コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言
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ミラーを片手に歯科医師の本音
回想

本紙閉刊に伴いこのコラムも今回で最後となります。平成10年9月から19年間、筆が進まない時もありましたが、締め切りを遅らせることもなく、また大きなトラブルもなく終えることにある意味安堵しております。ただその中で一度だけで校正まで終えながら書き直したことがありました。それはあの「日歯連事件」と称された事件が勃発した時でした。
あの時は一人の開業医でしかない私が、社会事件になるほどの大事件に対して実名で書くことに躊躇しましたが、事件に対していろいろな観点から憤りを感じ、もし問題となれば歯科医師を辞める覚悟をもって書きました。この事件によって日本の歯科界に大きな変化があったことは多くの先生方が感じられたことです。今思えばその内容は別として、あの時書き綴っておいたことが、その後連載を続けられた源になっていたかもしれません。
然るに風化しつつあるあの事件の本質は何だったのか。その手法に対しては司法判断が下った結果が示されていますが、事件の根本には、現在も続く歯科医療に対する公的評価の低さを何とか打開しようと考え方がありました。この点を誰もが分かっているのに言葉に出ていません。但し結果的には中医協委員が1名減員、事件後の懲罰的な18年度改定となり、歯科界の思いとは反対の流れを作ってしまいました。特に改定では、それまでの改定時で、技術料を引き下げながら作った僅かな財源を「かかりつけ歯科医」初再診料に振り分けながらも、「かかりつけ歯科医」を一気に消し去られたことによって、保険点数全体が縮小したと共に、時代の流れである「かかりつけ歯科医」という名称、概念をも否定されることになってしまいました。そして事件によって植え付けられた歯科界の負のイメージは現在も引きずっています。
日本の歯科界は今、大きな分岐点に差し掛かかり、新しい息吹が入る機運も高まっています。但し、この負のイメージを引きずったままでは大きな壁が存在します。あの事件は終わったのでなく、まだ背負っており、それを回顧することで歯科界の課題を改めて見出すことが必要です。
残念ながら現在、日歯、日歯連盟共に入会者、特に若い先生の入会が減少しています。事件の影響、また、入会することへの利点を見出せず、医療環境向上寄与への期待が薄らいでいるからです。個人で個々の臨床現場での対応出来ても、政策を変えるには一つの塊にでなければパワーが発揮できないだけに、この問題は歯科界発展の最大の課題です。その為には、過去の問題となった出来事を背景も含めて改めて見直し、そして新しい目標を示す。それも抽象的でなく、具体的な分かりやすい政策を提示することで歯科界の展望が分かることで推進力の働きとなります。
最後に、本コラムを続けなければ会うことの出来なかった全国の先生方と交流できたことは、私の歯科医師人生としての財産となりました。そして、好き気ままに綴ることを甘受して頂き、連載を許して頂いた歯科時報新社・吉田泰行社長に感謝を述べ終わります。ありがとうございました。
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本当に医療は岩盤の象徴なのか

ついに40兆円突破、医療費の膨張止まらず
最大の「岩盤」打破に安倍首相の覚悟が問われる

ついに年間の医療費の総額が40兆円を突破した。厚生労働省が9月3日に発表した2014年度の概算医療費は、前の年度に比べて1.8%増加、40.0兆円に達し、過去最高額となった。最高額の更新は12年連続。概算額は正確には39兆9556億円だが、これには労災や自由診療などの医療費は含まれていないため、確定値では年間の医療費が初めて40兆円を突破するのが確実になった。

相変わらず目立つのが高齢者の医療費増加。医療費全体の36%を占める75歳以上の医療費は2.3%増えた。前の年度の3.7%増に比べると伸び率は鈍化しているが、75歳未満の伸び率(1.5%増)と比べると依然として高い伸びが続いている。
人口の高齢化に伴って高齢者の医療費が増えるのは仕方ない面もあるが、その金額を知ると驚く。75歳以上の人が前年度に使った医療費は1人当たり平均で93万1000円に達するのだ。75歳未満は21万1000円だから何と4倍以上である。65歳以下の現役世代はさらに少ない医療費しか使っていない。終末医療を含め、高齢者への医療のあり方が問われて久しいが、ひとり当たりで見ても増加が止まらないのだ。
すでに36%と医療費全体の3分の1以上を占めるようになった75歳以上の医療費がこのまま増え続ければ、健康保険や国の財政を大きく揺るがす。高齢者の医療費は自己負担率が低く、もろに保険収支を直撃するからだ。
なぜ、医療費の伸びを止めることができないのか。

調剤医療費の伸びが異常に高騰
「調剤医療費の伸びが異常に高い」--。9月9日に開かれた中央社会保険医療協議会の総会ではそんな声が挙がったという。確かに調剤費の伸びは2.3%増と、診療費の1.6%増を上回っている。
実は、医師会からも調剤費を「問題視」する声が強まっている。
遂に医師の間からも高齢者への無駄な投薬を反省する声が出始めたのかと思ったら、どうも話が違う。医師会が問題にしているのは院外薬局の調剤技術料が増加している点なのだ。院内で処方する方が技術料を節約できるという主張なのだ。
周知の通り、かつて薬は院内の薬局で処方されるのが普通だったが、病院がそれを収益源とすることで、医師が患者を薬漬けにしてしまうという批判が高まり、「医薬分業」の徹底が図られた。患者が処方箋を持って病院から独立した院外の薬局に行って薬をもらうようになったのである。
もちろん、病院前に関係の深い「門前薬局」を置いて形だけ分業にしているところも少なくないという批判もあるが、一方で大手の調剤薬局チェーンなどが勢力を拡大したのも事実。医師会の主張はこうした調剤薬局が儲けすぎているというものなのだ。
調剤薬局チェーンの杜撰な投薬管理などが表面化するなど、こうした主張にも一理あるとの声がある。一方で、「院内処方に戻して、利権を再び手にしたいだけ」という見方もある。
医療費全体の18%を占める調剤費の伸びを抑えることは重要だ。
薬剤師会などは、調剤費が増えているのは処方箋の枚数が伸びているうえ、処方箋1枚当たりの医療費が増えていることが原因と分析している。つまり、そもそも医師側が出す処方に問題があるとしているわけだ。薬剤師会は後発医薬品(ジェネリック)へのシフトを進めることで調剤費の削減に努力しているというスタンスだ。
つまり、医師も薬剤師も、相手に問題があると責任をなすりつけるだけで、医療費を本気で削減しようという姿勢は見られない。このままでは医療費削減は掛け声だけで実現しないのは明らかだ。結局、当事者任せでは医療費は減らないのだ。
医療費削減は安倍晋三首相にとっても大きなテーマだ。
安倍首相自身、厚生労働族に属し、医療問題に詳しい。だからと言って医師会などの利権を守るわけではなく、むしろ斬り込もうとしている。「医療」を、「労働」「農業」と並ぶ「岩盤規制」と位置付けているのがそれを象徴している。
懸案だった労働者派遣法改正案が9月9日の参議院本会議で修正のうえ可決された。11日にも衆議院で再可決されて成立する。8月28日には全国農業協同組合中央会(JA全中)が全国各地の農協に対して持っていた指導権限を縮小する改正農業協同組合法が成立している。岩盤規制のうち、「労働」「農業」の2つについては、まがりなりにも改革の手を打ったことになる。残るはいよいよ医療だ。

安倍政権の次の課題は医療
集団的自衛権を容認する安全保障関連法案も9月中旬には参議院で採決され、成立する見込みで、再び経済最優先に舵を戻すことになる。これまで安倍首相が繰り返し語ってきた「岩盤に穴を空ける」ことを実現し、アベノミクスが順調に進展していることを世の中に示すには、「医療が次の課題」(首相側近)であることは間違いない。
では、どうやって医療分野に斬り込むのか。
実は今年6月、「保健医療2035」というビジョンがまとまっている。厚生労働相の私的な懇談会という位置づけで年初に設置された「保健医療2035策定懇談会」が公表したもので、2035年のあるべき日本の医療の姿を示すことが目的とされた。
懇談会のメンバーには2035年に現役でいる若手世代が集められた。座長は渋谷健司・東京大学大学院教授が務めた。ただし、アドバイザーとして横倉義武・日本医師会会長も入っている。
当初は、あくまで2035年の話と思われていたが、塩崎恭久厚労相が驚くべき指示を出す。省内に組織を作りレポートが求めた2035年の姿を実現するための2035年までの工程表を作れ、というものだった。8月末に東京大学で開いたシンポジウムでも塩崎厚労相は「何が何でも実現する」と意気込みを語ったという。
関係者の間では塩崎厚労相の独断専行と見る向きが多かった。だが、実体はそうではなさそうだ。というのも、安保関連法案のヤマ場にもかかわらず、安倍首相自身が渋谷座長や塩崎厚労相からレポートの改革案の報告を30分も時間を割いて聞いているのだ。
「2035」に沿った改革案が、今後、アベノミクスの「弾」として打ち出されて来る可能性が高いのだ。
ではどんな改革案があるのか。
例えば、レポートにはこんな一文がある。
「先進的又は高額な医療が良い、あるいは検査や薬剤処方も量を投入すればするほど良いとするのではなく、国民の保険料や税金一円あたりの効果・価値を高め、2035 年までに、『より良い医療をより安く』という価値観へ転換する」。そのうえで、「医療提供者の技術、医療用品の効能などの医療技術評価を導入し、診療報酬点数に反映する」としている。
つまり、おカネをどんどん使う医療から、「費用対効果」を考える医療への転換を打ち出しているのである。根底に増え続ける医療費を圧縮させるという狙いがあることは言うまでもない。
データによって過少あるいは過剰な医療サービスを見極めたうえで、改善できた領域にはインセンティブを設定するとも書かれている。
実は、使われている医療費は地域によってばらつきがある。そこにメスを入れることから医療費の削減に結び付ける、そんな動きが一気に強まりそうだ。

医師会に負い目?
昨年度の概算医療費のデータでも、都道府県別医療費の増減に大きなばらつきがある。全国では1.8%の増加だが、千葉は3.1%増で、埼玉、滋賀、兵庫は2.5%以上増えている。調剤だけをみると、福井が8.1%増、富山が6.0%増と突出している。
もちろん、人口の増減や高齢化の進展度合いなど地域差は大きいが、それぞれの地域ごとに医療費抑制に取り組んだ場合にインセンティブを与えることで、全体の医療費を圧縮することが可能になると見ているのだ。
いくら安倍首相が、医療への斬り込みに意欲を示しても、来年7月の参議院議員選挙を控えて、医師会を敵に回すことは難しいのではないか、という見方もある。だが、安倍首相に近い議員によると、それは逆だという。
医師会に厳しい注文を付ければ、少しでも改革を緩めて欲しい医師会はむしろ選挙に協力的になるというのである。「そもそも一度、民主党に寝返った医師会には負い目があって本気で安倍政権に盾を突くことはできない」という見方も霞が関にはある。
安倍首相は「医療」という最強の岩盤に穴を空けることができるのかどうか。今後の医療費の増減にも直結するだけに目が離せない。

【日経ビジネス・磯山友幸の政策ウラ読み】




果たして医療が本当に岩盤規制の象徴なのでしょうか。
by kura0412 | 2015-09-11 08:35 | 政治 | Comments(0)