『国民皆保険がある国に生きる幸せ』

出産2泊3日で120万円!?「無保険社会」の恐怖
アメリカでは、救急車を呼ぶかどうか確認

アベノミクスでも注目を浴びる、「女性の活用」。一見、聞こえのいいこの言葉、実は大きな問題をはらんでいるという。本連載では、そんな「男と女」にかかわるさまざまな問題を、異色の男性ジェンダー論研究者が鋭く斬る。
みなさんの中で、外国で病院に入院したり、救急車に乗ったりした経験のある方はどれくらいいらっしゃるでしょう? そもそも日本でも、あまり経験しませんよね。
私はそのどちらも米国で経験したのですが、その後、送られてきた請求書を見てビックリしました。今回は、オバマの医療保険改革(オバマケア)の必要性を身をもって実感した体験をご紹介しましょう。

妊娠34週の妊婦が突然入れる医療保険の不思議
まず出産のほうから。2000年の秋、ボストンにある、かの小保方さんが研究をしていたハーバード大学系列の病院で、娘が生まれました。そのとき、私は東大から研究休暇をもらい、ハーバード大学の研究所で客員研究員をしていました。
などと書くと偉そうですが、理系と異なり、文系の客員研究員というのは通常、仕事は自分で決めてやればよいので、日本で働いているときより、比較的時間が自由になりました。そのため、初めての赤ん坊との時間を、少しゆっくりとることができました。
その客員研究員のポストは、論文などの審査があって、家賃程度のおカネが毎月ハーバード大学から支給されるとともに、家族を含めて、ハーバード大学の医療保険に加入させてもらえる仕組みになっていました。
米国では、勤務先ごとにさまざまな医療保険があり、医療保険を持たない会社もたくさんあります。私たちの場合は、ハーバード大学の医療保険が出産をカバーするものだったため、系列の病院で生まれた娘の出産費用は、自己負担ゼロだったのです。
しかし不思議に思ったのは、どうして妊娠34週の妊婦が突然よそから来て、出産費をカバーする医療保険に入れるのか、という点です。出産は病気ではありませんが、1カ月後に莫大な医療費がかかることがわかっている人が医療保険に入るなどということが起きると、普通は医療保険が破綻するはずです。おそらく、医療保険のシステム自体がハーバード大学の中に限定されているために、そういう事態はあまり起きず、したがって対応可能なのでしょうね。

医療保険がなければ、出産費用120万円!
自己負担はゼロでしたが、実は向こうの事務手続きのミスで、請求書が送られてきたため、費用は見ました。なんと、1万ドルを超えていました。約120万円(2015年1月時点のレートで計算。以下同)ですか。もちろんこの病院は特別に費用の高いところなのでしょうが、それにしても、日本では通常1週間程度なのに、入院期間はわずか2泊3日です。
おまけに、「もっと早く退院してもかまいません」とまで言われました。実際、費用がかさむので、1泊2日で退院する人も多いと聞きます。100万円単位のおカネを自己負担するとなると、1泊にする人もいるでしょう。退院の際の注意事項には、「長距離の運転はなるべく避けること」。退院した女性が、自ら運転して自宅に戻ることまで想定されているのです。
その後の米国の育児環境は、これまた驚きの連続でした。少しは赤ん坊を預ける時間を作れないかと保育所を探すのですが、ほとんどありません。ハーバード大学の学内に保育所があったので問い合わせたところ、0歳児の保育料はなんと月に1600ドル(約19万円!)。そんなおカネを払って子どもを預ける親がどこにいるのだろうと思ったのですが、そこすら定員がいっぱいで入れませんでした。
米国では、保育所のような公的な育児サービスが、日本に比べるとはるかに貧弱です。公費を投じて保育所を作るという発想がなく、さらに保育所に対して補助金も出しません。
以前の連載(「保育所は、なぜ需要があるのに増えないのか?」)でも書きましたが、私は東大の中の保育所の運営にかかわっています。ですので、0歳児の保育料と(都と区からの)補助金を足し合わせて計算してみたのですが、やはり十数万円になり、ハーバード大学の保育所は「市場価格」であることがわかりました。つまり0歳児を預かるのにはそれなりのおカネがかかり、日本はそのかなりの部分を税金で補助しているのです。
保育料が高い米国では、貧しい人は家族でやり繰りをし、中産層以上だとベビーシッターを雇うことが多くなります。ベビーシッターの時給の相場は8ドル。学生さんのアルバイトの定番です。私も、日本から来た女子学生にちょくちょくお世話になりました。

救急車に10分乗って14万円!
お次は救急車です。これは2012年のお正月、ボストンで生まれた娘は11歳。彼女と2人で、米国で父子家庭をしているときでした。
カリフォルニア大学バークレー校で客員研究員をさせてもらっていたのですが、同じく有名な大学とはいえ、金満のハーバード大学と違い、おカネのない州立大学です。給付どころか、客員研究員になるために私がおカネを払い、さらに医療保険は、15万ドル(約1800万円)以上の支払いが可能なものに自分で入ることが義務づけられていました。私は、日本の海外旅行保険に入って渡米しました。
ケガをしたのはスキー場です。脳振とうを起こし、気を失って倒れているところをレスキューに起こされました。大したことはないと思ったので、「もういいよ、サンキュー」と滑ろうかと思ったら、「その出血だと病院だ」と言われてしまい、少しビックリ。先に下りていた娘を呼んでもらい、私はあの担架のようなソリに横たわり、娘の同乗するスノーモービルに引っ張られてゲレンデを下りました。
そこから、なんと救急車(サイレンは鳴らさず)に乗せられて、10分ほどで病院に着きました。脳のCTスキャンのようなことをやり、あとは額を4針縫っただけですみました。確かに血だらけで、ボクシングで負けた選手みたいな顔でしたが、病院にいたのは実質3時間くらいでしょう。娘は「いろんな珍しい乗り物に乗れて楽しかった」と言っていました。
海外旅行保険に入っていたので、原則、医療費は全額保険から払われるはずなのですが、救急車代の請求書が間違って家に届きました。10分ほど乗っただけなのに、基本料金975ドルに距離料金235ドルで、計1205ドル(約14万円)。ケタがひとつ間違っているのではないかと見直したほどです。
米国では交通事故でケガをした人に「救急車は呼ぶか?」と確認します。払えない人が多いからと聞いてはいたのですが、その事情がよくわかりました。
参考までにと、保険会社にそれ以外の費用も尋ねたのですが、病院利用費4427ドル、救急医師代1118ドル、抜糸329ドル。救急車と合わせると総額なんと7079ドル(約83万円)! たかだか脳振とうと、4針縫っただけで、こんな額を請求されるのです。

国民皆保険がある国に生きる幸せ
米国の保守派は、医療保険というのは国民にあまねく施すものではなく、努力して勝ち取るものだと考えます。7000ドルの請求が来てもちゃんと払えるような医療保険に自分で入るか、そんな医療保険を持つ会社に勤められるよう努力する。入れないような怠け者のために自分たちの税金を使ってほしくない。なので、国民みんなが入れるようにするオバマケアを、「税金の無駄遣い」と厳しく批判するのです。
一方で医療保険というのは、若い健康な人がおカネを払うからこそ、お年寄りなど高額の医療費を必要とする人たちに安価な医療サービスを提供できるわけで、国民皆保険制度は先進社会では不可欠なはずです。
医療も子育てもすべて自己責任で、政府に頼ろうとしない米国。医療も子育てもすべて無料で、消費税が25%前後の北欧。私たちの将来の途が、この両極の間のどこかにあることは間違いないでしょう。
私は、公的保育にもっと税金を使うべきだという立場を取ります。したがって当然ですが、消費税は最低でも15%程度まで上げざるをえないと考えています。
超高齢社会では、所得税を払う働く人の比率がどんどん低くなるので、大型の間接税は不可欠です。今のままでは、私たちの子どもや孫に、借金を押し付けているだけではないでしょうか? それとも、出産に120万円払う社会のほうがいいですか?

【東洋経済ONLINE・瀬地山 角】




こんな感想を日本人がもっていてもオバマケアはとん挫しそうな雰囲気です。
by kura0412 | 2015-01-29 09:00 | 医療政策全般 | Comments(0)


コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言


by kura0412

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ミラー片手に歯科医師の本音

『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




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