コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言
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ミラー片手に歯科医師の本音
『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




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『現代世代だけが支える社会保証制度は、見直すべきだ』

「現代世代だけが支える社会保証制度は、見直すべきだ」
森田朗・社会保障・人口問題研究所所長に聞く

日経ビジネス本誌9月14日号特集「あなたに迫る 老後ミゼラブル」では、高齢者が急増し、社会全体の対応が追い付かない中、普通の社会人が転落しかねない日本社会の実態に迫った。未曾有の高齢化が進む中で今後、現役世代はどう生き抜いていけばいいのか。森田朗・国立社会保障・人口問題研究所長に話を聞いた。

森田さんはここのところ、かなり悲観的な予測に基づいた提言をされています。

森田:国立社会保障・人口問題研究所は、客観的な事実から将来をどう読み取れるかについて分析しています。一般的な成長率の予測などに関して言うと、非常に楽観的な予測で語られることが多いですね。暗い将来は考えたくないというお気持ちでそうなるのだと思うんです。
ですので将来をあくまで楽観的に見るんですが、これが、必ずしも現実に即した議論をしていないと思うわけです。
私が言い始めて最近はほかの人も使っていますが、政策が「エビデンスベースド(evidence-based、客観的根拠に基づく)」ではなくて「願望投影型」になっているということなのです。

願望投影型の政策がもたらす国難

願望投影型?

森田:こうありたいという形から逆算していくやり方です。例えば、財政赤字を減らしてプライマリーバランスを黒字化するのを2020年に実現しようとすれば、経済成長率を逆算して3%を見込む。これが典型的なケースです。
今の地方創生の政策も、かくありたいという「思い」が政策に投影されている。衰退した地方の自治体がかつてのように繁栄したいと願い、国から補助金を出してもらって人を呼び寄せ、人口を増やそうと考えています。しかし人口の原理からいうと、大量に海外から移民でもない限り、人口は長期間増えません。
例えば今年20歳の人は125万人ぐらいです。どこかの自治体がこの20歳の人口を増やしたら、別のどこかでその分減るだけの話で、ゼロサムゲームなのです。
東京にはたくさん若者がいるから引き戻そうという議論も出ていますが、そうしたら東京の若い人たちも、これからどんどん減っていくことになります。

確かに最近、首都圏の高齢化が注目され始めています。例えば首都圏の特別養護老人ホームなどの施設整備が、高齢者人口の増えていく規模から考えるといずれ追いつかなくなる。一方で、高齢化はそのペースを超えるスピードで進んでいくと。

森田:私はそのことを数年前から言っているのですが、生まれた時の同世代の数というのは増えることはなく、だんだん減っていきます。当たり前の話ですが。
昔は途中で次第に亡くなり、人口構造が文字通りピラミッド型になったのですが、今は高齢になるまであまり亡くならないから、毎年生まれる子供が少なくなればなるほど、人口ピラミッドの底辺、つまり若年層がすぼんだツボ型になってきます。
2060年に一番多い世代は86歳です。早くたくさん亡くなるか、亡くならないかで推計には中位と低位と高位とあるのですけれど、中位推計で86歳の女性が71万人もいる一方、同じ中位推計で新しく生まれてくる女の子が23万人しかいないという状況です。

45年後ですね。45年後で86歳というと、第2次ベビーブーム世代にあたります。

森田:この間に1人の女性が産む子供の数が増えたとしても、母集団の実数がここまで少なくなってくると、人口は一体どこまで減ってしまうのか、という話です。産む世代の女性の数自体が半分になれば、短期的に増やすのはまず無理でしょう。
出生率がずっと下がってから安定し、その後はうまくすれば上がってくると言うけれど、それは30年~40年先の話になりかねない。なかなか政策的にコントロールできないのが実情です。

確かに現代は以前より結婚しないし、子供を産みません。一方で寿命は延びています。少子化はどんどん進む一方で、人間は、一体何歳まで生きられるようになるんですか。

森田:100歳以上が、2060年ごろになると60万人以上になる感じです。だから鳥取県の人口程度の人数、100歳以上がいることになります。
一方で全人口ですが、現在、1年間の人口減少が30万人程度で、今後急速に増えます。現在でも、2年程度で鳥取県1つ分ぐらいの人口が減っていく計算になります。鳥取県の人口が60万人を切っていますからね。

するとこれから、人口が少なかった頃の日本へと戻っていくのでしょうか。過去の人口はどのぐらいでしたか。

森田:明治時代で3000万人台でした。今の3分の1以下だったんです。人口は、長期的なトレンドとして、いずれにせよ右肩下がりになると考えられます。しかし我々日本人が社会の在り方を考える時に、それにふさわしいプログラムを持ってない。
右肩上がりがベースラインだという発想で、さっき言った願望投影ではないけれど、人口は増えるはず、増やさねばいかんという気持ちが先に立って色々とお金を使っているのが現状ということです。
市町村合併も、農村部の人口が減ってくるから合併しようという話でしたが、国全体が増える見込みはないので、都市と農村で限られた人口を、どう配分するかという問題になっている。今のような首都圏集中状態では、小さな自治体では、基本的な行政サービスが成り立たなくなるところも出てきています。これは、お金がないというのがまず先ですが。

東京に集まる「独身の女性」

若い人が地方に移住したら、出生率も多少は上がっていくのですか。

森田:それはそういう……願望はあるでしょうね(笑)。例えば、2014年の1人の女性が生涯に産む子供の平均数を表す合計特殊出生率(TFR)ですが、東京は1.15で非常に低い。一方で沖縄は1975年以来全国1位でずっと高い(1.86)し、ほかの地方にも宮崎県、島根県など高いところはある。
しかしそもそも、東京は結婚をしていない人が多い。その点を調整して分析してみると、実態は東京も地方もそれほど変わらないのです。
もっと言いますと、独身の女性がたくさん東京に集まってきているのでしょう。それならば、東京の環境を改善して、東京に集まってきた若い女性が東京で子供を産むようにした方が、子供の数は全体として増えるのかもしれません。しかしそうすると、今度は地方が大変になってしまいますね。
東京都の場合、1950年代から1960年ぐらいまでは一斉に人が流入したんですけれど、それ以後1990年代の半ばまでは転出者の方が多いのです。ただ、生まれてくる子供が多かったからほぼプラスマイナスがフラットでした。
その後また入ってくる人の方が多くなって、人口が増えていますけれど、これも間もなくピークになって下がります。東京から出ていく場合は、どこへ出ていったのか?

東京の郊外でしょうか。

森田:そうです。ここは人口がもう増えっ放しだったのです。ということは、東京に入りきれなくなって郊外へ移って来た「団塊の世代」の人たちが、これから高齢化してくるのです。
高齢化「率」でいうと実感がわかないのですが、「数」でいうと東京、神奈川、千葉、埼玉の首都圏だけでも全部足し合わせるとすごい人数になる。その事態をどうしますかという話です。
東京都はお金があるから、伊豆方面などの入所者が減ってきた施設に行ってもらう、あるいは自分たちで施設を建てたり、地元の施設を援助したり買い取ったりする形で場所を確保できるのかもしれませんが、首都圏全体で必要な施設やサービスを確保するのは難しい。
そこでもう1つの発想は、米国発のCCRC(Continuing Care Retirement Community)というコミュニティです。CCRCは現在、石川県金沢市、栃木県那須塩原市などに既にあります。
高齢者の人たちが地方に住んで、そこでコミュニティを作る試みです。寝たきりになって施設に行くのではなく、50代の後半~60代ぐらいの早めにリタイアした人たちが元気な時に移って、元気なうちに新しい生活を始める。病院などケア施設も整っているので、介護が必要になればそこで介護を受ける。
介護が必要になってから地方に行くのでは、「うば捨て山」になってしまう。そうではなく、介護が必要になる前に、余力がある人たちが移るのです。
米国の場合には地方で、経営が苦しくなった大学などとタイアップして、キャンパスの中に施設をつくると同時に大学の講義を聴けるようにしたり、介護のサービスを付けたりする場所もある。日本もそういう施設を増やしましょうという話が進められています。

元気なうちの地方移住は、職業探しがネック

ということは、早めに、40代~50代でそうしたコミュニティへの移住というのが本当はベストですか。

森田:それも1つの選択肢です。ただし生活をどうするか。CCRCは、生活費のある部分は年金が手当てできる前提で、今までの蓄えと、地方のささやかな収入源があればほどほどの生活ができるという設定です。
しかし40代では年金はもらえませんので、移住先でしっかりとした稼げる仕事がないと当然ながら成り立ちません。

う~ん、これからも社会保障を支え続ける現役世代にはあまり救いがありませんね…。

森田:高齢社会の最大の要因は、医療の進歩によって、高齢で病気になっても長生きできるようになったことです。ただし完全には治らない。治すのではなく、病気をコントロールしていく。

医療費、介護費、年金が連動して増幅
ということはずっと医療費が掛かり続けるわけです。心身に支障が出てきたら介護が必要になりますし、生存中は年金を受け取ることができる。これらが高齢化によって連動して増加することが社会保障の負担増として、近年、問題にされているのです。
不必要な延命治療の是非や健康寿命を延ばそうという考え方なども、そうしたところから出てきている議論だと思いますが、最善の医療技術を尽くせば死なないのなら、その限りで長生きをすべきだというのが、これまでのわが国の考え方です。

では、どうすればよいのでしょう。

森田:とても難しい問題ですが、現在の年金や医療制度は非常に複雑な仕組みです。私は、この制度を改革して、できるだけムダを減らし効率化する。その努力にまず取り組むべきだと思います。
それとともに、人生とはどういうものか、とくにその終末の在り方について、近年の医療技術の急速な進歩なども踏まえたうえで、国民全体で深く議論し、価値観、考え方自体を見直す必要があるのではないでしょうか。
さらに、それでも発生する大きな負担について、その担い方も変えるべきと思っています。今は、若い世代の人たちの肩に、巨額の負担を負わせているのですから。

30年後に生まれる子供たちにツケ

実際、金融資産を最も保有しているのは高齢世代で、巨額の預貯金を残したまま亡くなるケースも多いと聞きます。

森田:中には、生命保険も掛けていたのを忘れたような人がそのまま亡くなっていくわけです。一方でそういう人たちの社会保障を、若い世代に負担させている。
既に18歳以上の人たちは選挙権がありますが、今は0歳どころか、まだ生まれていないマイナス20歳、マイナス30歳の人にまでつけを回している。これはいつまで持つんですか、という話になってくる。
そういう文脈で言えば、高齢者福祉に関してはもう、できる限り世代内での再配分で解決すべきでしょう。若い人には、可能な限り借金を回さない。そういう仕組みでいかないと、持続可能にならない。
例えば、東京・港区あたりに200坪ぐらいの土地を持っていて、ほかに収入のない一人暮らしの高齢者の人が年金をもらっているとする。年金で収入が月数万円だったら、これは低所得者層に位置付けられるわけですが、こういう低所得者層ならば不動産を売りなさいという仕組みにするとか。
普通の人が貧しくなったら、不動産を売ることを考えるでしょう。売ったらいっぺんにリッチになりますが、逆にそうしない限りはずっと、いろいろな負担が軽くなってしまう。

マイナンバーの活用が解決策の1つ

そもそも資産状況を把握できていないからそういうことが起こっているのですね。

森田:そういうことです。マイナンバーが導入されたとしても、収入、フローの把握はできますけれど、資産を捕捉しようと思ったら、民間の金融機関、銀行の口座に番号を入れて、名寄せをして、きちっと資産を掌握しなければいけません。
格差を研究しているフランス人経済学者のトマ・ピケティではありませんが、日本では高齢の「持てる者」に資産課税をすることも考えなければならないかもしれません。
課税の原則からは資産課税はあまりよくないと、昔の経済学は教えていたようです。しかし、現状では負担できる人に負担してもらうことを考えるべきでしょう。

すると、資産課税などを通じて同世代内で再配分という結論が、一番理にかなっていると森田さんはお考えなんですね。

森田:そうです。世代内再配分が必要なのであって、世代間の再配分をこれ以上増やすのはやめようということです。そうでないと、若い人がかわいそうどころか、もう社会が持続できなくなるでしょうから。
そう遠からずこの世からいなくなってしまう人はいいのかもしれませんけれど、まだこれから先30年、40年、この日本で生き社会を支えなければならない人は本当に大変です。30年後、40年後にそれがさらに悲惨なことになりかねない。

そうなる前に、まずはマイナンバーをきちんと導入すべきと。

森田:マイナンバーを導入しても、すぐに問題が解決するわけではありません。しかし、水面下の見えない部分をしっかり可視化して、客観的に把握することが大事です。それができて初めて、公正で効率的でしかも透明度の高い社会保障が可能になると思います。

【日経ビジネス】
by kura0412 | 2015-09-14 17:48 | 医療政策全般 | Comments(0)