『子どもの医療費負担を軽減する助成制度、継続すべきか見直すべきか』

子どもの医療費負担を軽減する助成制度、継続すべきか見直すべきか―子ども医療制度検討会

子どもの医療費について、市町村が行っている助成制度をどう考えるべきか、助成を行う場合に市町村国保に投入される国費が減額されるが、それをどう考えるべきか―。こういった議論が、厚生労働省の「子どもの医療制度の在り方等に関する検討会」で進められています。
助成制度については「少子化対策の重要な一施策である」として継続を求める意見がある一方で、「過剰受診を招いている可能性もある」と批判する声も出ています。
検討会では今夏(2016年夏)にかけて意見をまとめる予定で、その中で「制度改正が必要」という結論が導かれた場合には、社会保障審議会・医療保険部会で具体的な議論が行われることになります。

子ども医療費の助成を行うと、市町村国保への国庫負担は減額
医療保険制度では、かかった医療費の9-7割を保険者(健康保険組合や国保など)が給付し、残りの1-3割を患者自身が医療機関の窓口で負担しています(一部負担)。この一部負担の割合は、原則として▽小学校入学前までは2割▽小学校入学以降70歳になるまでは3割▽70-74歳は2割(段階的に3割に引き上げ)▽75歳以上は1割―に設定されています。
ただし、子どもの医療費については市町村が独自の判断でさまざまな助成を行っており、小学校入学前までは2割負担分を全額市町村が負担、つまり「自己負担ゼロ(無料)」としている市町村も少なくありません。
これは、子どもを持つ親にとっては有益な仕組みで、「少子化対策にとって重要」と評価する声が数多くあります。

その一方、一般に「医療費の自己負担が減った場合、医療機関にかかる人が増え、自己負担減額分を超えて医療費が増加(波及増)する」ことが知られています(長瀬効果と呼ばれます)。国は、この波及増分は「市町村が負担するべき」と考え、市町村が子どもの医療費に対する助成を行う場合、市町村国保に対する国庫負担を減額しているのです(減額調整制度)。例えば、「子どもの医療費を無料」にした場合には国庫は86.11%に、1割に減額した場合には93.49%に国庫負担が減額されます。
この減額調整制度について、市町村や都道府県からは「少子化対策という国の大方針と逆行する」として廃止を求める意見が出されています。
検討会では、昨年(2015年)9月から、こうした状況のほか、小児に対する医療提供体制や小児医療の診療報酬などを総合的に議論し「子どもに対する医療制度の方向性」を探っているのです。

子ども医療費助成、全国的な方向を議論すべきとの指摘も
25日に開かれた会合では、これまで委員から出された議論を整理した資料が厚労省から提示されました。論点は多数ありますが、(1)子どもの医療費を助成する仕組みをどう考えるべきか(2)市町村が医療費助成を行った場合に、国庫負担を減額する仕組みをどう考えるか―の2点が大きなポイントと言えます。

(1)の医療費助成については、「重要な少子化対策である」という意見がある一方で、「国が一定の線を引くべきでないか」「過剰受診を招く可能性があり好ましくない」という指摘もあります。
25日の会合では、釡萢敏構成員(日本医師会常任理事)が「子ども医療費助成で,いわゆる『コンビニ受診』のような不適切な受診は生じていない。継続すべきである」と主張。また、阿真京子構成員(知ろう小児医療守ろう子どもたちの会代表)も「いざというときに躊躇なく医療機関にかかれる仕組みは非常に重要である」とし制度の維持を強く要望しています。
これに対し、小黒一正構成員(法政大学経済学部教授)は「国と自治体の関係者が集まり、大きな方向性を検討するべき」との見解を述べています。現在は、自治体が独自の判断で助成を行っていますが、「少なくとも未就学児については、どこに住んでいても同じ仕組み」であるべきとの考えに基づく意見です。
ただし、そこで「全国一律に無料」とする考えに、小野崎耕平構成員(日本医療政策機構理事)が懸念を示しています。小野崎構成員は「現在のフリーアクセス、多くの自治体で導入される無料化といった仕組みは素晴らしい」と評価した上で、「一度無料化してしまえば、後に有料化することは極めて困難である。『子ども医療費の無料化』の目的がどこにあるのか、目的を明確にした上で慎重に議論する必要がある」と指摘しています。
なお、「低所得者」など、真に支援が必要な人に限って負担割合を引き下げるべきとの指摘も出ています。
ちなみに、厚労省保険局調査課の秋田倫秀課長は「子どもの患者負担を無料化」(医療保険の仕組みとして、●歳までは無料とする)した場合に、医療費にどのような影響が出るのかを「粗い試算」として提示しています。
それによると、高校卒業まで無料化した場合に給付費(医療保険から支払われる費用)は8400億円(患者自己負担減少分が5300億円、波及増分が3000億円)、中学卒業まで無料化した場合に給付費は7100億円(患者自己負担減少分が4700億円、波及増分が2400億円)増えることなどが分かりました。もっとも、仮定(すでに未就学児にはすべての市小村で無料化行われている、など)を置いた数字である点には注意が必要です。

市町村サイドは「減額調整の廃止により少子化対策を充実できる」と主張
もう一つの大きな論点が、「医療費助成を行った場合の、市町村国保への国庫負担減額調整」をどう考えるかという問題です。
これについては、「自治体が単独で減免することに伴う医療費増は、広く国民全体が負担するのではなく、その自治体が負担するという考え方は適切である」とする意見がある一方で、「減額調整がなくなれば、その分の国費を他の少子化対策に充てることもでき、より少子化対策が充実する」(宮澤誠也構成員:新潟県聖籠町保健福祉課長)という指摘もあります。
なお、この減額調整は現物給付として行った(つまり、患者の窓口負担を直接減額・無料化する)場合には発動されますが、償還方式で行った(患者は2割の窓口負担を支払い、後に市町村に現金の還付を求める)場合には発動されません。こうした点についても、今後、検討が行われる可能性があります。

医療費助成を拡充すると、医療費は増加する傾向にある
ところで、医療費助成によって医療費にはどの程度の波及増があるのでしょう。助成制度を拡充した10の自治体(減額調整額が10%以上増加、人口20万人以上)について調べたところ、「助成制度の拡充が大きい(減額調整額の増加幅が大きい)ほど、医療費の伸びも大きい」ことが分かりました。
例えば「償還方式から現物給付方式に変更」(自己負担は無料)した自治体では、同じ県の他自治体に比べて医療費全体の伸びが6%超大きくなっています。
一方、同じく「償還方式から現物給付方式に変更」した別の自治体では、自己負担の割合を増加したため、医療費全体の伸びは同じ県の他自治体よりもわずかに下回っています。秋田調査課長は「『償還方式から現物給付方式への変更』と『自己負担割合の増加』で相殺となった可能性がある」とコメントしています。

【メディ・ウォッチ】



日歯からも委員として会議に出席されている先生もいるようです。この制度の変更は歯科にとっても極めて影響が大きなものとなります。
by kura0412 | 2016-02-26 09:46 | 医療政策全般 | Comments(0)


コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言


by kura0412

プロフィールを見る
画像一覧

S M T W T F S
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31

ミラー片手に歯科医師の本音

『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




以前の記事

2017年 08月
2017年 07月
2017年 06月
2017年 05月
2017年 04月
2017年 03月
2017年 02月
2017年 01月
2016年 12月
2016年 11月
2016年 10月
2016年 09月
2016年 08月
2016年 07月
2016年 06月
2016年 05月
2016年 04月
2016年 03月
2016年 02月
2016年 01月
2015年 12月
2015年 11月
2015年 10月
2015年 09月
2015年 08月
2015年 07月
2015年 06月
2015年 05月
2015年 04月
2015年 03月
2015年 02月
2015年 01月
2014年 12月
2014年 11月
2014年 10月
2014年 09月
2014年 08月
2014年 07月
2014年 06月
2014年 05月
2014年 04月
2014年 03月
2014年 02月
2014年 01月
2013年 12月
2013年 11月
2013年 10月
2013年 09月
2013年 08月
2013年 07月
2013年 06月
2013年 05月
2013年 04月
2013年 03月
2013年 02月
2013年 01月
2012年 12月
2012年 11月
2012年 10月
2012年 09月
2012年 08月
2012年 07月
2012年 06月
2012年 05月
2012年 04月
2012年 03月
2012年 02月
2012年 01月
2011年 12月
2011年 11月
2011年 10月
2011年 09月
2011年 08月
2011年 07月
2011年 06月
2011年 05月
2011年 04月
2011年 03月
2011年 02月
2011年 01月
2010年 12月
2010年 11月
2010年 10月
2010年 09月
2010年 08月
2010年 07月
2010年 06月
2010年 05月
2010年 04月
2010年 03月
2010年 02月
2010年 01月
2009年 12月
2009年 11月
2009年 10月
2009年 09月
2009年 08月
2009年 07月
2009年 06月
2009年 05月
2009年 04月
2009年 03月
2009年 02月
2009年 01月
2008年 12月
2008年 11月
2008年 10月
2008年 09月
2008年 08月
2008年 07月
2008年 06月
2008年 05月
2008年 04月
2008年 03月
2008年 02月
2008年 01月
2007年 12月
2007年 11月
2007年 10月
2007年 09月
2007年 08月
2007年 07月
2007年 06月
2007年 05月
2007年 04月
2007年 03月
2007年 02月
2007年 01月
2006年 12月
2006年 11月
2006年 10月
2006年 09月
2006年 08月
2006年 07月
2006年 06月
2006年 05月
2006年 04月
2006年 03月
2006年 02月
2006年 01月
2005年 12月
2005年 11月
2005年 10月
2005年 09月
2005年 08月
2005年 07月
2005年 06月
2005年 05月
2005年 04月
2005年 03月
2005年 02月
2005年 01月
2004年 12月
2004年 11月
2004年 10月
2004年 09月
2004年 08月
2004年 07月

その他のジャンル

ファン

記事ランキング

ブログジャンル

健康・医療
政治・経済

画像一覧