『ドラッグストアの理想』

スギ薬局、狙うは日本一の「かかりつけ薬局」
杉浦広一会長が挑むドラッグストアの理想

医療費の増大に頭を悩ませる国が今、熱い期待を寄せているのが、ドラッグストアだ。「医者にかかる前に、身近にあるドラッグストアで、気軽に健康相談や検診を受けてほしい」「医者へ行ったら、門前薬局ではなく、自宅や職場から近い『かかりつけ薬局』に処方箋を持って行き、薬の重複や飲み残しを減らしてほしい」。2016年度からは、こうした機能を担う店舗に認証を与え、税の優遇なども検討している。

ドラッグストアの新たな役割作りで、国がお手本の一つとしているのが、スギ薬局などを展開する、業界5位のスギホールディングス(本社:愛知県安城市)。スギ薬局の調剤併設比率は推定約8割で、調剤売上高比率は全体の2割にあたる約770億円(2014年度)。業界首位のマツモトキヨシが7%、2位のサンドラッグが2%だから、スギの比率は高い。同社が愛知県内で展開するモデル店では、広い調剤カウンターを備えるだけでなく、本格的な健康診断機器のほか無菌室まで備えており、その一角は医療機関さながらだ。
第1号店を開いた40年前から、かかりつけ薬局の必要性を説いていたスギに、次なる成長を模索するドラッグストア業界も注目している。同社の目指すドラッグストアの姿とは。成長の踊り場を迎えたドラッグストアが進むべき方向性とは。創業者の杉浦広一会長に聞いた。

かかりつけ医の薬剤師版であるべき

――スギ薬局は、国が「かかりつけ薬局」を推進するはるか前から、これを目指していたと聞いたが。
薬学部を卒業してすぐの1976年に、妻(現副社長の杉浦昭子氏)と2人でスギ薬局を開業して以来、薬を単なるモノとして売ろうとは思ったことはない。お客さんは、杉浦という薬剤師に相談に乗ってほしいから店に来る、いわゆる「かかりつけ医」の薬剤師バージョンであるべき。そればかり言っていた。

――40年前の日本に、かかりつけ薬局という概念はあったのか。
まったくない。私は当たり前のことをしていたつもりだが、当時の薬屋は、他社よりも安くして儲けようというのが一般的で、かかりつけ薬局という考え方はなかった。当時のスギは、企業規模が小さくて影響力がなかったので、この概念はまったく広がらなかったが、今やっと概念として普及しつつある。そうは言っても、これを実現できているところは、まだほとんどない。
日本橋三越(東京都中央区)の近くに、わずか30坪で、スギ薬局の一番小さい店舗がある。そこには、近隣に職場がある患者を中心に、100以上の医療機関から処方箋が集まってきており、非常に好調だ。かかりつけ薬局として機能しているということ。都心のあんな狭い店で処方箋調剤なんて、調剤室を置くスペースもないし、薬剤師も集まりにくい。他社なら普通はやらない。が、住宅地の近くだけではなく、都心でもかかりつけ薬局は十分成り立つ、ということがわかった。今後もこうした都市型店を増やしていきたい。

――20代で米国へ視察に行っている。
あのときの感動といったら! 当時の日本の薬局というと、暗くて、入ると何か買わされて、日曜日は休み。一方、全米一のドラッグストア、ウォルグリーンはその真逆だ。300坪と広くて、自分で自由に店内を見て回れて、年中無休。そして何より、処方箋調剤をやっていた。渡米した30年前のウォルグリーンは、調剤売上高比率が18%だったが、現在は60%にまで上がった。スギの調剤売上高は現在20%で、ようやくウォルグリーンの30年前の水準に追いついた。これからは、調剤売上高60%を目標に、東名阪エリアに1500店舗、全国に3000店舗まで拡大させるのが目標だ。

――現在、日本のドラッグストアは、こぞって食品を強化している。米国でも同様の流れはあった?
米国でも、広い店舗のディスカウント型ドラッグ店で食品を強化していたところはあったが、そういう専門性を持たないところは、1990年代にことごとく買収や倒産で消え去った。当社がモデルとするウォルグリーンは、一貫してディスカウント型の食品路線を歩まず、調剤を強化して専門性重視。そして現在も米国一のドラッグストアチェーンに君臨し続けている。米国の歴史がすべてだ、というつもりはないが、米国をモデルとして発展してきた、日本のドラッグストア業界の今後を考えるうえで示唆的だ。
米国の投資家が日本にやって来て、ドラッグストアに入ると、「これはドラッグストアではない、スーパーだ」とびっくりする。スギ薬局に来て、ここは自分たちの知るドラッグストアだと。現在はドラッグストアの再定義が必要になってきている。この業界の市場規模は5兆円と言われているが、それは食品を入れてのことだ。一方で、調剤には、7兆円の市場がある。ここを強化しない手はないだろう。

あえて食品を強化する必要はない

――食品強化は、客の利便性を上げることにならないのか。
スーパーが近くになくても、今はコンビニも食品を強化しているから、あえてドラッグストアが食品をやる必然性はない。しかも、生鮮や冷凍食品を置くと店内が寒くなり、処方箋を持った病人にも優しい環境とはいえない。ドラッグストアの食品は、大きなファミリー単位で買えば確かに安いけれども、今は核家族化でそんなファミリーも少なくなった。安くはないが、小包装の食品を置いて成功しているコンビニを見れば、わかることだ。

――米国のドラッグストアは、調剤併設であるだけでなく、店内にクリニックもあると聞いたが。
米国ではドラッグストア内のクリニックが当たり前だ。日本でそういう例はないが、実は医療機関から、スギ薬局の敷地内に開院したいという相談を受けることもある。現在でも、愛知県内で展開するモデル店舗では、血管年齢や骨密度が測れるなど、方向性としては、医院に近いことをやっている。

――調剤事業は今後も成長するか。
大型病院の門前で儲け過ぎている薬局には、国も厚労省も医師会も、厳しい見方をしている。2016年の医療制度改革では、厳しく見直されるであろうから、経営に影響するところも出てくる。経営が成り立たなくなった分の処方箋は、調剤併設ドラッグストアに回ってくるのではないか。

――ただ、調剤に参入したくとも、薬剤師の採用難と高い人件費がボトルネックとなっている状況だ。
薬剤師の確保は当社でも課題の1つ。だが、スギ薬局に就職すれば、ほかのドラッグストアと比べても医療に深く携われるということは、薬剤師にとって魅力になる。ただ、薬剤師をかかりつけ薬局の担い手として、一人前にするには教育投資が必須。当社では、入社後3年間は、東京・大阪・名古屋の研修センターで勉強させている。
当社がこれほど人件費をかけても、業界3位の好採算を維持できるのは、粗利の低い食品の割合が13%程度と低いからだ。食品は来店頻度を上げると言うが、うちは食品にウェイトを置かなくても、かかりつけ薬局として頻繁に来店する固定客が多い。
薬剤師への投資を惜しまずに調剤売上高を伸ばす。2020年度には、総売上高で現在の1.3倍となる5000億円、調剤売上高では2倍の1500億円を達成するつもりだ。

【東洋経済ON LINE】
by kura0412 | 2015-12-30 08:47 | 医療全般 | Comments(0)


コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言


by kura0412

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ミラー片手に歯科医師の本音

『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




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