『崩壊が始まっている歯科医療 将来、治療を受けられなくなる地区はどこ? 』

崩壊が始まっている歯科医療 将来、治療を受けられなくなる地区はどこ?

世界に誇れる日本の国民皆保険。歯科医院に行けば当然のごとく保険証を窓口に出し、治療を受ける。予防から義歯、歯周病まで保険治療で出来る範囲は広い。一部の治療(インプラント、セラミックの被せ物など)を除き、患者は均等に高度な歯科医療を受けることができる。保険証1枚あれば安心して受けられる日本の医療。しかし今、歯科ではこの国民皆保険は崩れようとしている。いや、もう一部は崩れている。

実態に合わない歯科治療費
国民皆保険を崩す最も大きな原因が低歯科診療報酬だ。
ほとんどの歯科医の収入は診療報酬によって決まる。治療費の値段だ。患者は診察後、治療費の一部(1~3割分)を窓口で支払う。この窓口負担と保険者の合算が歯科医院の収入となる(自費を除く)。日本はこの歯科診療報酬が極端に低い。
例えば、毎月、歯のクリーニングをした場合、日本ではおよそ700~2400円ほどの治療費だが、米国のニューヨーク州では11400~14760円かかる。抜歯(簡単なもの)は、日本が260~780円なのに対して、ニューヨーク州では18240~27600円だ。毎月の保険料を支払っても日本の歯科治療費は著しく安い。また、日本は口腔に関する相談料は基本的に無料だが、米国では10000円ほどかかる。
当院に来院する米国在住の日本人の患者は、歯の治療をするためだけに帰国する。国民保険は所有していないが、米国の保険に加入して治療費を支払うより、日本で歯科診療報酬の全額を実費で払っても治療費が安くなるからだ。
よく窓口で歯科の治療費が高いと訴える人がいるが、これは医科と比較した認識から出ている。歯科医療費が高く感じるのは、1人あたりの治療時間が長く(医科平均9.5分、歯科平均22.7分)、同時に複数の処置をするためだ。ちなみに医科1分あたりの治療費は歯科の2.8倍だ。総医療費が上がっている中、歯科の総医療費の割合は2001年8.5%から2016年には7.0%まで下がり続けている。歯科治療費は医療費全体から比べてみても高くない。
治療費が安いため成功率が下がる治療もある。その最たるものが歯の根の治療(根幹治療)だ。根管治療は歯科治療のメインの一つであり、一般歯科開業医のこの治療に占めるウエイトは高い。
通常、前歯1本の根管治療をした場合、歯科医院の収入はおよそ4600円だ。
根管治療の技術は飛躍的に進歩しており、使い捨ての器具が多数ある。その材料費だけでも5000円以上かかり、備え付けの器具は200~1000万円と高額なものが多い。
日本の歯科医師は最新治療をするには自腹を切るしかないが、そんな余裕がある歯科医はほとんどいない。旧態依然とした昔の治療しかできない歯科医が多数いる。古い技術しか持てない日本の歯科医師の根管治療の成功率は低く、先進国の90%に対して、日本は50%と低下する。
低歯科診療報酬は歯科医師の貧困を産む。全国では5人に1人が年収250万円以下だ。物価水準が高い東京都でも、32%が年収500万円以下だ。
歯科医師の貧困は赤字となる歯科治療をしなくなる傾向がある。
赤字治療を極力減らし、少しでも収益を良くするためだ。前述の根管治療を筆頭に歯科治療には赤字治療部門がたくさんある。そのため国民保険では正しい治療を受けられない患者もでてきているのが現状だ。
日本で歯科医師が多すぎるというのは本当か?

日本は本当に歯科医師過剰だろうか?
国際的には、OECD諸国の平均は63.6人であり、日本は先進国と比較しても22%ほど多く、OECD諸国中7位と上位だ。政府の人口10万人あたり50人の歯科医が妥当とすると、現状では日本は数値上、過剰ということになる。
しかし結論からいうと、日本は歯科医師過剰国ではない。なぜならこの数値はあくまで全体の数値であって、地域差が考慮されていないからだ。
ここでいう地域差とは、市区町村における歯科医師数の割合である。歯科は疾患によって患者が流動的になることが少ない。簡単に治る虫歯の治療や毎月のクリーニングに、わざわざ遠くの大学病院に行く患者はわずかだ。口腔癌や難しい親知らずの抜歯などで、生活圏の違う医療機関を受診する患者は全体の1割にも満たない。したがって歯科治療を受診する上で指標となるのは日本全体の歯科医師数ではなく、市区町村レベルの歯科医師数の割合となる。

金儲け主義に走らざるを得ない歯科医師たち
関東地区を例にとると、関東地区で一番歯科医師が多い地区は東京都千代田区だ。人口10万人あたりの歯科医師数は3087.6人となり、日本の平均の38倍以上の歯科医師がいる。
これらの地区では、歯科医師は生き残るため様々な過剰サービスを実地している。他院から患者を奪うため、初診患者を紹介したら、自院独自のポイントをつけ優遇したり、若いママさんたちの患者獲得のためベビーシッターを雇用したり、治療中にリフレクトソロジーするなど、本来の歯科治療から逸脱し、歯科医師法に抵触する疑いのあるようなサービスまでが横行している。
このサービスを維持するためには、歯科の低歯科診療報酬では賄えない。そのため、歯科医師は保険治療を敬遠し自費治療に患者を誘導しようと躍起になる。当然前述のような根管治療など極力避けるようになる。この流れは本来の正当な歯科治療を歪めている。
歯科大がある地区では今後さらにサービス過剰となると推測できる。歯科医師が年々増加しているからだ。サービスは市場原理が働く。そのため資金力がある大手の歯科医院が出現し、小口の小歯科医院は淘汰される可能性がある。大手歯科医院はさらなるサービスを展開するだろう。サービス先行となった場合、保険治療は金にならないため蔑ろにさりかねない。都心の住民は金がないと歯科医師に嫌われ満足な治療を受けられなくなるかもしれない。

将来、歯科治療を受けられなくなる地区はどこか?
さらに歯科医師偏在により、深刻な問題が起きる可能性がある地域が出現する。人口が多いが歯科医師数が少ない地区だ。歯科医師は人口が多い地区に集まる傾向がある。人口が多いのに歯科医師数が少ない地区は要注意だ。関東を例にとると、首都圏を含む関東では、人口20万人以上の政令、中核都市、東京特別区が51地区ある。そのうちおよそ半数の25地区が全国平均を下回っている。顕著な地区としては、埼玉県川口市(人口55万8千人)の61.5人、神奈川県相模原市中央区(人口26万人)の53.7人など、OECD諸国の平均より低い。
ここの地区の住民は、通院する歯科医院が多少混んでいる印象があるかもしれないが、歯科医師が不足し、満足に治療を受けられないということはないだろう。しかし、今の状態が続くのは20年後までである。それ以降は政府の歯科医師抑制策が功を奏し、20年後をピークに歯科医師数は減少するからだ。
政府は人口10万人あたり50人を目標に掲げている。達成された場合、現在の歯科医師数より38%少なくなる。現在と今後を比べるには単純ではないだろうが、現在の人口比率で計算すると、川口市は人口あたりの歯科医師数は38.1人、相模原市中央区は33.3人となる。1955年の人口あたりの歯科医師数34.8人と近い値だ。
昔と比べ歯科治療は緻密化、細分化している。精度が高くなった分、1人あたりの歯科治療は長くなっている。1955年当時のような多くの患者を診ることは不可能だ。
歯科医師が政策通り減少すれば、歯科の治療を満足に受けられず、これらの地区から大量の歯科医療難民が発生する可能性がある。もしくは時代に逆行し、雑で荒い歯科治療が横行するだろう。また歯科医師側から受診抑制をかけてくるかもしれない。いずれにしても不利益を被るのは地域住人だ。
現在の日本は、一部の超過密な歯科医師地区によって日本全体の平均をボトムアップしているのに過ぎない。偏在を無くさない限り、歯科医師過剰地区も、不足地区も良い結果は得られない。国民保険で正しい治療を受けるようにするためには、歯科医師の偏在解消が第一だ。

【橋村 威慶:HEALTH PRESS・MRIC医療ガバナンス学会HP】




この指摘に加えて、歯科医療費全体の総額を増やすことも必要です。
by kura0412 | 2016-02-09 09:55 | 歯科 | Comments(0)


コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言


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ミラー片手に歯科医師の本音

『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




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