『口の中から見える格差と貧困』

この現実を見よ! 口の中から見える格差と貧困 子どもから老人まで広がる口腔崩壊って何だ!

「どうしてこんなになるまで放っておくのか」。子どもから老人まで、虫歯が10本以上あるなど「口腔崩壊」と呼ばれる状態が広がっている。経済的困窮から医療機関にかかることを諦め、歯は生命の危機に直結しないため軽視されがちなことなどが背景にある。

「口の中がぼろぼろだから、全部治してほしい」
42歳の男性が昨年11月、立川市の「相互歯科」に駆け込んだ。前歯が1本なく、奥歯のほとんどは歯根だけが残っている状態だった。
「20年ぶりの歯医者なんです。お金がなく、ずっと歯医者に行けなかった」
パチンコ店や引っ越し作業員などのアルバイトを続けてきたが、長く勤めても「正社員」の道は開けず、収入は不安定なまま。体調を崩したこともあり、1カ月前に仕事を辞めた。
自宅近くの「立川相互病院」に行ったところ、食生活の乱れのためか、糖尿病などを患っていることがわかった。
入院が必要だったが、費用の持ち合わせがない。同院のソーシャルワーカーの助言を受け、生活保護の受給申請を行った。
一人暮らしの男性は、長らく両親や弟たちとは疎遠なため、生活支援を頼れる人はいなかったという。
生活保護の受給を機に虫歯の治療もすることに。生活保護の受給者は、医療費は扶助が適用されるので、自己負担なしで診療を受けることができる。男性は立川相互病院と同じ医療法人が経営する相互歯科に向かった。
「にっこり笑えるようになれば相手に与える印象は良くなる。歯をしっかり治してから、就職活動を始めたい」
と、“ぼろぼろ”になった口の中を治療している。

治療費払えず受診控える
虫歯の治療に行けず、かみ合わせが悪くなったり、歯が抜け落ちたりする「口腔崩壊(こうくうほうかい)」が社会問題となっている。
「『なぜこんな状態になるまで来院しなかったのか』と思えるほど、歯の状態が悪い患者が多い」
そう話すのは、全国約1700の医療・福祉の事業所でつくる全日本民主医療機関連合会(民医連)歯科部長の江原雅博氏だ。
口腔崩壊の理由を、江原氏は、「近年の格差と貧困の問題が深刻さを増している。経済的な事情から歯医者に行けないからだ」と指摘する。
「そのような患者の多くは『保険証がない』『治療費が払えないため受診を控えてきた』といった問題を抱えています」(江原氏)

民医連歯科部は、全国の民医連加盟事業所から集めた口腔崩壊の事例をまとめた『歯科酷書(こくしよ)』を公表している。その一部を紹介する。
20代の男性は、ほぼ全部の歯が根っこだけ残っているような状態だ。
中学卒。建設業の作業中に背骨にひびが入り、勤務継続が困難となり仕事を辞めた。その時、労災申請はしていない。
仕事を求め20歳のとき上京。日雇い仕事をするが、仕事がなくなり、路上生活に。隣県の実家には両親と弟がいるが戻る気はない。
自立支援センターなどに入り、仕事を探すが、採用面接時に見た目が悪くて困ることから、治療を希望。同センターからの紹介を受け来院した。
40代男性は、14本の虫歯があり、奥歯でしっかりかめていない状態。歯周病もある。
歯が悪いことを自覚しており治療をしたいと思っていたが、朝6時に家を出て夜11時に帰宅する毎日で、歯医者に行けない。最近25年間勤めていた会社を突然リストラされて時間ができたことから治療することにした。
60代男性は、歯がないため、1日1回の食事はおかゆのみだったという。
個人事業主(エンジニア)で、月50万~60万円の収入があったが、取引先との契約が突然打ち切られ無収入に。国民健康保険料滞納による自治体の督促に耐えきれず夜逃げ。預貯金は差し押さえられた。
70代女性は、19本の残存歯のうち17本が虫歯。歯周病も重度に進行しているという。
内縁の夫の年金は月20万円あるものの、知り合いの借金の肩代わりをしているため手元に残るのは10万円のみ。女性本人は無年金だ。生活はぎりぎりの状況で、歯科への支払いは年金が入ったときにまとめて支払っている。経済的な事情から3年前に治療を中断している。

子どもに二極化、世代間連鎖も
子どもたちの口腔崩壊も少なくない。
4歳男児は、乳歯20本のうち14本が虫歯。右上乳歯に急性症状があり、頬をパンパンに膨らませて来院したという。
男児には障害を持った兄がいる。両親は離婚していて、生活保護を受給している母子家庭だ。母親は療育施設に通う長男につきっきりで、次男の歯磨きまでは手が回っていなかった。
過酷な状況が浮かぶが、一方、文部科学省の調査によると、12歳児の永久歯の虫歯の平均数は、1994年度の4・00本から昨年度は1・00本と改善。全体として子どもの歯の状況が良くなっている中、“口腔内格差”と言える二極化がうかがえる。
先の相互歯科の歯科医師・岩下明夫(はるお)氏は、子どもの口腔崩壊の背景を調べると、「親の経済的な事情」「ひとり親」「多数のきょうだい」「親の喫煙」といったキーワードが浮かび上がるという。
「『今月はお金がないので次の予約は来月に』と頼まれたりする。親が失業して途中で治療に来なくなった子もいます」(岩下氏)

前出の江原氏は、「子どもと親が置かれている生活環境の深刻さが増している」と指摘。長時間労働を余儀なくされているなど、親は子どもの口腔ケアにまで手が回らないことから、子どもは歯磨きの習慣がなかったり、菓子やジュースを口にしながら床に就いたりするという。
虫歯を放置する事態は深刻な結果を引き起こす。「虫歯を放置すると乳歯が抜け落ちた穴に膿(うみ)がたまり、生え変わる永久歯も虫歯になったり歯並びが悪くなったりするケースも少なくない」(岩下氏)。「乳歯は生え変わるから」という安易な認識は改めたほうがいいようだ。
そして、懸念されるのは、口腔崩壊の「世代間連鎖」だ。「親自身も口腔内のケアが不十分だと、子どもに歯磨きを習慣づけるなどのケアを定着させることは難しい」(岩下氏)。『歯科酷書』によれば、先述の4歳男児の母親もまた27本の歯のうち15本が治療が必要な状態だったという。
親の経済事情や生活状況などにより、口腔崩壊に陥る子どもだが、多くの自治体で小児・学童期の医療費自己負担の助成制度があり、医療費がかからないのに「面倒くさい」などと親が子を受診させない、育児放棄(ネグレクト)を疑わせる事例もみられるという。子どもの口腔崩壊はさまざまな理由が絡み合っている。

減免制度や無低診の活用も
各年代層に広がる口腔崩壊。このような事態をどうすればよいか。
江原氏は「医療費の自己負担の無料化もしくは免除が必要だ」と指摘する。だが、政府は財政健全化に向け医療費の抑制を進めている。また、「歯は命に関係ない」といった風潮も根強く、その実現性は容易(たやす)くなさそうだ。

では、今、生活に困ったときに歯科医療を受けるには、どうしたらいいのか。
「公的医療保険の減免制度を活用してもらいたい」と江原氏は言う。
国民健康保険法44条は「特別の理由がある被保険者」について減額・免除・猶予を認めている。
どういうケースに適用するかといった判断などの運用基準は保険者(市区町村)に委ねられている。
そのため、生活困窮者に対する減免制度の実施状況には「地域差がある」(江原氏)のが実情だ。民医連歯科部は各自治体に柔軟な運用を求めている。
同時に注意するべき点がある。
「減免制度は、自分から申請しないといけない。医療機関のソーシャルワーカーなどに相談するのもいいだろう」(同)
生活保護の受給申請を行うのも重要だ。生活保護による医療扶助を受ければ、医療費を自己負担する必要はない。だが、すべての人が生活保護を受給できる要件を満たすわけではない。そのようなときは、
「『無料低額診療』を実施している医療機関に相談してみてください」(同)
冒頭の42歳男性が頼った「立川相互病院」「相互歯科」の両院とも、経済的に困窮している人を対象に、診療費の無料・低額に応じる「無料低額診療」(無低診)を行っている。
診療希望者の申請を受けた医療機関(ソーシャルワーカー)が生活状況を聞き取り、収入などを審査した上で、医療費の減額・免除を決める。
厚労省社会・援護局によれば、どのくらいの収入の人が制度を利用できるのか、どのくらい減免されるのかなどは個々の医療施設に委ねられているという。
無低診は、社会福祉法などに基づく社会福祉制度で、社会福祉法人や財団法人の病院などが実施している。厚労省によれば、実施施設は15年3月時点で622。うち歯科診療を行っている施設数の統計は取っておらず、不明だという。
利用者の延べ人数は約740万人(昨年度)。約468万人が生活保護の受給者だったという。

口腔内を大切にすることが肺炎、動脈硬化、認知症まで予防する
「口の健康を保つことは人生の豊かさにつながる」
そう話すのは東北大学歯学研究科の村上任尚(たかひさ)助教(高齢者歯科学)だ。
「自身の歯が少なくなることで、食べることができるものに偏りが出る。摂取栄養素の不足に伴い、筋力や運動能力が低下することで活発な行動ができなくなると脳の活動が鈍ります」(村上助教)
特に前歯を失った場合は、外出や会話といった人との交流を避けたり、笑顔など感情を表情に出さなくなったりすることから、脳活動の低下につながりやすい。
「さらに、かんだり食いしばったりすることはストレスの軽減や発散にもつながります」(村上助教)
神奈川歯科大の山本龍生教授(社会歯科学)は、「高齢者特有の病気の防止にも役立ちます」という。

近年、口と全身との科学的解明が進み、歯周病菌と肺炎や動脈硬化などの関連が報告されている。特に、高齢者の直接死亡原因上位にある肺炎は、外部からの感染ではなく、口腔内で増殖した肺炎原因菌を肺に誤嚥(ごえん)することで発症することが少なくないという。
歯があれば、認知症を予防したり、進行を遅らせたりすることもある。
「かむことで脳が活動的になるからです。かむことができなければ、認知症を引き起こす可能性があります」(山本教授)
山本教授らは、厚労省の研究事業として、歯と認知症の関連を調べるため、愛知県内に住む65歳以上の高齢者4425人を対象に4年間追跡調査した。
その結果、歯がほとんど残っていない人(0~9本・義歯の使用なし)は、歯が20本以上残っている人に比べ、認知症の発症リスクが1・85倍も高かった。食べ物をあまりかめない人の発症リスクは、なんでもかめる人に比べ、1・25倍だった。
一方、歯がなくても義歯を使用している人の発症リスクは1・09倍と低く、義歯を使ってかむことが重要であることが分かった。
「歯を失うとかむことが少なくなり、脳への刺激が減り、脳の機能が低下して認知症になりやすくなるのでしょう」(山本教授)

では、すでに“歯を失っている”場合はどうしたらいいか。先述の東北大学の村上助教はこう話す。
「失った歯を放置せず、義歯やインプラント、ブリッジといった治療法を用いて、早期にきちんとかむことができる状態にすることが大事です」
治療法の選択には、年齢や持病、体調、費用などを考慮する必要があるが、
(1)残っている歯に負担がかかりにくいようにすること
(2)清潔さを保ちやすいこと
(3)痛みなくきちんと機能する(かめる)こと
 ――の3点が大事だという。
「違和感を嫌ってどんどん入れ歯を小さくしてしまうと、金具をかける歯に負担がかかってしまうことにつながる。接着して固定するブリッジは着脱の煩わしさはないが、外して洗える入れ歯のほうが清潔に使える場合もある。残っている歯が大事だとはいえ、歯周病でグラグラして痛みがある歯を無理に残してもモノがかめないし、入れ歯やブリッジを入れても不具合があり使えなければ意味がありません」(村上助教)
かかりつけの歯医者に通うことは、歯周病や虫歯の予防のほか、認知症などの早期発見につながることもあるという。定期的な受診をしたい。

【サンデー毎日】




医療の中で経済的理由で1番後回しにされるのが歯科です。
by kura0412 | 2016-03-28 18:33 | 歯科 | Comments(0)


コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言


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ミラー片手に歯科医師の本音

『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




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