コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言
by kura0412
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ミラーを片手に歯科医師の本音
回想

本紙閉刊に伴いこのコラムも今回で最後となります。平成10年9月から19年間、筆が進まない時もありましたが、締め切りを遅らせることもなく、また大きなトラブルもなく終えることにある意味安堵しております。ただその中で一度だけで校正まで終えながら書き直したことがありました。それはあの「日歯連事件」と称された事件が勃発した時でした。
あの時は一人の開業医でしかない私が、社会事件になるほどの大事件に対して実名で書くことに躊躇しましたが、事件に対していろいろな観点から憤りを感じ、もし問題となれば歯科医師を辞める覚悟をもって書きました。この事件によって日本の歯科界に大きな変化があったことは多くの先生方が感じられたことです。今思えばその内容は別として、あの時書き綴っておいたことが、その後連載を続けられた源になっていたかもしれません。
然るに風化しつつあるあの事件の本質は何だったのか。その手法に対しては司法判断が下った結果が示されていますが、事件の根本には、現在も続く歯科医療に対する公的評価の低さを何とか打開しようと考え方がありました。この点を誰もが分かっているのに言葉に出ていません。但し結果的には中医協委員が1名減員、事件後の懲罰的な18年度改定となり、歯科界の思いとは反対の流れを作ってしまいました。特に改定では、それまでの改定時で、技術料を引き下げながら作った僅かな財源を「かかりつけ歯科医」初再診料に振り分けながらも、「かかりつけ歯科医」を一気に消し去られたことによって、保険点数全体が縮小したと共に、時代の流れである「かかりつけ歯科医」という名称、概念をも否定されることになってしまいました。そして事件によって植え付けられた歯科界の負のイメージは現在も引きずっています。
日本の歯科界は今、大きな分岐点に差し掛かかり、新しい息吹が入る機運も高まっています。但し、この負のイメージを引きずったままでは大きな壁が存在します。あの事件は終わったのでなく、まだ背負っており、それを回顧することで歯科界の課題を改めて見出すことが必要です。
残念ながら現在、日歯、日歯連盟共に入会者、特に若い先生の入会が減少しています。事件の影響、また、入会することへの利点を見出せず、医療環境向上寄与への期待が薄らいでいるからです。個人で個々の臨床現場での対応出来ても、政策を変えるには一つの塊にでなければパワーが発揮できないだけに、この問題は歯科界発展の最大の課題です。その為には、過去の問題となった出来事を背景も含めて改めて見直し、そして新しい目標を示す。それも抽象的でなく、具体的な分かりやすい政策を提示することで歯科界の展望が分かることで推進力の働きとなります。
最後に、本コラムを続けなければ会うことの出来なかった全国の先生方と交流できたことは、私の歯科医師人生としての財産となりました。そして、好き気ままに綴ることを甘受して頂き、連載を許して頂いた歯科時報新社・吉田泰行社長に感謝を述べ終わります。ありがとうございました。
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『選定療養費、「保険導入の可能性」が生じることもあり得ると厚労省』

選定療養費、「保険導入の可能性」が生じることもあり得ると厚労省が明示―中医協総会

差額ベッドや制限回数を超える医療行為など、保険外併用療養の1形態である「選定療養費」でも、保険導入の可能性が生じることがあり得る―。こういった見解が、29日に開かれた中央社会保険医療協議会の総会に厚生労働省から提示されました。
この考え方に沿って、新たに選定療養費項目を追加するのか、中医協で議論される見込みです。

「選定療養は保険導入を前提としていない」わけではない
わが国の医療保険制度では、安全性・有効性が確認され、広く国民が享受すべきと考えられる医療は「保険給付」に導入されます。逆を返せば、保険給付されていない医療は、必ずしも安全性・有効性が確認されていないと考えられ、これを受ける場合には保険給付が受けられなくなります(混合診療の禁止)。
しかし、保険給付されていない医療にもさまざまな種類があり、例えば「一定程度、安全性・有効性が確保され、将来的に保険給付を目指す医療」などは、患者の利益を考慮して保険給付と保険外の医療とを同時に受けることも可能です(保険外併用療養費)。
保険外併用療養費には、(1)評価療養(2)選定療養―の大きく2区分があります。ちなみに、来年(2016年)度から始まる「患者申出療養」は、新たな保険外併用療養費の1区分で、来年度からは3区分になります。
(1)の評価療養には、先進医療や治験に係る診療などが該当し、「将来的に保険導入を目指す」ものです。
一方、(2)の選定療養には、「差額ベッド」や「200床以上の大病院における紹介状がない場合の特別負担(来年度から特定機能病院などでは廃止され、特別費用の徴収が義務となる。関連記事はこちらとこちらとこちら)」、「制限回数を超える医療行為」など10項目があります。

一般に、「(1)の評価療養は保険導入を目指すもの、(2)の選定療養は保険導入を前提としないもの」と位置付けられがちですが、29日の中医協総会で厚労省保険局医療課保険医療企画調査室の三浦明室長は、「医療を取り巻く状況の変化や技術の進展などに伴って、『保険導入の可能性』が生じることがあり得る」ことを説明しました。もっとも、厚労省は方針を展開したわけではなく、「選定療養は保険導入されない」という誤解を解くために、考え方を明確にしたというものです。

さらに三浦室長は、この考え方に立って「治療中の疾病または負傷とは直接関係しない検査」を11項目目の選定療養として認めてはどうかとも提案しました。
広く関係学会や医療関係団体、国民から寄せられた「新たな選定療養の項目案」を検討した結果で、具体的には「治療方針の決定に直接影響がなく、治療の実施上は必要ないノロウイルス検査などを実施する」場合、選定療養として保険給付との併用を認めてはどうかという提案です。

現在、ノロウイルス抗原定性検査(D012 感染症免疫学的検査)は、▽3歳未満の患者▽65歳以上の患者▽悪性腫瘍の診断が確定している患者―などでは、「感染が疑われる場合」でも保険給付されます。しかし、例えばサラリーマンの家族がノロウイルスに罹患し、自身に嘔吐などの症状が出ていない場合、別のA疾患で治療を受けながら、会社にノロウイルスの診断書を提出する必要があって検査を受けると、ノロウイルス検査は保険外のため、A疾患の治療も保険給付を受けられないということが生じてしまいます。
こうした場合でも、ノロウイルス検査を選定療養とすれば、A疾患の治療は保険で、ノロウイルス検査は保険外(自費)で受けるということが可能になるのです。なお、将来的には、若年成人についてもノロウイルス検査(疑い)が保険導入される可能性は否定できません。ここで、前述した「選定療養にも保険導入の可能性がある」点の明示が意味を持ってくるのです。

しかし中医協総会では、提案の前提となった「選定療養も保険導入の可能性がある」という点について、「すぐに了承はできない」という意見が診療側・支払側の双方から出され、結論は保留となっています。近く審議し直される見込みです。
選定療養の拡大には、診療報酬点数の改定などと同じく厚生労働省告示の改正が必要ですが、2016年度の診療報酬改定と同時に行われるかどうかは決まっていません。
なお、厚労省は上記のほか▽当日に検査をキャンセルした患者から、キャンセル料を徴収することが可能(保険とは関係なし)▽院内託児所の使用料も実費徴収可能(同)▽がん患者を対象としたウィッグ貸与や化粧方法の講習に関する費用も実費徴収可能(同)―であることなどを選定療養に関する通知などで明確化する考えも提示。
さらに、関連通知の改正(新たな選定療養の創設ではない)によって、▽長時間の滞在が必要な治療を個室などで提供する際に「差額診察室」を徴収することを認める▽夜間や土日などの特別な時間枠での予約診療について、特別負担を認める―考えも示しました。
これらについても中医協は結論を保留しており、更なる検討を待つ必要があります。

【メディ・ウォッチ】




この議論が今後どうゆう形で推移するかは分かりませんが、一つの方法として、現在収載されているような歯科の治療項目を一旦選定療養に入れることも一考かもしれません。
いずれにせよ、歯科においても保険外併用療養については整理する時期がきています。
by kura0412 | 2016-01-30 10:55 | 医療政策全般 | Comments(0)