歯科界では議論がないまま「患者申出療養」大枠決まる

中央社会保険医療協議会
患者申出療養、「先進医療普及の契機」と保険局長
枠組みを了承、議論は医療保険部会へ

中央社会保険医療協議会総会(会長:森田朗・国立社会保障・人口問題研究所所長)は11月5日の会議で、患者申出療養(仮称)の枠組みを了承した(資料は、厚生労働省のホームページに掲載)。厚労省は、11月7日の社会保障審議会医療保険部会で議論後、同制度の創設に向け、次期通常国会に関連法案を提出する方針。制度の具体的な運用方法は、法案成立後、再び中医協で議論する。

患者申出療養(仮称)は、現在の保険外併用療養の評価療養で実施されている「先進医療」を拡充するイメージ(『「患者申出療養」、臨床研究中核と大学本院が主』を参照)。患者申出療養(仮称)で可能になる医療として、厚労省は、
(1)病期が進んだり、合併症があるなど、先進医療の実施計画の対象外となる患者への療養、
(2)治験の対象外となる患者への治験薬の使用、
(3)国内未承認・海外承認薬の使用――などと例示した。
患者申出療養(仮称)は、将来的には、保険適用を目指していることから、「疾病または負傷の治療と言えないものを除く」とされており、美容などは対象外。

これに対し、日本医師会副会長の中川俊男氏は、「患者申出療養(仮称)で一番多いのは、先進医療の実施医療機関が近くにない患者に対し、先進医療で実施されている療養を行う場合」と指摘、この点を明示するよう求めた。「先進医療の多くは1ケタの数の施設しか実施していない。患者申出療養(仮称)で実施されるようになれば、対象患者が広がり、先進医療の症例が積み重なり、保険適用が早まるのではないか。これは患者にとって朗報になる」(中川氏)。
この指摘を受け、厚労省保険局長の唐澤剛氏も、中川氏の主張を支持、「患者申出療養(仮称)が先進医療の普及の契機になる」とコメントし、前述の(1)とは別建てで明記するよう指示した。

患者申出療養(仮称)を実施するまでの流れは、「患者申出療養(仮称)として前例がない場合」と「患者申出療養(仮称)としては前例がある場合」の2通りを想定しており、申請までの流れ、審査の仕方などが異なる。既に、先進医療として実施している治療法でも、患者申出療養(仮称)で初めて実施する場合には、「前例がない場合」に該当する。いずれも、臨床研究中核病院または特定機能病院で実施。ただし、臨床研究中核病院が承認すれば、患者に身近な医療機関でも、「協力医療機関」として実施が可能だ。前例がない場合には、国が実施の可否を申請から原則6週間で審査。一方、前例がある場合には、臨床研究中核病院が申請から原則2週間で審査する。

臨床研究中核病院は、現在予算事業でやっている制度ではなく、2015年4月から医療法上で位置づけられるものを指す。厚労省はその要件について別途検討中。患者申出療養(仮称)への対応も役割になることから、厚労省医政局研究開発振興課長の神ノ田昌博氏は、「患者への相談体制をいかに整備するか」が重要であるとし、患者申出療養(仮称)が円滑に進むように要件を整備する方針を示した。

先進医療と患者申出療養(仮称)の相違は、前者は医療機関側が仮説を立て、臨床研究等をデザインして実施するのに対し、後者は「患者の申出」が起点になる点だ。患者は、かかりつけ医等の協力を得ながら、臨床研究中核病院(予算事業では15法人、計16病院)、または特定機能病院(86施設)の中で患者申出療養(仮称)についての窓口機能を設ける病院に対し、申請する。患者申出療養(仮称)は、先進的な医療を実施する臨床研究中核病院等だけでなく、かかりつけ医等も重要な役割を果たすことになる。
今後、制度の具体的な運用方法として、
(1)インフォームド・コンセントの内容、手続き、
(2)臨床研究中核病院等における、申出や相談の応需体制、
(3)協力医療機関の考え方、
(4)国における患者申出療養(仮称)の審査体制、
(5)有害事象、副作用等発生時の対処方法――などについて、検討する。

安全性のレベルは3段階
患者申出療養(仮称)の枠組みについては、おおむね厚労省の原案通り了承されたが、5日の中医協総会では、幾つか質問や懸念が呈せられた。
日本医師会常任理事の鈴木邦彦氏は、患者申出療養(仮称)の実施までの流れについて、「何度か有効性、安全性という言葉が出てくるが、全て同じレベルなのか」と質問。
 厚労省保険局医療課企画官の佐々木健氏は、
(1)かかりつけ医が患者と相談する場合、
(2)臨床研究中核病院が国に対して申請する場合、
(3)国が審査する場合――において、求められる有効性・安全性のレベルは異なると説明。
「患者は、患者申出療養(仮称)の申出を行う際、かかりつけ医等に相談する。かかりつけ医等に求められる有効性・安全性の説明は、可能な範囲で情報提供するという意味。ただし、治療の内容によっては、専門的な医療機関しか判断できない場合もあるので、その場合には臨床研究中核病院もしくは窓口機能を有する特定機能病院につなぐ。臨床研究中核病院が国に申請する場合には、文献などをベースにしっかり根拠を固める。さらに、最終的に国の審査では、専門家が資料等を基に判断する。その上での有効性・安全性になる」(佐々木氏)。

審査期間は、あくまで「原則」
患者申出療養(仮称)に関する懸念として挙がったのは、「前例がない」場合の国における審査、「前例がある」場合の臨床研究中核病院における審査、それぞれに要する期間だ。申請から、前者では原則6週間以内、後者では原則2週間以内に、それぞれ審査を行うことが求められている。

中川氏は、期間に捉われて判断を急ぐ懸念、あるいは審査に時間がかかり、その間に患者が死亡し、「審査が遅かった」と指摘される懸念があるとした。「有効性と安全性、患者の状態の見極めが何より重要。原則6週間以内などの期間を守らなかった場合でも、責められるべきではない。あくまで原則」と主張し、「ペナルティーを想定しているのか。それはあってはならない」と質した。佐々木企画官は、「当然、6週間(もしくは2週間)で判断できない場合もあり得る。ペナルティーは想定していない」と回答した。
連合「患者本位の医療を確立する連絡会」委員の花井十伍氏からは、先進的な医療を実施する場合、先進医療と患者申出療養(仮称)の二つの選択肢があることになり、後者の方が審査期間が短いことから、多くは、患者申出療養(仮称)になるとの予測も出た。この辺りは今後の具体的な運用方法の議論次第だが、花井氏は、患者が理性的な判断ができる体制作りを求めた。

「前例の有無」の定義、今後の検討課題
具体的な運用方法の議論に当たって、論点の一つが、「患者申出療養(仮称)の前例」の定義だ。慶應義塾大学総合政策学部教授の印南一路氏は、「前例がある、とは、国が承認したという理解でいいか。(患者申出療養を)実施していなくてもいいのではないか」と質した。
佐々木企画官は、印南氏の解釈を支持したものの、中川氏は、「実施した前例があると理解すべき」と反論。佐々木企画官は、「先進医療でも、実施医療機関を追加する仕組みがある。患者申出療養(仮称)でも、患者が少ないケースでは、実施されていない場合など、医療機関を追加することもあり得るのではないか」と述べつつ、具体的な運用方法の議論で取り上げるとした。
この点についても唐澤局長が発言し、「前例の有無は、臨床研究中核病院における審査の在り方や事務負担の問題とも関係してくるので、今後、具体的な運用方法の中で議論をする」と引き取った。

【m3.com】



歯科界では議論がないまま大枠は決まりそうです、無念。
by kura0412 | 2014-11-06 08:51 | 医療政策全般 | Comments(0)


コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言


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ミラー片手に歯科医師の本音

『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




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