『肺炎で「とりあえず禁食」はもうやめよう』

肺炎で「とりあえず禁食」はもうやめよう
NHCAP診療ガイドラインが明らかにした現実

肺炎治療において薬物治療の標準化が進み、肺炎そのものの治療成績は向上している。しかし、誤嚥性肺炎の高齢者など、肺炎が治っても退院できない患者が増えている。高齢肺炎患者の予後を改善するにはどうしたらよいのだろうか。

「なかなか退院できない肺炎患者の対応に全国の医療機関が苦慮している状況を明らかにできたこと。そして、誤嚥性肺炎では、普通の肺炎と異なり、肺炎が治ることと最終的に退院できるかどうかの間にギャップがあることを示したのが、ガイドラインのインパクトだったと思う」──。
東北薬科大学病院呼吸器内科・感染管理対策室の関雅文氏は、自身がとりまとめに関わったNHCAP診療ガイドラインをこう評する。NHCAP診療ガイドラインとは、日本呼吸器学会が2011年に発行した医療・介護関連肺炎(nursing and healthcare-associated pneumonia:NHCAP、エヌエイチキャップと読む)を対象としたガイドライン。院内肺炎(HAP)ではないが、市中肺炎(CAP)とも異なる、介護施設に入所している高齢者や在宅介護、長期療養型病床に入院している患者などの肺炎を指す。「多くの臨床医が漠然と感じていた、市中肺炎とも院内肺炎とも異なる患者像にNHCAPは合致し、ガイドラインは歓迎された」と関氏は振り返る。
さらに「NHCAP診療ガイドラインでは、抗菌薬の選択をはじめとして治療については非常に良いものを提案できた」と関氏は語る。しかし、その後、検証が進み、「ガイドラインで推奨された強力な抗菌薬レジメンを選択した場合、炎症反応は改善する、つまり肺炎そのものは治療できる。しかし、30日後の生存率を評価すると、少し弱めの抗菌薬レジメンを選択した場合に差がないといった報告が学会などで発表されるようになった」(関氏)。そして、その原因の1つが低栄養とみられている。
「これがガイドラインを発行したことの“成果”であり、浮かび上がってきた次の課題だ」と関氏は語る。

「とりあえず禁食」が予後を悪化させる
従来、高齢肺炎患者の診療においては、治療開始から10日間ほど肺炎を治すことに専念するため、禁食にして、できるだけ肺の炎症を抑える処置を行うのが一般的だった。抗菌薬を投与している一方で、誤嚥を繰り返して炎症の改善が遅れがちになるのは避けたいし、経口摂取で窒息が起こるリスクを懸念するからだ。そのために、「とりあえず禁食」を選択するわけだ。
しかし今では、「やや極端な言い方だが、誤嚥してでも食べて、栄養を摂取しないと最終的な予後の改善にはつながらないという考え方が広がり始めた」(関氏)。

熊本県玉名地域保健医療センター摂食嚥下栄養療法科でNSTチェアマン、内科医長を務める前田圭介氏も「とりあえず禁食」に疑問を感じていた一人だ。前田氏は、自施設の誤嚥性肺炎患者を対象に、入院時に「とりあえず禁食」した患者群と、入院時から経口摂取(もしくは経口摂取を念頭に置いて入院初日から嚥下機能評価などを行った)患者群に分けて、予後への影響を後ろ向きに評価した結果を、2015年に報告した(Clin Nutr. 2015 Oct 9. pii: S0261-5614(15)00245-9.)。
こうした研究を手がけたのは、消化器外科や一般内科として診療をしている中で、「(患者が)食べると元気になるのに…」「食べていない患者はどんどん嚥下機能が低下している」という指摘を看護師などから聞いていたからだ。外科医として胃瘻造設の経験は豊富にあったのに、嚥下機能や栄養についてほとんど知らなかったことに、自身の親族が摂食嚥下障害を起こして気がついたという経緯もある。
研究の対象としたのは、2011年2月から2014年5月までに同施設に入院した65歳以上の誤嚥性肺炎患者331例。高度の嚥下障害で経口摂取が制限されていたり、入院直前に嘔吐していたり、3L/分以上の酸素療法を受けていたりする患者は除外した。後ろ向き研究であるため、患者背景の影響をできるだけ排除して2群間を比較できるIPTW法という解析法を用いている。
解析対象となった患者は平均85.7歳。「とりあえず禁食」した群は、入院時から経口摂取をした(もしくは経口摂取を念頭に置いて入院初日から嚥下機能評価などを行った)患者群と比べて、入院から1週間の栄養摂取量が有意に少なく、治療期間が有意に長かった(治療期間中央値が経口摂取群8日間に対し13日)。嚥下機能も治療期間中に有意に低下していることが示された。

前田氏は、「近年、サルコペニアと誤嚥性肺炎の関係が注目されている」と紹介する。
寝たきりや要介護など筋力の低下(サルコペニア)が認められる高齢者が、肺炎罹患前は経口摂取ができていたのに、肺炎になって禁食したのをきっかけに栄養不足になり、その影響でサルコペニアが進んで嚥下機能も一気に低下し、二度と経口摂取に戻れなくなる──という悪循環に陥っているのではないか、というわけだ。
「大切なことは、嚥下“障害”を引き起こすのは加齢ではないということ。嚥下機能が低下している患者が経口摂取する機会を奪われてはじめて嚥下障害になるということだ」(前田氏)。元気な患者であれば入院時に食事をやめても問題なく食べられるようになるが、寝たきりや要介護者の禁食はその後、食べられなくなる可能性が高い。さらに「経口摂取に勝る栄養療法はない。我々の検討でも、経口摂取した方が摂取できる栄養量が多かった」と指摘する。

1回の誤嚥だけで禁食にしない
食べることができれば、嚥下機能を維持し、栄養も十分に摂取できるため、自ずと肺炎の予後も改善する。それは理解できても、やはり誤嚥による肺炎の繰り返しや窒息リスクに対する懸念は残る。

では、高齢肺炎患者の経口摂取の可否をどう判断するのか。耳鼻咽喉科専門医として嚥下リハビリテーションに精力的に取り組む浜松市リハビリテーション病院「えんげと声のセンター」副センター長の金沢英哲氏は、「経口摂取ができていない患者で、栄養状態も悪化しており、それが1カ月間以上継続していて、その結果として肺炎を発症したような場合、経口摂取は慎重に判断するべき」と指摘する。こうした場合、焦らずにまずは肺炎の治療と状態の安定に尽力し、その後、リハビリテーションや経管栄養などで全身状態を回復させてから食事を開始するという姿勢で取り組むと良いという。

もっとも、金沢氏も「高齢肺炎患者でも、肺炎発症直後から経口摂取はできるだけ止めずに食べた方がいい」というのが基本スタンス。中でも、一度に大量の誤嚥が起きて肺炎を発症した場合、いわば、「“あのときの1回の誤嚥”で肺炎になった患者では禁食は不要」と強調する。また、唾液や逆流した胃液の誤嚥で肺炎になったケースでも、食事を止めても状況に変わりはないし、食事を止めてしまうとかえって口腔内細菌が増えてしまうので、禁食はデメリットでしかない。
慢性的に誤嚥が起こっていて、炎症と軽快を繰り返しているような場合、炎症の積み重ねによって末梢気道にダメージが蓄積し、感染に対する抵抗力が低下していることがある。このようなケースでも、肺炎による体力の低下が著しいものの、食べることで体力を立て直していく方が良い場合が少なくない。「嚥下機能検査をして、ただ誤嚥が認められるからというだけで禁食にすることは避けるべきだ」と金沢氏は話している。
NHCAP診療ガイドラインの作成に関わり、誤嚥性肺炎に詳しいひたちなか総合病院呼吸器内科の寺本信嗣氏も、「誤嚥は健康人でも起こり得る、いわば普通のこと。気管にものが入り込むということはそんなに珍しいことではない」と語る。

肺炎は誤嚥で起こるのではなく、細菌が繁殖して起こる。例えば、胃食道逆流により胃液を誤嚥しても一過性の上皮障害は起こるが、ほとんどの場合、肺炎は起こらない。細菌が入り込み、繁殖してしまう環境が存在することが肺炎発症につながる。
85歳の肺炎予後が改善しないのは、その肺炎が老化の過程で起こっているから。老化の最たるものの1つが嚥下機能の低下で、嚥下機能は栄養不足でさらに低下する。こうした結果として肺炎を発症していると寺本氏はいう。
寺本氏によれば、発声ができて、嚥下反射が確認できて、座位がとれる患者であれば、ある程度、経口摂取は可能ではないかと指摘する。そして、患者を一日中、寝かせっぱなしにするのではなく、起きるべき時間には起こしていく取り組みが重要だという。
また、経口摂取を開始し、多少誤嚥していても、2日後に胸部X線をチェックして、誤嚥が肺炎に結びついていないことが確認できれば、経口摂取をステップアップしていくという考え方を寺本氏は勧める。あるいは、食事をすると熱を発生するため、食事当日だけ発熱する“なんちゃって誤嚥性肺炎”では、すぐに熱は下がるので抗菌薬投与は不要だ。こうした患者の状態や変化を評価し、経口摂取にGOサインを出せるのは肺炎に詳しい医師しかできない。「肺炎に詳しい医師が、経口摂取可能な患者にはできる限り経口摂取を進める方針を持ち、看護師をはじめとするチームを引っ張っていく姿勢が大事」と寺本氏は語っている

患者の嚥下機能の「トレンド」をつかむ
東京医科歯科大学老化制御学系口腔老化制御学講座高齢者歯科学分野の戸原玄氏も「1回の誤嚥を過度に気にするべきではない」と訴える。戸原氏は、厚生労働科学研究費補助金長寿科学総合研究事業「高齢者の摂食嚥下・栄養に関する地域包括的ケアについての研究」の一環として、摂食・嚥下機能の評価に訪問歯科が貢献できるという考えで、「摂食嚥下関連医療資源マップ」の作成などに取り組んでいる。

戸原氏は、「これまで訪問歯科は歯を治して終わりだった。しかし、主治医が求めているのは、患者が問題なく経口摂取ができることだ。そこで、人数が多い歯科医が摂食嚥下に関わり、主治医と情報共有していけば患者の予後改善に貢献できると考えた」と嚥下研究との出会いを振り返る。
その戸原氏も1回の誤嚥で判断するのは過ちだと主張する。
「往診したときの一時点だけを見て、『誤嚥がありますから禁食』とコメントしていてはいけない。大切なのは、誤嚥が認められても、それが数カ月前は問題なかったのに徐々に悪化している誤嚥なのか、最近ずっと誤嚥はしているが悪くなっていないか、といった傾向をとらえるスタンス」と戸原氏は指摘する。誤嚥はしているが食事はとれているし、体重減少もないならば、「誤嚥です。禁食では?」と主治医に伝える必要はないというわけだ。逆に、体重減少が進んでいて、食事量も減ってきているならば、「誤嚥が肺炎につながる可能性がある」と主治医に伝えるという、変化を評価する視点が重要だ。
訪問歯科医がこうした視点で患者の嚥下機能の評価に参加すれば、患者の様子を観察し、アドバイスできる医療職が増える。「学生に教えるとすんなりと受け入れてくれる。前向きに取り組む歯科医がもっと増えてほしい」と戸原氏は語っている。

【日経メディカル】
by kura0412 | 2016-02-05 10:09 | 嚥下摂食 | Comments(0)


コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言


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ミラー片手に歯科医師の本音

『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




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