学者の卓上論理の感じがします

少子高齢化社会でも日本の医療費は見直せる
地方の医療を救う「病院再編」とは?

2025年の地域医療を巡っての議論が佳境を迎えている。少子高齢化がさらに進む2025年を見据えて、各地域で医療提供体制をどう整えて行くかが問われている。実は、どのような医療のニーズがあるかは、各地域の人口構成によって異なり、今後の人口動態によっても構え方が変わってくる。

「病院完結型」から「地域完結型」へ変われるか
若年者が多い地域では、病気を発症して、時として生命の危険にさらされる急性期の患者が多いが、高齢者が多い地域では、生命の危険は少ないが、不健康の状態が安定的に持続する慢性期の患者が多い。しかも、人口が減ればそれだけ患者数も減る。
患者数が減ることがわかっているのに、どしどし病院を新増設してしまっては、病院経営も成り立たないうえに、医師や看護師など貴重な人材を過剰に留め置いてしまうことになる。他方、患者数が増えることがわかっているなら、長い目で見て計画的にそれに備えれば、患者にも医療機関にとっても望ましい。
他方、わが国の医療は、欧米諸国と比べて入院偏重で、その分、国民の社会保障負担を重くしているとの問題点が指摘されてきた。これを改めるべく、「病院完結型」から「地域完結型」へと医療提供体制を転換させていく方向性が示されている。これは、消費税増税を含む社会保障・税一体改革を企画する過程で積み上げられてきた議論から提起された。
今、医療提供体制は、団塊世代が75歳以上となる2025年を見据えて、衣替えする時期を迎えている。入院偏重の医療を改め、地域ごとに人口動態に合わせた医療提供体制の再編が求められている。特に、各地域で差異が大きい入院医療費をどう適正化するかが問われている。

こうした衣替えを主導するのが、「地域医療構想」である。
地域医療構想は、2014年に成立した医療介護総合確保推進法に基づき、2015年度以降に各都道府県で策定することとなっている。地域医療構想には、各都道府県下の二次医療圏などの地域ごとに、2025年の医療需要(入院・外来別の患者数等)、2025年に目指すべき医療提供体制(医療機能別の必要量)、目指すべき医療提供体制を実現するための施策(病床、つまりベッドの配置の再編、在宅医療の充実など)が盛り込まれる。
地域医療構想を策定する際に、まず肝となるのが、2025年の医療需要を二次医療圏ごとに推計することである。今般の策定では、各患者の診療ごとのレセプト(診療報酬明細書)というビッグデータを活用し、医療の実態に即して推計する。そこから、医療機能別の病床(ベッド)の必要量を見極める。ここでいう医療機能とは、若年者に多い急性期患者や、高齢者に多い慢性期患者といった、病状に応じて分類したものである。

「4分類」で患者数を推計する「地域医療構想」
この分類を概説すれば、高度な手術が必要な状態である高度急性期、病状の早期安定化に向けて医療を提供する急性期、リハビリや退院準備を進める回復期と、慢性期の4つの機能である。同じ患者が同じ病院に入院するにしても、入院初日が高度急性期、2~4日目が急性期、5~7日目が回復期、そして8日目に退院、などと病状によって変わりうる形で推計する。地域医療構想では、この機能ごとに患者数を推計することとなっている。
この推計方法については、昨年から専門的な検討と議論が積み重ねられてきた。その検討と議論の舞台となったのは、内閣官房・社会保障制度改革推進本部の医療・介護情報の活用による改革の推進に関する専門調査会と、厚生労働省医政局の地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会だった。筆者は、この両会議の委員を仰せつかり、検討と議論を重ねてきた。
3月17日に、内閣官房の医療・介護情報の活用による改革の推進に関する専門調査会が開催され、前述した医療需要の推計方法について了承し、翌18日に開催された厚生労働省医政局の地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会で、地域医療構想を各都道府県で策定できるように定めるガイドラインを了承した。こうして、2015年度以降に各都道府県が、二次医療圏ごとに2025年の医療需要を推計し、病床再編を進めることになる。

わが国の病床再編で問われるのは、医療機能ごとの医療需要(患者数)に応じた病床が、ほぼ過不足ないように調整できるか、という点である。図に示されているように、わが国の病床は、概していえば、高度急性期患者に対応する病床が過剰なのに対して、回復期患者に対応する病床が相対的に少ない、と言える。
高度急性期、急性期、回復期、慢性期という4機能は、今般の地域医療構想を想定して設けられた分類で、これまでにはそうした分類ではなく、入院患者1人に対する看護師の人数で表される「7対1」病床(高度急性期などを想起)、「15対1」病床(慢性期を想起)という形で表されてきた。入院患者に対してより多く看護師がつくということは、それだけ病状が悪く医療や看護が必要な患者ということで、当然ながらそれだけ医療資源が投じられているから単価が高い病床を意味する。
ただ、前にも述べたように、急性期患者は若年者に多く、高齢者は多くが慢性期患者である。すると少子化がさらに進めば、急性期患者は相対的に減り、慢性期患者が増える。さらには、65歳以上人口が今後減る地域では、慢性期患者さえ減る可能性がある。さらに付け加えれば、入院偏重を改めて「病院完結型」から「地域完結型」へと転換すれば、入院患者自体が減ることも見込まれる。
となると、図にも示されているように、今後、急性期の病床は相対的に過剰になるから、その病床を回復期など別の機能に転換してもらった方が、患者のニーズにもマッチするし、病院経営にとっても固定費用を節約できたりする点で望ましい。

望ましい「病床再編」とは
では、各二次医療圏で、どのような病床再編が必要か。あいにく、前掲の内閣官房と厚生労働省医政局では、具体的な数値について目下精査中である。
そんな中、地域医療構想とは直接的には関係ないのだが、3月18日(図らずも前掲の厚生労働省医政局の検討会と同日)に、筆者が座長を仰せつかった経済産業省の将来の地域医療における保険者と企業のあり方に関する研究会で、2040年までの全二次医療圏の医療需要を推計した報告書を公表した。
この報告書は、保険者と企業の立場で医療需要を把握する必要性から、「患者調査」など公表データに基づき将来の医療需要を推計したものである。そこでは、地域によって様相がかなり異なることとともに、入院患者数が大きく減少する地域では病床削減を進める必要性が示されている。
ここで注意したいのは、入院が必要な患者を追い出そうとしているわけでは決してないということである。あくまでも、入院するより自宅で療養した方がQOL(生活の質)が高まる患者には、自宅で療養できるように地域ぐるみで取り組むということである。
こうした取り組みを、二次医療圏ごとに、将来の医療需要をにらみながら改めて行き、よりよい地域医療を目指そうとしているのである。地域医療構想は、レセプトデータという科学的根拠に基づき、診療報酬改定という価格調整だけでなく病床再編という実効性ある数量調整も加えて、よりよい地域医療を目指そうとするところに1つの意義がある。
地域医療構想は、政府が頭ごなしに決めるものではない。各地域で住民、医療従事者、行政機関などが虚心坦懐に話し合い、目指すべき医療提供体制を構築して行くものである。地域医療構想の策定を活かして、よりよい地域医療が実現することを願う。

【土居史朗・東洋経済ONLINE】



この内容は学者の卓上理論のような印象をもっています。
現在の臨床現場はカツカツでやっています。それを越すような動きを制度上で行えば今度はどうなるか。
マァ、歯科の方は既にそんな状況ですが。
by kura0412 | 2015-03-23 15:14 | 医療政策全般 | Comments(0)

コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言
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