日本の歯科界を診る(ブログ版)


コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言
by kura0412
プロフィールを見る
画像一覧
S M T W T F S
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31

『脳卒中後の抗菌薬予防投与に肺炎抑制効果なし』

Lancet誌から
脳卒中後の抗菌薬予防投与に肺炎抑制効果なし
嚥下障害合併者を対象としたランダム化比較試験STROKE-INFで判明

脳卒中の急性期には約1割の患者が肺炎を発症し、発症率は嚥下障害の合併者で高いことが知られている。英King's College LondonのLalit Kalra氏らは、英国の脳卒中ユニットに入院した脳卒中患者のうち、脳卒中後に嚥下障害を発症した1200人を対象に、抗菌薬の予防投与の有用性を調べるランダム化比較試験「STROKE-INF」を実施。抗菌薬を予防投与しても肺炎の発症率は低下しないことを明らかにして、Lancet誌電子版へ2015年9月3日に報告した。

急性脳卒中後に約10%の患者が発症する脳卒中後肺炎は、死亡リスクの上昇と機能的な転帰不良に関係する。脳卒中後に50~55%の患者が嚥下障害を合併するが、肺炎罹患率は嚥下障害があると16~19%と、嚥下障害がない患者(2~8%)より高いことが報告されている。嚥下障害を示す脳卒中後の患者に抗菌薬を予防的に投与すれば、脳卒中後肺炎や死亡、障害を防げる可能性があるが、抗菌薬関連の感染症のリスクが上昇する可能性もある。

著者らは、脳卒中後に嚥下障害が認められた患者に対する抗菌薬の予防的投与が、脳卒中発症から14日以内の肺炎のリスクを低減するかどうかを明らかにするため、オープンラベルのクラスターランダム化試験を実施。2008年4月21日から2014年5月17日まで、UK National Stroke Auditに所属している英国の脳卒中ユニット48施設を、施設単位で2通りのケアにランダムに割り付けた。24施設は、脳卒中ユニットで行う標準的なケアを実施。残りの24施設は、標準的なケアに加え、7日間、抗菌薬を予防投与した。予防投与には、クラリスロマイシン(商品名クラリシッド、クラリス他)と、アモキシシリン(サワシリン、パセトシン他)またはアモキシシリン・クラブラン酸配合剤(オーグメンチン、クラバモックス)を用いた。
主要評価項目は、脳卒中の症状発現から14日以内の肺炎に設定。脳卒中発症の有無は、米CDCの肺炎診断基準に基づく階層アルゴリズムまたは主治医の判断に基づいて判定し、intention-to-treat分析した。割り付け後14日以内に11ユニットが参加の意思を撤回したため、37ユニットの1217人(抗菌薬群618人、対照群602人)がintention-to-treat分析の対象になった。
抗菌薬群の患者の平均年齢は77.7歳で男性が43%、89%が脳梗塞。対照群の平均年齢は78.0歳、男性は43%で、91%が脳梗塞だった。脳卒中発症から7日後までに、抗菌薬群の477人(78%)が、割り付けられた抗菌薬の予防投与を受けた。一方、対照群の144人(24%)も、感染症の発症や原因不明の発熱に対して、何らかの抗菌薬の投与を受けていた。
その結果、CDCの肺炎診断基準に基づく階層アルゴリズムで判定した肺炎の発症率は、抗菌薬群が13%(564人中71人)、対照群が10%(524人中52人)で、抗菌薬の予防投与に肺炎発症の抑制効果は認められないことが判明。調整オッズ比は1.21(95%信頼区間0.71-2.08、P=0.489)、級内相関係数(ICC)は0.06(0.02-0.17)だった。なお、129人(10%)については十分なデータが得られず、アルゴリズムに定義される脳卒中後肺炎の有無は明らかにならなかった。

肺炎の発症の有無を主治医が判定した場合も、結果は変わらなかった。
抗菌薬群で肺炎と診断された患者は615人中101人(16%)、対照群では602人中91人(15%)であり、調整オッズ比は1.01(0.61-1.68、P=0.957)で、ICCは0.08(0.03-0.21)になった。両群の死亡率や、機能的転帰が良好な患者の割合にも差は無かった。
最も多く見られた有害事象は、脳卒中後肺炎とは関係の無い感染症(主に尿路感染症)で、抗菌薬群で有意に少なかった(4% vs. 7%、オッズ比0.55、P=0.02)。クロストリジウム・ディフィシル毒素(CDT)陽性の下痢は、抗菌薬群では2人(1%未満)、対照群では4人(1%未満)に発生した。メチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)の定着は、それぞれ11人(2%)と14人(2%)に認められた。

以上から著者らは、「脳卒中ユニットにおいては、脳卒中後に嚥下障害を示す患者の肺炎予防を目的に、抗菌薬をルーチンで投与することは推奨されない」と結論付けている。

【日経メディカル】




やはりファーストチョイスは口腔ケアということでしょうか。
by kura0412 | 2015-09-18 17:30 | 歯科 | Comments(0)
ミラーを片手に歯科医師の本音
回想

本紙閉刊に伴いこのコラムも今回で最後となります。平成10年9月から19年間、筆が進まない時もありましたが、締め切りを遅らせることもなく、また大きなトラブルもなく終えることにある意味安堵しております。ただその中で一度だけで校正まで終えながら書き直したことがありました。それはあの「日歯連事件」と称された事件が勃発した時でした。
あの時は一人の開業医でしかない私が、社会事件になるほどの大事件に対して実名で書くことに躊躇しましたが、事件に対していろいろな観点から憤りを感じ、もし問題となれば歯科医師を辞める覚悟をもって書きました。この事件によって日本の歯科界に大きな変化があったことは多くの先生方が感じられたことです。今思えばその内容は別として、あの時書き綴っておいたことが、その後連載を続けられた源になっていたかもしれません。
然るに風化しつつあるあの事件の本質は何だったのか。その手法に対しては司法判断が下った結果が示されていますが、事件の根本には、現在も続く歯科医療に対する公的評価の低さを何とか打開しようと考え方がありました。この点を誰もが分かっているのに言葉に出ていません。但し結果的には中医協委員が1名減員、事件後の懲罰的な18年度改定となり、歯科界の思いとは反対の流れを作ってしまいました。特に改定では、それまでの改定時で、技術料を引き下げながら作った僅かな財源を「かかりつけ歯科医」初再診料に振り分けながらも、「かかりつけ歯科医」を一気に消し去られたことによって、保険点数全体が縮小したと共に、時代の流れである「かかりつけ歯科医」という名称、概念をも否定されることになってしまいました。そして事件によって植え付けられた歯科界の負のイメージは現在も引きずっています。
日本の歯科界は今、大きな分岐点に差し掛かかり、新しい息吹が入る機運も高まっています。但し、この負のイメージを引きずったままでは大きな壁が存在します。あの事件は終わったのでなく、まだ背負っており、それを回顧することで歯科界の課題を改めて見出すことが必要です。
残念ながら現在、日歯、日歯連盟共に入会者、特に若い先生の入会が減少しています。事件の影響、また、入会することへの利点を見出せず、医療環境向上寄与への期待が薄らいでいるからです。個人で個々の臨床現場での対応出来ても、政策を変えるには一つの塊にでなければパワーが発揮できないだけに、この問題は歯科界発展の最大の課題です。その為には、過去の問題となった出来事を背景も含めて改めて見直し、そして新しい目標を示す。それも抽象的でなく、具体的な分かりやすい政策を提示することで歯科界の展望が分かることで推進力の働きとなります。
最後に、本コラムを続けなければ会うことの出来なかった全国の先生方と交流できたことは、私の歯科医師人生としての財産となりました。そして、好き気ままに綴ることを甘受して頂き、連載を許して頂いた歯科時報新社・吉田泰行社長に感謝を述べ終わります。ありがとうございました。
以前の記事
2018年 01月
2017年 12月
2017年 11月
2017年 10月
2017年 09月
2017年 08月
2017年 07月
2017年 06月
2017年 05月
2017年 04月
2017年 03月
2017年 02月
2017年 01月
2016年 12月
2016年 11月
2016年 10月
2016年 09月
2016年 08月
2016年 07月
2016年 06月
2016年 05月
2016年 04月
2016年 03月
2016年 02月
2016年 01月
2015年 12月
2015年 11月
2015年 10月
2015年 09月
2015年 08月
2015年 07月
2015年 06月
2015年 05月
2015年 04月
2015年 03月
2015年 02月
2015年 01月
2014年 12月
2014年 11月
2014年 10月
2014年 09月
2014年 08月
2014年 07月
2014年 06月
2014年 05月
2014年 04月
2014年 03月
2014年 02月
2014年 01月
2013年 12月
2013年 11月
2013年 10月
2013年 09月
2013年 08月
2013年 07月
2013年 06月
2013年 05月
2013年 04月
2013年 03月
2013年 02月
2013年 01月
2012年 12月
2012年 11月
2012年 10月
2012年 09月
2012年 08月
2012年 07月
2012年 06月
2012年 05月
2012年 04月
2012年 03月
2012年 02月
2012年 01月
2011年 12月
2011年 11月
2011年 10月
2011年 09月
2011年 08月
2011年 07月
2011年 06月
2011年 05月
2011年 04月
2011年 03月
2011年 02月
2011年 01月
2010年 12月
2010年 11月
2010年 10月
2010年 09月
2010年 08月
2010年 07月
2010年 06月
2010年 05月
2010年 04月
2010年 03月
2010年 02月
2010年 01月
2009年 12月
2009年 11月
2009年 10月
2009年 09月
2009年 08月
2009年 07月
2009年 06月
2009年 05月
2009年 04月
2009年 03月
2009年 02月
2009年 01月
2008年 12月
2008年 11月
2008年 10月
2008年 09月
2008年 08月
2008年 07月
2008年 06月
2008年 05月
2008年 04月
2008年 03月
2008年 02月
2008年 01月
2007年 12月
2007年 11月
2007年 10月
2007年 09月
2007年 08月
2007年 07月
2007年 06月
2007年 05月
2007年 04月
2007年 03月
2007年 02月
2007年 01月
2006年 12月
2006年 11月
2006年 10月
2006年 09月
2006年 08月
2006年 07月
2006年 06月
2006年 05月
2006年 04月
2006年 03月
2006年 02月
2006年 01月
2005年 12月
2005年 11月
2005年 10月
2005年 09月
2005年 08月
2005年 07月
2005年 06月
2005年 05月
2005年 04月
2005年 03月
2005年 02月
2005年 01月
2004年 12月
2004年 11月
2004年 10月
2004年 09月
2004年 08月
2004年 07月
その他のジャンル
ファン
記事ランキング
ブログジャンル
画像一覧