「いつでも、どこでも、だれでも」が崩壊する

国民皆保険を崩壊させる財務省の「受診時定額負担」

環太平洋経済連携協定(TPP)の大筋合意を受け、テレビのバラエティー番組などでは黒船脅威論のごとく、「医療費が高騰する!」「混合診療が解禁される」といった話がまことしやかに語られているようだ。
だが、11月5日に外務省が発表した「TPP協定の全章概要」を読むかぎり、その心配はないように思う。医療分野で直接言及されているのは医薬品の特許期間だが、妥結内容は日本の国内制度と乖離するものではなく、この点での影響はない。
アメリカの通商代表部(USTR)が毎年発表する「外国貿易障壁報告書」を見ても、2012年以降はアメリカの要求は医薬品や医療機器の算定ルール(新薬創出加算の恒久化)に絞られてきている。
薬価の高止まりは健康保険財政にとっての不安材料ではあるが、そのことと混合診療の全面解禁の関係性は薄い。「TPPで日本の医療が崩壊する」という地獄のシナリオが現実のものとなる可能性は極めて低いといえるだろう。

それよりも今問題にすべきは、本来は国民生活を守るべき日本の財務省からジワジワと医療給付を縮小する圧力が働いていることだ。
今年6月に発表された「財政健全化計画等に関する建議」には、健康保険の理念を損なうとして過去に否定された「受診時定額負担・免責制の導入」が、ちゃっかりと復活しているのだ.

2011年に猛烈な反発で消えた受診時定額負担の蒸し返し
現在、病院や診療所の窓口で負担するのは、年齢や所得に応じてかかった医療費の1~3割。定率の負担をするだけでよい。財務省が提案する受診時定額負担や免責制は、この定率負担に加えて、医療機関を受診する人から一定額を徴収しようというものだ。
受診時定額負担は、医療機関を受診するごとに年齢や所得に関係なく、すべての患者から1回につき100円などの定額を徴収することが想定されている。免責制は、医療機関を受診しても500円~1000円などの一定額までは健康保険を適用せず、それを超えた分が健康保険の対象になる。

このように医療の財源確保のために、患者から定額の負担を徴収しようという動きは初めてではない。
最初に持ち上がったのが免責制で、2005年に小泉政権下の「経済財政諮問会議」で、「健康保険は大きなリスクを保障し、風邪など軽度な症状は自己負担すべき」といった考えから提案された。また、受診時定額負担は、2011年の「社会保障改革に関する集中検討会議」で、当時、見直しの議論が行われていた高額療養費の財源確保のために提案された。
だが、そもそも社会保険とは「収入に応じて保険料を負担し、必要に応じて医療を利用する」もので、“定率”負担が原則だ。受診者から、収入に関係なく“定額”を徴収する免責制や受診時定額負担は、日本の健康保険のあり方を揺るがす大問題で、実施されると病気になった患者のみに負担の皺寄せがいくことになる。そのため、過去の議論では医療関係者や専門メディアなどから猛烈な反発を受け、導入が見送られたという経緯がある。
それが、再び蒸し返されたのだから穏やかではない。もしも、導入されると国民の負担はどの程度増えるのだろうか。

1回100円の徴収で2000億円規模の増収に
財務省の2015年の建議の参考資料には、制度導入イメージとして「受診時定額負担」の図が示されているので、今回は免責制ではなく、受診時定額負担の導入が本丸だと予測される。
ここでは受診時定額負担の導入による財政影響には触れられていないが、2011年に受診時定額負担の是非が議論されたときの厚生労働省の資料(PDF)をたどると、1回あたりの徴収額が100円の場合で、年間約2060億円の新たな収入が見込めるという(低所得層への配慮なしの場合)。
だが、逆の見方をすれば、そのお金は患者が負担するということだ。これまで社会保険料や税金の形で国民全体で負担していたお金を、病気で苦しむ人の負担に付け替えることになるのだ。
しかも、こうした定額負担は、いったん導入されると財源不足を理由に、どんどん引き上げられる可能性もある。最初は1回100円でも、1回500円になれば約1兆円、1000円なら約2兆円もの負担が、患者に押し付けられることになる。
患者負担の増大というと、健康保険が適用されない先進医療に目が行きがちだが、こちらは2014年度の実績でも約174億円(厚生労働省「平成26年6月30日時点で実施されていた先進医療の実績報告について」より)。それに比べると、受診時定額負担の財政への影響のほうがはるかに大きいといえるのだ。

法的に矛盾するものを選定療養費で強引に導入
これまで定額負担の導入が見送られてきたのは、反対の声をあげてきた関係者の力もあるが、法的な拘束力があったのも大きい。
2002年の改正健康保険法の附則では、「医療に係る給付の割合については、将来にわたり百分の七十を維持するもの」とされている。附則は法律の本則と同じ効力を持つもので、健康保険の自己負担割合は今後も3割を超えないことを約束しているのだ。
患者の自己負担割合については、2006年の改正健康保険法でも付帯決議がつけられており、法的には患者に3割を超える負担を求めることは難しい。そのため、2011年の厚生労働省の審議でも受診時定額負担の導入は見送られ、これまでは患者負担の増大を阻止してきたという面もある。

最終的に高額療養費の見直しは、税と社会保障の一体改革によって決まった消費税の引き上げを財源とすることで決着したが、その後、安倍政権は安全保障関連法の成立を優先させるために消費税10%への引き上げを凍結。改革のための財源の見通しが立たなくなったため、公的医療費を抑制させ患者負担を拡大させる傾向が強まっている。
今年5月に成立した医療制度改革関連法では、紹介状なしで大病院を受診した場合に5000~1万円の特別料金を徴収することが義務化された。一方で、患者の負担は3割を超えてはならないことが、附則や付帯決議で決められている。

そこで、国は、保険外併用療養費の選定療養の枠組みで、大病院を受診した際の特別料金を義務化するという荒業で制度化させたのだ。
本来、選定療養費は、患者が自分の意志で利用するかどうかを決めるもので、国や医療機関が強制するものではない。それを義務化するというのは、明らかに制度的に矛盾している。
これまでの法律の解釈では、財務省が提案する受診時定額負担も、前述した附則や付帯決議に抵触することになる。だが、憲法違反や違法性が指摘されながらも、強引に安全保障関連法を成立させた第2次安倍政権のやり方を見ていると、受診時定額負担も選定療養費を使うという荒業によって、あっさり患者負担増額への道が開かれてしまうのではないかと不安になる。

国民皆保険の理念を損なう2015年の財務省建議
財務省の建議では、受診時定額負担・保険免責制の導入の必要性を次のように理由付けしている。
〈我が国の医療保険制度は、定率の患者負担を求めつつ、高額療養費(患者負担の月額上限)を設けることにより、医療費が多くかかった場合にはより厚めの保険給付を行う(患者の実行負担率が逓減する)、つまり、リスクの大きさに応じて公的保険がカバーする範囲が大きくなる仕組みとなっている。この考え方に立って、限られた医療資源の中で、疾病等に伴う大きなリスクをカバーするという保険の基本機能を十分に発揮しながら、国民皆保険制度を維持していく観点から、現行の定率負担に加え、少額の定額負担を導入すべきである〉
だが、健康保険の基本機能が大きなリスクをカバーするものという考えには根拠が示されておらず、この理由づけは取りやすいところからお金をとるために、健康保険の存在意義を歪曲した解釈でしかない。
そもそも健康保険は、「大きな病気になったときの保障」と限定して作られたわけではなく、病気になったときには「いつでも、どこでも、だれでも」、少ない自己負担で医療を受けられることを理念としている。
高額療養費によって、医療費が高額化した場合に多くの給付を受けられるのは事実だが、これは医療費が家計に過度な負担を与えないために配慮したもので、制度全体が高額な医療費に保障の比重を置いているわけではない。
国民皆保険ができた理念や歴史的背景を無視して、受診時定額負担が導入された場合には、本当に具合が悪いのに経済的な理由から受診を控える患者を今まで以上に増やすことになるのは確実だ。
症状が悪化してから受診すると、本人の健康を妨げることはもちろん、治療費にお金がかかって反対に医療費が増大してしまう可能性もある。それはとくに、低所得層に重い負担となってのしかかってくる。
「たかが100円」と思うかもしれないが、全体ではスケール感は変わってくる。そして、受診時定額負担はいったん導入されてしまうと、政府側の都合によっていくらでも引き上げ可能な「医療費の財源」となる危険を秘めているのだ。
それはまさに、ボディーブローのようにジワジワと家計を追い詰め、国民皆保険を空洞化させることになるだろう。

社会保険の原則にのっとれば、医療費の財源は所得の再分配機能をもった保険料で徴収するのが筋であるし、そもそもプログラム法で決めたスケジュール通りに消費税を引き上げていれば受診時定額負担の提案などはなかったはずだ。
公的な医療費抑制や患者負担増大は、今に始まったことではなく、過去、ずっと引き継がれてきた政策ではある。だが、第2次安倍政権になってから、その傾向は強まっている。このままこの政権に政治を任せておくと、セーフティネットであるはずの社会保障の機能はどんどん低下していきそうだ。
日本が長い時間をかけて築いてきた「いつでも、どこでも、だれでも」の安心の医療を突き崩す魔の手は、TPPによる外国からの圧力ではなく、日本国内にこそ潜んでいる。

【DAIAMOND ONLINE】




受診時定額負担が医療保険制度根本を崩れさせる要因と成り得ることが上手く解説されています。
by kura0412 | 2015-11-20 15:45 | 政治 | Comments(0)


コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言


by kura0412

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ミラー片手に歯科医師の本音

『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




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