップエリートの官僚たちだ。彼らの達者な弁論を押しのけて決断する自分を支えるのは、背中の後ろには国民がついているという確信だけと言ってもいい。
「国民の意思を背負っている」という感覚を普段から身につけていなければ、とてもじゃないが、政権運営などできないのだ。孤独な権力者ならではの、そんな感性がどうも政治記者にはよく伝わっていないのではないか。

政治家のほうがよほど感性を研ぎ澄ましている
同じ政治的感性は逆説的だが、民進党の岡田克也代表が「増税を延期するなら内閣総辞職すべきだ」という主張にも表れている。岡田代表は「国民に対する約束を裏切るなら、政権を担う資格がない」と言っているのだ。
岡田代表は野党党首だから内閣総辞職を求めているが、安倍首相は政権与党の党首だから内閣総辞職でなく、衆院解散で国民の意思を問う選択をするだろう。両者の主張と判断は大きく異なっているように見えて、実は政権の正統性問題を真正面から問い(岡田代表)、答えよう(安倍首相)としている点では同じなのだ。
単に勝ち負けでしか選挙を見ようとしない皮相なマスコミは残念ながら、政治のもっとも肝心な部分が分からない。国民と政権の原理的関係について、政治家のほうがよほど感性を研ぎ澄ましている。
補選で勝てば与党が勢いづくのは間違いない。だが、負けたところで所詮、北海道5区の話にすぎない。もしも北海道5区で負けたとして、ダブル選を避ける判断をしたとしたら、安倍政権は次のような批判にさらされるだろう。
「安倍政権は北海道5区の敗北に震え上がって、大勝負できなくなってしまった」
「国民の審判は下った。『安倍政権NO!』ということだ」
「増税先送りも所詮、小手先の人気取りにすぎなかったのさ」などなど。
一方、野党は勝利に舞い上がって「一発かませばブルってしまうお子様政権さ」「この勢いで参院選でも安倍政権に鉄槌を下そう」くらいは言うだろう。こういう批判を安倍政権は甘受するだろうか。私には、とてもそう思えない。
ファイティング・スピリット旺盛な安倍首相の性格からみて、むしろ逆に「よし、それなら国民全体の声を聞いてみよう」と思うのではないか。

決断の環境は整った
東京の有権者である私からみれば、北海道5区の補選結果をもって「国民の審判は下った」という評価も受け入れがたい。補選結果を尊重するのはもちろんだが、だからといって、それが国民全体を代表していると受け取るのは行き過ぎだ。
問題の出発点である増税先送りについてはどうか。景気はいよいよ怪しくなってきた。
たとえば最近発表された2月の機械受注統計では「船舶・電力を除く民需」の受注額が前月に比べて9.2%減になった。
マイナス1.1%成長となった昨年10〜12月期の国内総生産(GDP)2次速報(http://www.esri.cao.go.jp/jp/sna/data/data_list/sokuhou/gaiyou/pdf/main_1.pdf)で、かろうじてプラスの伸びを維持していたのは設備投資だった。それを考えれば、設備投資の先行指標となる機械受注が大幅マイナスに落ち込んだのは、続く16年1〜3月期もマイナスになる可能性を示している。

一方、首相官邸で開かれた4月13日の国際金融経済分析会合では、経済協力開発機構(OECD)のグリア事務総長が安倍首相に「将来、消費税は15%にまで上げるべきだ」と提言した。国際通貨基金(IMF)も13日に公表した報告書で増税を求めた。これは意外でもなんでもない。OECDやIMFは財務省の影響が強いからだ。
IMF副専務理事や理事の椅子は財務省官僚の指定席だ。また現在のOECD事務次長も財務省の元財務官経験者である。財務省がNo.2のポストを握っていて、事務総長が安倍首相に増税先送り論でも述べようものなら、大失態もいいところだ。安倍首相も当然、それは織り込み済みである。
一応「増税賛成派のご意見も伺いましたよ」という首相のアリバイ作りとみていい。今週末にはワシントンで20カ国・地域(G20)財務相・中郷銀行総裁会議が開かれる。G20は前回同様、各国に財政政策による景気刺激策を促すだろう。
かくて安倍首相にとって決断の環境はいよいよ整ってきた。

【長谷川幸洋・ニュースの深層】




果たして安倍首相の心中は・・・
by kura0412 | 2016-04-15 17:23 | 政治 | Comments(0)


コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言


by kura0412

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ミラー片手に歯科医師の本音

『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




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